KLINIK DARMA SEHAT

Jl. Solo – Pacitan No. 17A, Kebon, RT 02 RW 05 Donorojo, Pacitan

Telp : 0821 3213 88 99 / 0357 512060
Ijin Klinik : 503/0036/KLINIK/408.46/2021

FORMULIR LAPORAN MEDICATION ERROR KLINIK DARMA SEHAT

1. Jenis Laporan (Pilih salah satu) :
 Kesalahan sudah terjadi dan sudah sampai ke pasien
 Kesalahan sudah terjadi tetapi BELUM sampai ke pasien
 Kondisi membahayakan (tidak ada kesalahan, tetapi perlu perhatikan khusus)
2. Tanggal Kejadian:
3. Obat yang terkait dengan medication error:
Nama Dagang/nama generik:
Produsen/pabrik:
Kekuatan Dosis:
Nomor Lot/Batch/Tanggal ED:
4. Gambaran Kejadian medication error:

5. Umur pasien saat terjadi medication error:

Tahun Bulan Hari

6. Jenis medication error:

Prescribing Transcribing Dispensing Administration
 Kontraindikasi  Copy error  Kontraindikasi  Administrasi error
 Duplikat  Dibaca keliru  Extra dose Kontraindikasi
 Tidak terbaca  Ada instruksi yang Kegagalan mencek  Obat tertinggal
 Instruksi tidak jelas terlewat instruksi disamping bed
 Instruksi tidak  Mis-stamped  Sediaan obat buruk  Extra dose
lengkap  Instruksi tidak di  Instruksi penggunaan  Kegagalan mencek
 Perhitungan dosis kerjakan obat tidak jelas instruksi
keliru  Instruksi verbal tidak Salah menghitung dosis  Tidak mengecek
diterjemah  Salah memberi label identitas pasien
 Salah menulis  Dosis keliru
instruksi  Salah menulis instruksi
 Pasien off unit

7. Faktor yang memengaruhi:

TTD Petugas: