BERITA ACARA VERIFIKASI DATA FAKTUAL SISWA

JENJANG SMA/SMK/SLB NEGERI DAN SWASTA

DILINGKUNGAN DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT

Pada hari ini ….. tanggal ...... bulan …….. tahun dua ribu dua puluh empat, yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama : ……………………………………….
NIP : ……………………………………….
Jabatan : ……………………………………….
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : ……………………………………….
NIP : ……………………………………….
Jabatan : ……………………………………….
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah melakukan verifikasi data faktual siswa terhadap PIHAK KEDUA.
Berdasarkan data …………………………………………… dan hasil verifikasi data faktual didapatkan
data rombel dan jumlah siswa sebagai berikut::

VERIFIKASI FAKTUAL
N
Uraian
o Kelas Kelas Kelas Kelas
TOTAL
X XI XII XIII

1 Jumlah Rombel

2 Jumlah Peserta Didik

3 Jumlah Peserta didik keluar

4 Jumlah peserta didik masuk

JUMLAH (2 – 3 + 4)

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Pengawas Kepala Sekolah

……………………… ………………………
NIP. NIP.