AKREDITASI KLINIK BAB 1

KRITERIA EP NAMA DOKUMEN PJ TELUSUR

1.1 1 Visi, misi dan tujuan klinik AMBAR

2 Struktur organisasi klinik
3 Bukti penyampaian struktur organisasi
4 Uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang karyawan ww

1.2 1 Perencanaan kebutuhan tenaga AMBAR ww

2 File kepegawaian seluruh karyawan
3 Dokumen hasil penilaian kinerja SDM ww

1.3 1 Dokumen bukti perijinan B IMAN, MB MIMI

2 Dokumen program manajemen fasilitas NENDRA, TINA,NARDI
a. Keselamatan dan keamanan
b. Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) serta limbah B3
c. Penanggulangan bencana
d. Sistem proteksi kebakaran
e. Peralatan medis
f. Sistem utilitas meliputi listrik, air dan gas medis serta sarana sanitasi
g. Sampah domestik dan limbah
3 Dokumen daftar inventaris sarana NENDRA, TINA,NARDI
4 SPO pemeliharaan sarana NENDRA, TINA,NARDI
5 Dokumen bukti pemeliharaan sarana NENDRA, TINA,NARDI obs
6 SPO pelaksanaan pengamanan akses keluar masuk klinik NENDRA, TINA,NARDI
Dokumen bukti pelaksanaan pengamanan dan pengawasan akses keluar
7 masuk klinik obs&ww
8 SPO pengelolaan Bahan B3 dan limbah B3 BUDI, PUTRA, SUGENG
9 Dokumen bukti pengelolaan Bahan B3 dan limbah B3 BUDI, PUTRA, SUGENG obs&ww
10 SPO pengelolaan sampah domestik dan air limbah DAES, ANDRI, FAIZAL
11 Dokumen bukti pengelolaan sampah domestik dan air limbah DAES, ANDRI, FAIZAL obs&ww
12 SPO pemeliharaan APAR WIWIK, FAIZAL
13 APAR dan bukti pemeliharaan APAR WIWIK, FAIZAL ww&simulasi
14 Penunjuk jalur evakuasi PUJI, DINTA, NARTO ww
15 SK larangan merokok PUJI, DINTA, NARTO
16 Tanda larangan merokok PUJI, DINTA, NARTO
17 SPO pemeliharaan dan kalibrasi peralatan medis NENDRA, TINA
18 Dokumen daftar inventaris peralatan medis NENDRA, TINA
19 Bukti pemeliharaan dan bukti kalibrasi peralatan medis NENDRA, TINA obs&ww

1.4 1 Dokumen kontrak atau perjanjian kerjasama pihak ke 3 B IMAN, MB MIMI

2 Terdapat indikator kinerja tercantum pada dokumen kontrak B IMAN, MB MIMI
3 Dokumen bukti monev & TL pemenuhan indikator kinerja pihak ke 3 B IMAN, MB MIMI ww
 AKREDITASI KLINIK BAB 2

KRITERIA EP NAMA DOKUMEN PJ TELUSUR

VITRIA, Ambar,
2.1 1 SK Penanggung jawab mutu Nisa, dr.SUTRIS
Penetapan indikator mutu klinik VITRIA, Ambar,
2 Nisa, dr.SUTRIS
SK pengukuran dan pelaporan indikator mutu klinik VITRIA, Ambar,
3 Nisa, dr.SUTRIS

Dokumen bukti pengukuran, evaluasi, analisa, TL dan pelaporan indikator VITRIA, Ambar,
4 mutu Nisa, dr.SUTRIS

VITRIA, Ambar,
5 Dokumen bukti umpan balik perbaikan Nisa, dr.SUTRIS
Dokumen bukti pengukuran, evaluasi, analisa, TL dan pelaporan INM ke VITRIA, Ambar,
6 Kemenkes Nisa, dr.SUTRIS ww

Bukti pelaporan insiden keselamatan pasien VITRIA, Ambar,

7 Nisa, dr.SUTRIS ww
VITRIA, Ambar,
8 Dokumen daftar risiko klinik dibuat tiap tahun dan mitigasi risiko Nisa, dr.SUTRIS ww
Bukti TL dari mitigasi risiko VITRIA, Ambar,
9 Nisa, dr.SUTRIS ww

2.2 1 SPO identifikasi pasien ARI, IKA ww&simulasi

2 Bukti pelaksanaan identifikasi pasien ARI, IKA
3 SPO pelaksanaan komunikasi efektif ARI, IKA
4 Dokumen bukti pelaksanaan komunikasi efektif ARI, IKA ww&simulasi
5 SPO pengelolaan keamanan obat risiko tinggi ARI, IKA
6 Daftar obat risiko tinggi & diperbaharui secara berkala ARI, IKA ww&simulasi
7 SPO penandaan sisi operasi / tindakan medis ARI, IKA
8 Dokumen bukti penandaan sisi operasi / tindakan medis secara konsisten ARI, IKA ww
9 SPO pelaksanaan Surgical Safety Checklist ARI, IKA
10 Dokumen bukti pelaksanaan Surgical Safety Checklist ARI, IKA ww
11 SPO kebersihan tangan ARI, IKA
12 Media informasi tentang penerapan kebersihan tangan ARI, IKA ww&simulasi
13 SPO pencegahan pasien cedera karena jatuh ARI, IKA obs&ww

2.3 1 SK PPI di klinik FAJAR, ANIEK, LULU

2 SPO pelaksanaan program PPI FAJAR, ANIEK, LULU

3 Program PPI yang ditetapkan FAJAR, ANIEK, LULU

4 Bukti pelaksanaan program PPI FAJAR, ANIEK, LULU obs&ww

5 SK penetapan penanggung jawab PPI FAJAR, ANIEK, LULU

6 SPO hand hygiene FAJAR, ANIEK, LULU

7 Sarana kebersihan tangan FAJAR, ANIEK, LULU

Bukti pelaksanaan sosialisasi dan pelatihan hand hygiene kepada seluruh

8 pegawai, pasien dan pengunjung FAJAR, ANIEK, LULU

9 Bukti pelaksanaan kebersihan tangan pada staf klinik FAJAR, ANIEK, LULU

10 Bukti pelaksanaan program PPI yang telah dilaporkan PJ & pemilik klinik FAJAR, ANIEK, LULU
 AKREDITASI KLINIK BAB 3

KRITERIA EP NAMA DOKUMEN PJ TELUSUR

3.1 1 Dokumen bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien BENI, FITRI
Dokumen bukti petugas telah menjelaskan hak dan kewajiban pasien
2 obs&ww
beserta keluarganya BENI, FITRI
Dokumen bukti bahwa pasien mengerti dan memahami hak dan
3 obs&ww px
kewajibannya BENI, FITRI
SPO tentang pemenuhan hak pasien berkebutuhan khusus atau dalam
4 obs&ww
kondisi khusus BENI, FITRI
5 SPO tentang penanganan keluhan / komplain BENI, FITRI
Dokumen bukti tindak lanjut keluhan oleh klinik dan dikomunikasikan
6
dengan pasien atau keluarga BENI, FITRI
ww px ttg
Ketersediaan media atau sarana untuk menyampaikan keluhan pelayanan
7 penanganan
bagi pasien atau keluarga
BENI, FITRI keluhan
ww
8 Dokumen bukti pengaduan dan tindak lanjut
BENI, FITRI manajemen

3.2 1 SPO persetujuan tindakan kedokteran LULU', LINDA

Dokumen bukti persetujuan tindakan kedokteran terdokumentasi di rekam
2
medik pasien LULU', LINDA
Dokumen bukti pasien / keluarga mengetahui rencana asuhan, diagnostik
3 ww px / klrga
dan kemungkinan hasil asuhan yang diberikan LULU', LINDA

obs
3.3 1 SPO pendaftaran
RENI, INTAN pendaftaran
2 SPO skrining RENI, INTAN
3 Dokumen bukti pelaksanaan skrining RENI, INTAN obs & ww

Bukti dokumen pengkajian pasien oleh PPA dalam penetapan diagnosis yang MARLINA,
3.4 1 obs
dituangkan ke dalam rekam medis ANNA

2 Bukti pengkajian awal sekurang - kurangnya memuat data : MARLINA,

ANNA

a. Status fisik MARLINA,

ANNA

b. Psikososial-spiritual MARLINA,
ANNA

c. Riwayat kesehatan pasien MARLINA,

ANNA

d. Riwayat penggunaan obat MARLINA,

ANNA

e. Skrining gizi pasien MARLINA,

ANNA
Bukti pengkajian ulang yang dibuat dalam bentuk CPPT dan terdokumentasi MARLINA,
3
di rekam medik ANNA

Dokumen bukti rencana asuhan terintegrasi antar PPA (rencana asuhan

3.5 1
bersifat kolaboratif) dan terdokumentasi di rekam medis pasien LULU', LINDA
Dokumen bukti pelaksanaan asuhan dan terdokumentasi di rekam medis
2
pasien LULU', LINDA
Dokumen bukti rencana asuhan dievaluasi secara berkala oleh pemberi
3 ww petugas
asuhan LULU', LINDA

Dokumen bukti pelayanan promotif dan preventif yang dilakukan secara

3.6 1
berkala NUR,VITA
KRITERIA EP NAMA DOKUMEN PJ TELUSUR

Dokumen bukti pelaksanaan pelayanan Program Nasional yang disesuaikan

2 dengan jenis klinik termasuk penatalaksanaan sesuai standar ww
(TB/HIV/stunting wasting/kesehatan ibu anak dll) NUR,VITA
Bukti pencatatan dan pelaporan pelaksanaan program promotif dan
3
preventif NUR,VITA
4 Bukti pencatatan dan pelaporan pelaksanaan program nasional NUR,VITA

3.7 1 Penetapan pelayanan pasien risiko tinggi di klinik DAES, BENI

2 Penetapan pelayanan risiko tinggi di klinik DAES, BENI
SPO pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan
3
pelayanan risiko tinggi DAES, BENI
Dokumen bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi
4 obs & ww
dan pelayanan risiko tinggi DAES, BENI

3.8 1 SPO pelayanan anestesi dan bedah ARI, FAJAR

Dokumen bukti bahwa pelayanan anestesi dan bedah dilakukan oleh tenaga
2 ww
medis yang kompeten sesuai dengan perundangan yang berlaku ARI, FAJAR
Dokumen bukti bahwa jenis, dosis dan teknik anestesi dan pemantauan
3 status fisiologi pasien selama pemberian anestesi oleh petugas dicatat dalam
rekam medis pasien ARI, FAJAR
4 Dokumen bukti pelaksanaan kajian pra bedah ARI, FAJAR
5 Dokumen bukti pelaksanaan kajian pra anestesi ARI, FAJAR
6 Dokumen bukti pemantauan dan evaluasi selama tindakan pembedahan ARI, FAJAR
7 Dokumen bukti pemantauan dan evaluasi paska anestesi dan bedah ARI, FAJAR

BU
Dokumen penetapan petugas gizi yang berkompeten sesuai dengan YAYUK&PRA
3.9 1
perundangan MU SAJI
BU
Dokumen rencana asuhan gizi berdasarkan kajian kebutuhan gizi pada YAYUK&PRA
2
pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien MU SAJI
BU
Dokumen bukti bahwa distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai YAYUK&PRA ww
3
jadwal dan pemesanan MU SAJI
BU
Dokumen bukti bahwa pasien dan/atau keluarga diberi edukasi tentang YAYUK&PRA ww
4
pembatasan diet pasien dan keamanan atau kebersihan makanan MU SAJI

Dokumen bukti bahwa dokter melaksanakan pemulangan dan menyusun

3.10 1 rencana tindak lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria ANIEK, IKA
pemulangan
2 Dokumen bukti ringkasan pulang pasien dalam rekam medis ANIEK, IKA
3 Dokumen bukti pemberian informasi kepada pasien saat pulang ANIEK, IKA ww

Dokumen bukti bahwa klinik memastikan fasyankes yang dituju dapat

3.11 1 ANNA, FITRI ww
memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk
Dokumen bukti pemberian informasi pada pasien dan keluarga yang akan
2 ANNA, FITRI
dirujuk
3 Dokumen bukti persetujuan pasien/keluarga saat dilakukan rujukan ANNA, FITRI
Observasi sarana transportasi yang digunakan untuk merujuk pasien yang
4 ANNA, FITRI ww
memenuhi syarat
5 Dokumen daftar jejaring rujukan klinik ANNA, FITRI

Dokumen bukti penyelenggaraan rekam medis sesuai ketentuan yang

3.12 1
berlaku WIWIK, NISA
Dokumen bukti rekam medis diisi secara lengkap oleh Profesional Pemberi
2
Asuhan (PPA) WIWIK, NISA
SPO tentang tata cara penyimpanan, peminjaman dan pemusnahan rekam
3
medis WIWIK, NISA
KRITERIA EP NAMA DOKUMEN PJ TELUSUR

4 Dokumen bukti klinik menjaga kerahasiaan rekam medis pasien WIWIK, NISA ww

Nindya&pasu
3.13 1 SK penetapan jenis - jenis pelayanan laboratorium yang disediakan kan
Nindya&pasu
2 SK Penanggung jawab Laboratorium sesuai perundangan yang berlaku kan
Penetapan rentang nilai normal untuk setiap jenis pemeriksaan yang Nindya&pasu
3
disediakan kan
Tersedia reagensia esensial dan bahan lain sesuai dengan jenis pelayanan Nindya&pasu
4
yang ditetapkan, pelabelan dan penyimpanan kan
Nindya&pasu
5 Penetapan nilai kritishasil laboratorium kan
Nindya&pasu
6 SPO pelaporan, pencatatan, dan TL hasil laboratorium kritis kan
Dokumen bukti pelaksanaan pelaporan, pencatatan, dan TL hasil Nindya&pasu ww
7
laboratorium kritis kan
SPO rujukan spesimen dan/atau pengguna layanan, jika pemeriksaan Nindya&pasu
8
laboratorium tidak dapat dilakukan oleh klinik kan
Dokumen bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal (PMI) dan Nindya&pasu ww
9
Pemantauan Mutu Eksternal (PME) secara berkala kan

3.14 TENTANG RADIOLOGI --> tidak melakukan kegiatan

Retno, Vita,
3.15 1 SK penanggung jawab pelayanan kefarmasian Ambar
Dokumen bukti pengelolaan dan pelayanan sediaan farmasi BMHP dan alat Retno, Vita,
2 obs&ww
kesehatan oleh tenaga kefarmasian sesuai peraturan Ambar
Retno, Vita,
3 Formularium obat Ambar
Retno, Vita,
4 SPO pengadaan obat sesuai regulasi Ambar
Dokumen bukti dilakukan pengkajian resep dan pemberian obat dengan Retno, Vita,
5 ww
benar pada setiap pelayanan pemberian obat Ambar
Retno, Vita,
6 Dokumen bukti pemberian informasi obat dan konseling oleh apoteker Ambar obs&ww
Dokumen bukti rekonsiliasi obat pada pelayanan rawat inap sesuai dengan Retno, Vita,
7 obs&ww
peraturan Ambar
Retno, Vita,
8 Daftar obat emergensi yang diperbaharui secara berkala Ambar
Dokumen bukti ketersediaan obat emergensi pada unit-unit dimana
diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat Retno, Vita,
9 obs&ww
emergency, dipantau, dan diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila Ambar
kadaluarsa
SPO penyimpanan dan pelaporan obat narkotika serta psikotropika sesuai Retno, Vita,
10
regulasi Ambar
Retno, Vita,
11 Daftar obat narkotika serta psikotropika yang tersedia Ambar obs&ww
SPO penyimpanan obat termasuk obat high allert yang baik, benar dan aman Retno, Vita,
12
sesuai regulasi Ambar
Dokumen bukti penyimpanan obat termasuk obat high allert yang baik, Retno, Vita,
13
benar dan aman sesuai regulasi Ambar
Retno, Vita,
14 SPO penanganan obat kadaluarsa / rusak Ambar
Retno, Vita,
15 Dokumen bukti penanganan obat kadaluarsa / rusak sesuai prosedur Ambar ww
Retno, Vita,
16 Dokumen bukti pencatatan dan pelaporan MESO Ambar ww
Retno, Vita,
17 SPO pemantauan dan pelaporan medication error Ambar
Retno, Vita,
18 Dokumen bukti pelaksanaan pemantauan dan pelaporan medication error Ambar ww
Dokumen bukti bahwa klinik hanya mengelola obat darurat medis sesuai Retno, Vita,
19 obs&ww
peraturan Ambar