Risk Management

The Escalation of Events

Group 4
Alvin Tanoto - 2106640064
Irza Lutfi - 2106638242
Ronna Hamimah - 2106635543
Content Index
1 Learning From Disasters 6 Failure of Barriers

2 Hindsight is 20-20 Vision 7 Event Escalation Relationship

3 Foresight - Can We Improve It? 8 Evaluating Test Frequence

4 Event Escalation Model 9 Incipiency Period

5 Damage Limitation Model 10 Chapter Summary

 8.1 Learning From Disasters
Apakah bencana industri merupakan konsekuensi tak terhindarkan dari pekerjaan, atau dapatkah kita
belajar untuk mencegahnya?

Kecelakaan Pesawat Ledakan Piper Alpha Kebakaran Kings Cross

Ulang-Alik Challenger
Pesawat ulang-alik Challenger
meledak 73 detik setelah
lepas landas pada tanggal 28
Januari 1986, menewaskan
semua tujuh astronot.
Penyebab langsung
kecelakaan adalah hilangnya
ketahanan cincin-O pada
sambungan lapangan antara
tahap roket pendorong.
Ledakan Piper Alpha adalah
ledakan dan kebakaran yang
menghancurkan anjungan
minyak Piper Alpha di Laut
Utara pada tanggal 6 Juli 1988
yang menewaskan 167 orang.
Penyebab langsung ledakan
adalah kebocoran gas dari
pipa yang bocor yang
menyebabkan gas bocor ke
ruang kontrol, di mana itu
tersulut oleh api.
Kebakaran terjadi di stasiun
Kings Cross London
Underground pada tanggal 18
November 1987. Penyebab
kebakaran adalah tumpukan
sampah yang terbakar di
bawah jalur eskalator. Rel
eskalator terbuat dari kayu,
yang mudah terbakar dan
berkontribusi pada
penyebaran api dengan
cepat.
 8.1 Learning From Disasters
Apakah bencana industri merupakan konsekuensi tak terhindarkan dari pekerjaan, atau dapatkah kita
belajar untuk mencegahnya?

Ledakkan Milford- Kebocoran Gas Bhopal Chernobyl

Haven
Ledakan pada kilang minyak
Millford-Haven menewaskan 2
orang dan melukai lebih dari
20 orang. Penyebab langsung
ledakan adalah pelepasan
sekitar 20 ton hidrokarbon
dari drum knock-out suar.
Pelepasan tersebut
disebabkan oleh gangguan
pada pabrik akibat badai
listrik yang parah.
Terjadi kebocoran metil
isocyanate dari tangki
penyimpanan di sebuah
pabrik kimia di Bhopal, India.
Kebocoran tersebut
menyebabkan awan uap yang
mengandung metil
isocyanate, yang merupakan
gas beracun. Akibat
kebocoran tersebut, 2.500
orang meninggal dan 25.000
orang menderita luka-luka.
Pada tanggal 26 April 1986, 4
pembangkit listrik tenaga
nuklir Chernobyl di Ukraina
mengalami ledakan dan
pelepasan bahan radioaktif.
Ledakan tersebut disebabkan
oleh lonjakan daya reaktor
yang tiba-tiba. Ledakan
tersebut mengakibatkan
>300 orang meninggal & >1
juta orang cedera. Wilayah di
sekitarnya terkontaminasi.
 what can we learn?
Dari fenomena bencana-bencana tersebut, kita dapat belajar hal-hal berikut:
Kecelakaan dapat terjadi bahkan pada sistem yang telah dirancang dengan baik.
Penting untuk mempertimbangkan semua faktor yang dapat memengaruhi keselamatan,
termasuk faktor-faktor manusia.
Penting untuk memiliki sistem manajemen keselamatan yang efektif yang dapat mengidentifikasi
dan mengatasi risiko.

Berikut adalah beberapa cara untuk mencegah agar tidak terjadi kejadian serupa:
Perusahaan harus memiliki sistem manajemen keselamatan yang efektif. Sistem manajemen
keselamatan tersebut harus mencakup:
Analisis risiko yang menyeluruh
Pelatihan keselamatan yang komprehensif untuk karyawan
Rencana tanggap darurat yang efektif
Pemerintah & perusahaan terkait harus menetapkan standar keselamatan yang ketat.
Masyarakat harus sadar akan pentingnya keselamatan dan harus berpartisipasi dalam upaya
pencegahan kecelakaan.
 8.2 Hindsight is 20-20 Vision
Terdapat pola umum dalam kejadian bencana, di mana satu atau lebih mata rantai lemah
menyebabkan peningkatan kejadian tersebut. Dalam beberapa insiden sebelum bencana,
peringatan diberikan, seperti pada kasus blow-by Challenger, tetapi terkadang tekanan
masyarakat dapat mengabaikan peringatan tersebut.

Studi kasus Piper Alpha menyebabkan perubahan signifikan dalam manajemen

keselamatan lepas pantai di Inggris, termasuk penggunaan Sistem Manajemen
Keselamatan (SMS). Terdapat 106 rekomendasi dalam penyelidikan Piper Alpha, termasuk
perubahan dalam peraturan, pengendalian inventaris hidrokarbon, dan perlindungan
kebakaran.
 8.2 Hindsight is 20-20 Vision
Rekomendasi utama adalah penggunaan sistem Kasus Keselamatan yang mana
pemilik wajib menjelaskan Sistem Manajemen Keselamatan (SMS) yang
diusulkan. SMS itu harus memenuhi tiga persyaratannya, sebagai berikut:

Untuk mendemonstrasikan bagaimana hal ini dapat memastikan bahwa

desain dan pengoperasiannya aman
Untuk mengidentifikasi bahaya dan risiko besar terhadap personel dan
menunjukkan bahwa pengendalian yang memadai telah diterapkan;
Untuk menyediakan Tempat Perlindungan Sementara yang Aman untuk
digunakan oleh personel di kapal
 8.2 Hindsight is 20-20 Vision
Contoh:
Kasus Bhopal menyoroti kegagalan
manajemen pabrik dalam mempertimbangkan
ketidaktersediaan sistem scrubber dan
pendingin secara serius, dengan dampak
serius terhadap keselamatan.

Insiden Three Mile Island di Harrisburg menjadi

peringatan terhadap uji coba Chernobyl,
dengan sistem manajemen yang mengizinkan
uji risiko tinggi tanpa pengendalian
keselamatan lengkap menjadi penyebab
potensial bencana.
8.3 Foresight - Can We Improve It?
Pemanfaatan pengetahuan dari
analisis kegagalan masa lalu untuk
meningkatkan kinerja di masa depan
menjadi fokus utama
Tidak masalah apakah itu produksi
coklat, perakitan mobil, pemurnian
hidrokarbon, operasi pembangkit
listrik nuklir, atau pengolahan bahan
kimia beracun - prosesnya tetap
kritis
Kegagalan yang relatif kecil dapat
mengakibatkan bencana besar,
menyoroti pentingnya pemahaman
terhadap setiap tahapan proses
Dalam setiap kasus, eskalasi dapat
dicegah dengan kompetensi,
motivasi, prosedur berkualitas baik,
dan peralatan yang sesuai
Keterlibatan satu atau lebih mata
rantai dalam kegagalan seringkali
terlihat dalam setiap insiden yang
diperiksa
Sistem manajemen yang baik
merupakan kunci untuk memastikan
komunikasi yang tepat, mencegah
kegagalan dalam mata rantai, dan
meningkatkan respons terhadap
potensi bencana
8.4 Event Escalation Model
8.5 Damage Limitation Model

Orang : Personel yang terlatih​

Prosedur : Prosedur yang telah ditentukan sebelumnya​
Pabrik : Fasilitas dan peralatan khusus​
 8.6 Failure of Barriers
Keadaan di mana penghalang yang seharusnya memberikan perlindungan atau menghindari
dampak buruk dari suatu kejadian tidak beroperasi sebagaimana diinginkan.

People Procedures Plant

Pelatihan yang Ketidakadaan referensi silang pada Tidak ada crane yang
kurang memadai Permit to Work (PTW) dapat digunakan untuk
mengenai penerapan menginstal ulang PSV-504
Pertahankan tingkat produksi yang
prosedur Permit to tinggi meskipun kondisi proses Ukuran pompa metanol
Work (PTW) buruk, seperti tingkat air 10%, adanya terlalu kecil
gas dalam air hasil produksi, radiasi
Proses serah terima panas karena flaring yang tinggi, dan Pemadaman pompa
shift yang tidak beberapa kebocoran gas, sementara metanol yang sering dan
dilakukan dengan berbagai pekerjaan panas sedang berlangsung lama.
berlangsung.
akurat.
8.7 Event Escalation Relationship
Keterkaitan antara peristiwa yang terjadi dan dampak yang dihasilkan pada pencapaian
tujuan organisasi diilustrasikan melalui hubungan eskalasi peristiwa. Peristiwa yang
terjadi dapat berasal dari lingkungan internal maupun eksternal organisasi, sementara
dampaknya dapat bersifat positif atau negatif
8.8 Evaluating Test Frequence
Influencing
Frequency Factors
Testing 1. Frequency of Serious Failures

Proses menentukan seberapa 2. Frequency of minor Failures

sering suatu tes harus
3. Resistansi Hambatan
dilakukan untuk memastikan
bahwa sistem atau proses 4. Dampak Risiko biaya dan sumber
memenuhi persyaratan
daya yang tersedia

Contoh ;
Dengan menguji detektor asap setiap enam bulan sekali, kita bisa mendapatkan ketersediaan rata-rata
sebesar 94%. Untuk keandalan intrinsik yang diberikan dari detektor yang sama konteks operasi, kita dapat meningkatkan
ketersediaan rata-rata menjadi 97%, dengan mengurangi interval pengujian hingga 3 bulan.
 8.9 Incipiency Period
Waktu yang berlalu sejak munculnya risiko hingga risiko tersebut benar-benar terjadi disebut sebagai "incipiency period." Risiko
yang timbul secara mendadak, seperti bencana alam, cenderung memiliki periode permulaan yang singkat.
Risiko yang muncul secara bertahap, seperti perubahan peraturan pemerintah, cenderung memiliki incipiency period yang lebih
panjang.

Rencana
Mitigasi Risiko Risk Awareness
Kontingensi
Memastikan semua
Mengurangi komponen dalam Mengatasi dampak
kemunkinan dampak organisasi paham risiko yang terjadi
risiko dengan risiko yang
dihadapi
Thankyou!