INVESTIGASI SEDERHANA

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DI LABORATORIUM KESEHATAN

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM TERTUKAR

Tanggal 3 Desember 2021 pukul 11.00 WIB,

Pasien a.n. Ny Emi, datang ke bagian pendaftaran Laboratorium Kesehatan Prov
J. untuk melakukan pemeriksaan laboratorium. Ny Emi sudah membawa surat
pengantar pemeriksaan laboratorium dari dr. Wi. Petugas A, di bagian
Pendaftaran mencatat:
 Identitas pasien yaitu Ny Emi, tempat tanggal lahir dan usia 35 tahun dengan
NIK 3173075510 860003.
 pendidikan SMA
 Jenis pembayaran Umum
 Jenis pemeriksaan sesuai surat pengantar dari dr. Wi: darah lengkap (Hb,
Ht, Trombosit, Leukosit); Gula Darah Puasa, Gula darah 2 jam PP; Hb A1C
 Keluhan pasien: badan lemes dan tangan agak kesemutan dan pusing
Petugas A menyampaikan kepada Ny Emi untuk membayar dahulu di kasir
sebelum dilakukan pengambilan sampel darah.

3 Desember 2021 pukul 11.10 WIB

Ny Emi membayar biaya pemeriksaan laboratorium di kasir. Petugas di bagian
kasir menyerahkan kuitansi sebagai bukti bayar dan sekaligus digunakan
sebagai bukti untuk mengambil hasil pemeriksaan. Ny Emi diarahkan oleh
petugas kasir menuju ke Ruang Pengambilan sampel.

3 Desember 2021 pukul 11.15 WIB

Petugas C sebagai Petugas Sampling mengenalkan diri kepada Ny Emi bahwa
C adalah petugas yang akan melakukan pengambilan sampel darah untuk
pemeriksaan. Petugas C menanyakan kepada pasien apakah Ny Emi sudah
berpuasa? Ny. Emi mengatakan sudah berpuasa sejak pukul 24.00 WIB.
Petugas C menjelaskan tujuan pemeriksaan dan efek samping pengambilan
sampel darah. Peugas C menjelaskan prosedur pengambilan sampel darah yaitu
untuk darah lengkap, HbA1 C dan Gula Darah Puasa. Petugas C juga
menyerahkan botol untuk menampung air kencing. Setelah diambil darah, Ny
Emi dipersilakan untuk makan dan kembali ke Ruang pengambilan sampel, dua
jam setelah makan. Petugas C mengatakan apabila Ny Emi setuju dengan
prosedur di atas, maka Ny Emi dipersilakan menandatangani formulir
persetujuan tindakan. Ny Emi mengatakan setuju dengan prosedur tersebut dan
bersedia menandatangani formular persetujuan tindakan pengambilan sampel
darah.

3 Desember 2021 pukul 11.25 WIB

Petugas C melakukan kebersihan tangan sebelum tindakan pengambilan sampel
darah. Petugas C melindungi privasi pasien dengan menutup bilik. Petugas C
bertanya ke Ny Emi tentang identifikasi pasien dengan menggunakan nama dan
NIK pasien dan mencocokkan formulir permintaaan pemeriksaan laboratorium
dengan surat pengantar dari dr. Wi. Petugas C melaksanakan pengambilan
sampel darah sesuai SOP pengambilan darah dan memberikan label pada
sampel darah tersebut. Petugas C selesai melakukan pengambilan darah dan
mempersilakan Ny Emi untuk buka puasa serta kembali ke ruang pengambilan
sampel dua jam kemudian.

3 Desember 2021 pukul 13.30 WIB

Ny Emi Kembali datang ke ruang pengambilan sampel untuk pemeriksaan gula
darah 2 jam PP. Petugas C melakukan pengambilan sampel Gula darah dua jam
PP sesuai SOP dan memberikan label pada sampel darah tersebut dan
mengirimkan ke bagian/ Ruang pemeriksaan.

3 Desember 2021 pukul 13.40 WIB

Petugas C melakukan serah terima sampel kepada Petugas D. Selanjutnya
Petugas D memberikan paraf pada formulir permintaan pemeriksaan sampel.
Saat serah terima Petugas C dan Petugas tidak melakukan sesuai standar
Keselamatan pasien. Saat interview kepada Petugas C dan Petugas D mereka
belum tahu cara serah terima sesuai dengan SOP. Karena SOP serah terima
belum di review sesuai dengan standard keselamatan pasien menggunakan
metode yang diakui seperti SBAR.

3 Desember 2021 pukul 13.45 WIB

Petugas D melakukan pemeriksaan sampel darah Ny Emi.

3 Desember 2021 pukul 14.30 WIB

Petugas E sebagai Petugas Verifikator melakukan verifikasi hasil pemeriksaan
sampel darah Ny Emi dengan identitas pasien dan hasil pemeriksaan dengan
form permintaan pemeriksaan. Petugas E kemudian menandatangani verifikasi
hasil pemeriksaan.

3 Desember 2021 pukul 14.45 WIB

Dr. F sebagai Penanggung jawab Laboratorium Kesehatan Prov J melakukan
Validasi hasil pemeriksaan dan menandatangani hasil pemeriksaan laboratorium
an. Ny Emi dan menyerahkan hasil pemeriksaan darah an Ny Emi ke bagian
pendaftaran (penyerahan hasil).

3 Desember 2021 pukul 15.00 WIB

Ny Emi datang ke bagian pendaftaran/penyerahan hasil karena ingin
mendapatkan hasil pemeriksaannya dan diterima oleh Petugas A. Petugas A
menyerahkan hasil pemeriksaan laboratorium Ny Emi dengan sebelumnya
meminta bukti pembayaran pemeriksaan Laboratorium. Petugas A merupakan
petugas baru yang sedang melakukan orientasi. Petugas A salah memberikan
hasil pemeriksaan Lab kepada Ny Emi, yang diberikan adalah hasil Ny Eni..
Karena Petugas A hanya menggunakan nama pasien sebagai identitas. Selama
ini Petugas A tidak tahu prosedur penyerahan hasil. Karena di Laboratorium
Kesehatan Prov J. belum ada SOP penyerahan hasil bahwa harus
menggunakan minimal 2 Identitas yaitu Nama lengkap dan Usia / Tgl lahir.
Saat menerima hasil, Ny Emi mengecek hasil pemeriksaan ternyata tercantum
Ny Eni dan segera memberitahu kepada Petgas A. Petugas A segera melakukan
pengecekan Kembali hasil pemeriksaan. Ternyata tertukar hasil pemerikssan Ny
Emi dan Ny Eni.
.