POKJA ARK

Akses Kerumah Sakit & Kontinuitas Pelayanan

Sub pokja / Tidak

No Daftar dokumen Ada Ket
penangung jawab ada
Rujukan Pasien
1. dr. Jesli 1 Regulasi tentang rujukan sesuai dengan ✅
2. Aldy Jhon peraturan perundang-undangan
Radjawane, S.Kep., 2 Bukti pelaksanaan rujukan pasien ✅
Ns 3 Bukti tentang fasilitas kesehatan yang ✅
menerima dapat memenuhi kebutuhan pasien
yang dirujuk
4 Regulasi tentang kerjasama rumah sakit yang ✅
merujuk dengan rumah sakit yang menerima
rujukan
5 Bukti tentang penunjukan staff yang ✅
bertanggungjawab dalam pengelolaan rujukan
termasuk untuk memastikan pasien diterima
dirumah sakit rujukan yg dapat memenui
kebutuhan pasien
6 Bukti pelaksanaan perujukan, ✅
7 Bukti obat, bahan medis habis pakai, alat ✅
kesehatan dan peralatan medis sesuai kondisi
kebutuhan pasien selama proses rujukan
8 Bukti pelaksanaan serah terima pasien atar staf ✅
pengantar dan yang menerima
9 Bukti form rujukan yang memuat nama dari ✅
fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima
dan nama rang yang menyetujui menerima
pasien.
10 Form rujukan yang memuat alasan pasien ✅
dirujuk, prosedur dan intervensi yang sudah
dilakukan
11 Bukti pelaksanaan evaluasi proses rujukan ✅
dalam aspek mutudan keselamatan pasien
Nb:
1. Jika dokumen sudah ada, mohon di lampirkan.
2. Jika belum ada mohon di selesaikan

Mengetahui
Ketua pokja ARK

Samuel J. Termas, Amd.Kep, S.Sos, MH.Kes

NIP. 19740522 199403 1 003