LIFTING FORM

BAGIAN 1 Informasi Umum Lift Plan no : WAC E02-80-0001

1a Tanggal Pengangkatan: Lokasi Pengangkatan: BANGKO 21 P-06
1b Deskripsi Beban:
PIPE SPOOL 4'' FOCO TRUCK B
BAGIAN 2 Beban dan Perangkat Peralatan
2a Berat Beban: Hook Block + Aux
298.95 kg 90 kg N/A kg
2b Berat Lifting Accessories Total Berat Beban:
(seperti: sling, kabel, shackle, tagline, dll.): 434.37 kg
Wire Rope Falls 21.66 kg
WEBBING SLING 3'' X 6M 19.2 kg
SHACKLE 1" 4.56 kg

2c Dimensi Beban: Center of Gravity dari Beban:

SEE DRAWING SEE DRAWING
2d Kapasitas (Load Capacity) dari Penempatan Perangkat Pengangkatan
Perangkat Lifting (Lifting Device): (Lifting Device):

SEE DRAWING SEE DRAWING

2e Ruang yang diperlukan untuk ` Tulis semua Peralatan Lifting & Rigging
mengeluarkan Outrigger: Khusus yang akan dipakai:
Fully Extended 3.9 m N/A
BAGIAN 3 : Personil Yang Terlibat
3a Apakah seorang Signal Person diperlukan untuk pengangkatan ini? Ya Tidak
3b Bagaimana Qualified Operator akan berkomunikasi dengan: Hand Signal
1. Signal Person (jika diperlukan)?
Selama proses pengangkatan Qualified Operator melakukan komunikasi dengan Signal Person,
dengan cara :
- Menggunakan kode isyarat (hand signal) standard.
- Menggunakan radio dua arah bila diperlukan, khusus untuk posisi blind spot.
2. Anggota Team Kerja lain?
Melakukan pre start job meeting bersama tim kerja lain sebelum melakukan pengangkatan,
untuk membahas :
- Lift Plan yang akan dilaksanakan.
- Potensi bahaya, risiko, serta pengendaliannya (safeguard dan mitigasi yang harus
diimplementasikan).
- Penerapan Emergency Stop untuk situasi dan kondisi tidak selamat.
3c Tuliskan semua personnel yang diperlukan untuk melakukan Pengangkatan ini:
- Qualified PMCOW - Qualified Rigger - Tag Line Person
- Qualified Spotter - Qualified Operator

Lift Plan tertulis harus tersedia untuk critical dan/ non-routine lift Page 1
 LIFTING FORM
3d Tuliskan Training dan/atau Sertifikasi yang diperlukan untuk melakukan Pengangkatan ini:
- PMcOW (PMcOW Training-MSW Training) - Operator ( Licenced Operator-SIO Kelas III-'Training MSW)
- Rigger ( Training MSW, Certified Rigger) - Spotter (Training MSW)
BAGIAN 4 Lingkungan Kerja
4a Tuliskan Persyaratan Kondisi Permukaan Tanah untuk Pengangkatan ini:
Padat Keras Rata
4b Tuliskan Batasan Kondisi Angin untuk Pengangkatan ini:
Angin ≥ 56,3 kph (35 mph; 15,6 m / s) Ambang batas yang diizinkan bekerja dilingkungan PHR
4c Tuliskan Batasan Kondisi Laut (jika perlu) untuk Pengangkatan ini:
N/A
4d Jika diperlukan, apakah beban berada di dalam certified CCU (Cargo Carrying Unit )? Ya Tidak

4e Jika Pengangkatan dilakukan dekat Kabel Listrik (overhead power lines ), dokumentasikan
jarak/radius ke Kabel Listrik yang diperbolehkan:
(Beri tanda khusus untuk voltage jalur kabel listrik yang ada dan lengkapi
dengan energized electrical permit dari PG&T).
Voltage Jarak Minimum Aman / Safe Clearance
0 - 50 KV 3,1 Meters (10 Feet)
51 - 200 KV 4,6 Meters (15 Feet)
201 - 350 KV 6,1 Meters (20 Feet)
351 - 500 KV 7,6 Meters (25 Feet)
501 - 750 KV 10,7 Meters (35 Feet)
751 - 1000 KV 13,7 Meters (45 Feet)
≥ 1001 KV Sesuai yang ditentukan oleh utility owner/operator
→ Source : IBU OE MSW L&R Standard
BAGIAN 5 : Hazard Analysis
5a Tuliskan secara berurutan semua langkah yang diperlukan untuk melakukan Pengangkatan ini.
Tuliskan juga semua Bahaya (Hazard ) dan Pelindung (Safeguard/Mitigation ) dari tiap langkah tsb.
Tindakan Pengendalian Bahaya
Langkah # Bahaya / Hazard
(Safeguards / Mitigations)

Langkah # 1: Gerakan : 1 SOP Alat Angkat.

Perjalanan menuju lokasi Operator bisa menabrak kendaraan 2 Aktifkan Smith System
pengangkatan lain dan fasilitas umum/PHR 3 PTI Checklist
4 Qualified Operator (Valid SIO,SIM,dan
SILO Alat Angkat)
5 Berkomitment dengan JMP
6 Excort Jika dibutuhkan
Langkah # 2: Gerakan : 1 Pastikan maju atau mundur alat angkat selalu
Menempatkan Unit pada Pergerakan maju atau mundur ketika dipandu spotter terlatih.
posisi kerja pengangkatan melakukan setting alat angkat.
Langkah # 3: Gerakan : 1 Jaga jarak aman disekitar outrigger
Memasang Out Rigger Alat Operator Terbentur Outrigger 2 Gunakan PPE Mandatory
Angkat, Serta Memasang 3 Pasang safe perimeter barricade dan warning
Foco Mats/ Bantalan sign di seputar out rigger,

Lift Plan tertulis harus tersedia untuk critical dan/ non-routine lift Page 2
 LIFTING FORM
Gravitasi : pastikan tidak ada orang/peralatan lain di jalur
Terjepit Ketika Setting Crane Mats out rigger (in the line of fire).
4 Ketika mengeluarkan out rigger, pastikan
dilakukan secara bertahap dari setiap sisi.
5 Pastikan petugas menggunakan body vest
reflector.
6 Pastikan out-rigger keluar secara penuh dan
terkunci.
7 Pastikan bantalan out-rigger jack adalah
kondisi baik dan memiliki kapasitas yang
memadai serta terpasang secara benar.
Langkah # 4: Gerakan : 1 Pastikan area swing / perputaran boom telah
Mengeluarkan dan set-up Boom Bergerak, Swing, Naik, Turun diamankan dengan safe perimeter barricade,
Foco Serta Extand Boom Terbentur Fasilitas/ Bendera Penanda Prohibited Zone Electrical.
Structur
2 Lakukan Komonikasi dua arah antara operator
dan signalman.
3 Gunakan isyarat tangan yang standard dan
jelas serta dapat dimengerti oleh operator,
dan gunakan komunikasi radio bila
pandangan terhalang/ blind spot.
4 Pastikan petugas menggunakan body vest
reflector.
5 Pastikan grounding terpasang dan berfungsi
baik ( jika berada didalam zona jarak minimum
yang di syaratkan, misal bekerja di bawah
6 Pastikan pergerakan boom selalu dipantau,
dikontrol, dan Diarahkan oleh petugas spotter
selama bekerja.

Langkah # 5: Gerakan : 1 Pastikan Jarak Aman Ketika Menggantung

Memasang dan mengikat Hook Terbentur Rigger dan mengikat Beban Yang Akan diangkat.
Rigging Tools pada beban Gravitasi :
yang akan diangkat. Pemasangan & pengikatan shackle 2 Pastikan beban yang akan diangkat pada
dan sling pada ketinggian. posisi aman, beri pengganjal bila perlu

Langkah # 6: Gerakan : 1 Pastikan Area Kerja Sudah Dibersihkan dari

Mengangkat Beban (pick Beban Berayun Pada Saat Angkatan
up) Pertama Sehingga 'Membentur
Facilitas, Pekerja, Material, Dan Asset
Perusahaan.
Halangan.
2 Pastikan Pekerja lain Tidak berada Di radius
Line Of Fire Pengangkatan.
3 Pastikan Setiap Pergerakan Alat Angkat
Dipandu Signal Man.
4 Hindari Side Loading.
5 Pastikan Qualified Rigger Memasang Rigging
Tools Sesuai Kapasitas Angkat, dan
Terpasang Dengan Tepat.

Lift Plan tertulis harus tersedia untuk critical dan/ non-routine lift Page 3
 LIFTING FORM
Gravitasi : 6 Pastikan Center Of Gravity Sudah Dihitung
Beban jatuh/ Terlepas Karena Rigging Dan Diketahui.
Tools Tidak Sesuai, tidak Terpasang 7 Pastikan Tag Line Sudah Terpasang.
Dengan benar. 8 Pastikan pipe protection terpasang

Langkah # 7: Mengangkat Gerakan : 1 Pastikan Swing Selalu Mendatar tanpa

Beban Ke Area Install/ Boom dan Beban membentur Fasilitas, Melakukan Gerakan Secara Tiba-Tiba.
Laydown Pekerja, Material, Dan Asset 2 Pastikan safe perimeter barricade terpasang
Perusahaan. dengan benar di zona atau area swing.

3 Pastikan Beban dan Jarak Facilitas Lain

sudah teridentifikasi.
4 Gunakan Tag Line Yang terbuat dari Bahan
Non-Conductor
5 Pastikan Operator Tetap Bekerja Pada Batas
Zona Aman Yang Telah Diidentifikasi.
6 Pastikan pipe protection terpasang

Langkah # 8 Menurunkan Gravitasi 1 Pastikan tidak menambah radius atau

Beban (Drop Down) Boom Patah, Tipping Akibat Daya memperkecil sudut boom yang dapat
Angkat Menurun/ Sudut Boom memperlemah kapasitas Foco Truck.
Mengecil. 2 Pastikan selalu menggunakan tagline untuk
mengarahkan beban ke area laydown. Jangan
Gerakan : memegang beban, bila beban masih posisi
Beban Berayun, Berputar, dan tinggi. Hindari in the line of fire
Berputar 3 Koordinasikan Dengan Tim Kerja Lain Untuk
Proses Install, Dan Beban Terpasang
Sempurna
4 Beri bantalan ketika beban akan diletakkan
dan pasang pengganjal bila beban sudah
diletakkan dengan sempurna.
Langkah # 9: Gravitasi : 1 Pastikan beban sudah diturunkan secara
Melepas Rigging Tools Melepas ikatan shackle dan sling pada sempurna dan atau telah dipasang
Dari Beban. ketinggian. pengaman/pengganjal, sebelum melepas
Gerakan ikatan sling / shackle pada beban.
Beban bergerak, Terguling 2 Gunakakan portable ladder sebagai alat bantu
untuk dapat menjangkau pada posisi
ketinggian.
3 Pastikan menggunakan full body harness (bila
disyaratkan) untuk melepas ikatan di posisi
ketinggian.
4 Pastikan posisi dan pergerakan tubuh dalam
posisi aman selama melakukan pelepasan
ikatan sling dan shackle.
5 Pastikan ganjal pipa terpasang

Lift Plan tertulis harus tersedia untuk critical dan/ non-routine lift Page 4
 LIFTING FORM
Langkah # 10 : Gerakan : 1 Pastikan area swing / perputaran boom telah
Menurunkan dan Boom Bergerak, Swing, Naik, Turun diamankan dengan safe perimeter barricade,
memasukkan boom Serta Extand Boom Terbentur Fasilitas/ Bendera Penanda Prohibited Zone Electrical.
Structur
2 Lakukan Komunikasi dua arah antara operator
dan signalman.
3 Gunakan isyarat tangan yang standard dan
jelas serta dapat dimengerti oleh operator,
dan gunakan komunikasi radio bila
pandangan terhalang/ blind spot.
4 Pastikan petugas menggunakan body vest
reflector.

Langkah # 11 : Gerakan : 1 Jaga jarak aman disekitar outrigger

Memasukkan Out Rigger Operator Terbentur Outrigger 2 Gunakan PPE Mandatory
Foco , dan Melepas Mats/ 3 Pastikan pengangkatan dilakukan oleh dua
Bantalan. Gravitasi : orang atau lebih, bila tidak mampu dilakukan
Terjepit Ketika Mengangkat Foco Mats oleh satu orang. Bila tidak memungkinkan,
lakukan dengan cara lifting untuk
manaikkannya ke atas bed Alat Angkat.
4 Saat membawa secara manual, pastikan
selalu memperhatikan jalan yang akan dilalui
dan orang lain (look up, look down, and look
around).
5 Ketika Memasukkan out rigger, pastikan
dilakukan secara bertahap dari setiap sisi.
6 Pastikan petugas menggunakan body vest
reflector.
7 Pastikan out-rigger Dimasukkan secara penuh
dan terkunci.
8 Pastikan bantalan out-rigger jack adalah
kondisi baik dan memiliki kapasitas yang
memadai serta terpasang secara benar.
Langkah # 12 : Gerakan : 1 SOP Alat Angkat.
Meninggalkan lokasi kerja Operator bisa menabrak kendaraan 2 Aktifkan Smith System dan JMP
pengangkatan, Dan House lain dan fasilitas umum/PHR, Pekerja, 3 PTI Checklist
Keeping. Dan Asset Perusahaan. 4 Qualified Operator (Valid SIO,SIM,dan
SILO Alat Angkat)
5 Escort Jika dibutuhkan

Lift Plan tertulis harus tersedia untuk critical dan/ non-routine lift Page 5
 LIFTING FORM
5b Tuliskan potensi benda jatuh (dropped objects ) beserta mitigasinya:
1. Berat beban melebihi kapasitas angkat Foco .
Mitigasi : - Pastikan Berat beban tidak melebihi kapasitas Alat Angkat

- Pastikan Berat beban Sudah Dihitung dan Diketahui.

2. Kondisi Lifting Gear Tidak Memadai.
Mitigasi : - Pastikan lifting gear (Shackle, Belt, Hook & Sling) Yang Dipakai sudah diinspeksi
(Third Party) dan lulus Inspection.
- Pastikan Color Code Pada Setiap Rigging Tools Sudah Sesuai.
- Pastikan Tag Register Tersedia dan Siap Pakai.
3. Benturan Alat Angkat terhadap obyek lain (Fasilitas, Bangunan, dan Structure Lainnya)
Yang Menghalangi Pergerakan Alat Angkat.
Mitigasi : - Pastikan Pergerakan Alat Angkat dengan Menempatkan Signal Person
di Blind Spot.
- Pastikan Objek yang menjadi Penghalang Sudah diketahui Elevasinya.
- Jangan Melakukan Pergerakan Alat Angkat Tanpa Dipandu.
- Pastikan Operator Memahami Scope Kerja Pengangkatan.
4. Benturan Beban Terhadap Objek Lain (Fasilitas, Bangunan, dan Structure Lainnya)
Yang Menghalangi Pergerakan Beban.
Mitigasi : - Gunakan Tag Line Sebagai Kendali Beban.
- Barricade/ Pasang Rambu-Rambu Diarea Aktifitas Pengangkatan.
- Posisikan Signal Person Pada Area Beban Blind Spot.
- Pastikan Lebar Beban Sudah Teridentifikasi dan pipe protection terpasang
- Pastikan personel yang beraktifitas tidak berada di line off fire
5c Ringkasan Emergency Plan :
- Hentikan Aktifitas Pengangkatan (SWA).
- Segera Menuju Mustering Point Jika terjadi Incident
- Lakukan Tindakan penyelamatan langkah pertama menggunakan alat P3K,
jika masih aman untuk dilakukan.
- Amankan area kerja, peralatan Foco dan beban
- Laporkan segera ke atasan dan hubungi emergency call 0-800-1-800-123.
- Lakukan Evaluasi Pengangkatan Sebelum Memulai Kembali Pengangkatan.
BAGIAN 6 : Checklist Lift Plan yang Harus Dilengkapi sebelum melakukan Pengangkatan.
(Dilakukan disite)
6a Verifikasi dan Validasi secara visual dilakukan oleh:
Pre-use inspection peralatan Ya Tidak Nama: Paraf:
lifting :
OPERATOR
6b Verifikasi dan Validasi secara visual dilakukan oleh:
Pre-use inspection peralatan Ya Tidak Nama: Paraf:
rigging :
RIGGER
6c Dibuat zona pengambilan Dibuat zona peletakan (lay down)
Ya Tidak Ya Tidak
(pick-up) yang jelas: yang jelas:
6d Pencahayaan yang cukup Area Pengangkatan bebas dari
Ya Tidak Ya Tidak
telah disediakan : pecahan/debris, halangan, dll.
6e Zona Line of Fire sudah Ya Tidak
Zona Line of fire bebas dari orang Ya Tidak
ditentukan : yang tidak diperlukan:

Lift Plan tertulis harus tersedia untuk critical dan/ non-routine lift Page 6
 LIFTING FORM
6f Personil yang diangkat (jika memakai personnel lifting ) telah memakai pelindung jatuh (fall protection ) dan/atau
tersedia pencegah jatuh (fall prevention):
BAGIAN 7 : Hanya Untuk Foco
7a Type Foco Kapasitas Foco
FOCO TRUCK TADANO CAP. 8.2 T
7b Kondisi di zona pick-up Kondisi di zona laydown
Sudut boom saat pick-up : 64 ⁰ Sudut boom saat laydown: : 48 ⁰
Working radius saat pick-up : 4.5 m Working radius saat laydown : 7m
Panjang Boom saat pick-up : 10.05 m Panjang Boom saat laydown : 10.05 m
Part line saat Pick UP : 4 Lines Part line saat laydown : 4 Lines
Daya Angkat saat Pick Up : 3000 kg Daya Angkat saat Lay Down : 1800 kg
Pengangkatan 14.48 % dari tingkat kapasitas Pengangkatan 24.36 % dari tingkat kapasitas
angkat Crane rated lifting capacity Crane). angkat Cane (rated lifting capacity Crane).
BAGIAN 8 – Persetujuan Lift Plan
Tanggal
Persetujuan oleh: Nama Tanda tangan Waktu
(DD/MM/YY)
8a
Competent Person SM:
8b Person Managing
Control of Work WAC:

Lift Plan tertulis harus tersedia untuk critical dan/ non-routine lift Page 7