SURAT PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA

Pariaman, 31 Januari 2024

Hal : Pemohonan Bantuan Biaya Pendidikan

Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth.
Bapak/Ibu Ketua Baznas Provinsi Sumatera Barat
Di tempat

Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : MARTHA GABRELIA SAGALA
NIM : 2300522073
Tempat/Tanggal Lahir : Pariaman / 05 Desember 2004
Alamat : Jln. Fatahillah No. 89, Kampung Sato Desa Pauh Timur
Kec. Pariaman Tengah, Kota Pariaman
Fakultas/Prodi : Ekonomi Bisnis / D3 Akuntansi
Universitas : Andalas Padang
Semester : 2 (Dua)
No. HP : 081371477275

Dengan ini mengajukan surat permohonan bantuan biaya pendidikan kepada BAZNAS
Provinsi Sumatera Barat, bersama surat permohonan ini sebagai bahan pertimbangan,
Saya lampirkan:
1. Foto Copy KTP
2. Foto Copy Kartu Keluarga
3. Foto Copy Kartu Tanda Mahasiswa
4. Surat Keterangan Aktif Kuliah
5. Surat pernyataan tidak menerima beasiswa lain
6. Kartu Hasil Studi
7. Surat Keterangan Tidak Mampu
8. Surat keterangan aktif Jemaah masjid
9. Foto Copy Nomor Rekening Bank Nagari

Demikian surat permohonan bantuan biaya pendidikan kepada BAZNAS Provinsi

Sumatera Barat, semoga berkenan membantu saya. Atas perhatian dan bantuan
Bapak/Ibu, saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

MARTHA GABRELIA SAGALA

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MARTHA GABRELIA SAGALA

NIM : 2300522073
Program Studi : D3 Akuntansi
Semester : 2 (Dua)
Alamat : Jln. Fatahillah No. 89, Kampung Sato Desa Pauh Timur
Kec. Pariaman Tengah, Kota Pariaman
No. HP : 081371477275

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima Beasiswa lain.

Surat pernyataan ini saya buat degan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa
paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan Dana
Beasiswa, menerima sanksi Akademik, maupun sanksi hukum apabila terbukti juga
menerima Beasiswa lain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan pengajuan Beasiswa
BAZNAS Provinsi Sumatera Barat.

Padang, 31 Januari 2024

Yang Menyatakan,

MARTHA GABRELIA SAGALA

NIM. 2300522073