PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN MATRAMAN
Jalan Pisangan Baru NO. 2A, Telepon / Faks (021) 22986382
Email:puskesmas.matraman@jakarta.go.id
JAKARTA
Kode Pos : 13110

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Belanja Jasa Pengolahan Limbah Medis Januari
Nomor : 612.2/II/PBJ-MTR/2023

Pada hari ini Selasa Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Yosui Eka Karuniawati
NIP : 198609142014032002
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Alamat : Jl. Pisangan Baru Timur No.2A Pisangan Baru, Matraman, Jakarta Timur
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Arif Wirawan A. SH.

Jabatan : Direktur
Alamat : Vila Ciomas Indah,Blok Q/6 No.11 Ciomas Rahayu, Bogor
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Bahwa sehubungan dengan selesainya pelaksanaan pekerjaan :
Nama Pekerjaan : Belanja Jasa Pengangkutan Limbah Medis Januari
Nomor SPMK : 612/V/PBJ-MTR/2023
Lama/Tanggal Pelaksanaan : 30 ( Tiga puluh ) hari Kalender

VO
NO NAMA BARANG SAT Harga Satuan Jumlah
Jasa Pengangkutan dan Pengelolaan Limbah
Medis/ Infeksius (B3) Bulan Januari
2023
1 Limbah Medis Padat 13 kg 6.600 85.800
2 Limbah Medis Padat 27 kg 6.600 180.180
3 Limbah Medis Padat 51 kg 6.600 336.600
4 Limbah Medis Padat 22 kg 6.600 145.200
5 Limbah Obat Epired 9 kg 6.600 59.400
6 Limbah Medis Padat 7 kg 6.600 46.200
7 Limbah Medis Padat 36 kg 6.600 237.600
8 Limbah Medis Padat 58 kg 6.600 382.800
9 Limbah Medis Cair 43 kg 6.600 283.800
10 Limbah Kaca 25 kg 6.600 165.000
11 Limbah Medis Padat 6 kg 6.600 39.600
12 Limbah Medis Padat 53 kg 6.600 349.800
13 Limbah Medis Padat 40 kg 6.600 264.000
14 Limbah Medis Padat 17 kg 6.600 112.200
15 Limbah Medis Padat 11 kg 6.600 72.600
16 Limbah Medis Padat 23 kg 6.600 151.800
17 Limbah Medis Padat 51 kg 6.600 336.600
18 Limbah Medis Padat 23 kg 6.600 151.800
19 Limbah Medis Padat 12 kg 6.600 79.200
Jumlah 3.480.180
Terbilang : Tiga Juta Delapan Ratus Enam Puluh Tiga Ribu
PPn 11% 382.820
Rupiah
TOTAL 3.863.000
menyatakan sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA telah melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan sebagaimana terlampir, dengan
hasil pemeriksaan sesuai dengan spesifikasi, lengkap dan dalam kondisi baik.
2. PIHAK KEDUA melakukan penyerahan hasil pekerjaan sebagaimana dimaksud kepada PIHAK
PERTAMA
3. PIHAK PERTAMA menerima penyerahan hasil pekerjaan yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA
4. Terhadap hal-hal yang berkenan dengan pasca serah terima ini tetap mengacu pada ketentuan
Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : 612/V/PBJ-MTR/2023

Jakarta, 31 Januari 2023

Yang Menyerahkan: Yang Menerima :

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
PT. PRIMA HIGINA SARANA Pejabat Pembuat Komitmen

Arif Wirawan A. SH. dr. Yosui Eka Karuniawati

Direktur NIP. 198609142014032002

Mengetahui : Yang Menerima Selanjutnya

Kuasa Pengguna Anggaran Pengurus Barang
BLUD Puskesmas Kec. Matraman BLUD Puskesmas Kec. Matraman

dr. Rita Anggraini, MKM Lina Nashrulloh Nurlaeni

NIP. 197306302006042019 NIP. 197912022014122002