CHECK LIST

PEMERIKSAAN SERAH TERIMA PERTAMA

Pekerjaan : Pembangunan Prasarana Pengendali Banjir Sungai Progo Hulu dan Anak Sungainya Tahap II
Lokasi : Desa Tegalrejo, Kec. Ngadirejo, Kab. Temanggung
Satker/PPK : SNVT PJSA Serayu Opak / PPK Sungai dan Pantai II
No. Kontrak : HK.0201-Aq.3.3/2023/09 tanggal 14 Maret 2023
No. Add. I : HK.02.01-Aq.3.3/2023/09-Add-1 tanggal 13 April 2023
No. Add. II : HK.02.01-Aq.3.3/2023/09-Add-2 tanggal 24 Juli 2023
No. Add. III : HK.02.01-Aq.3.3/2023/09-Add-3 tanggal 26 September 2023
No. Add. IV : HK.02.01-Aq.3.3/2023/09-Add-4 tanggal 11 Desember 2023
Penyedia Jasa : CV PUJIRAHAYU PUTRA MANDIRI
Tahun Anggaran : 2023

No. Item Hasil *) Keterangan

I DOKUMEN KONTRAK
1 Buku Kontrak Ada
2 Gambar Kontrak Ada / Tidak Ada
3 Adendum I Ada / Tidak Ada
4 Adendum II Ada / Tidak Ada
5 Adendum III Ada / Tidak Ada
6 Adendum IV Ada / Tidak Ada
7 Gambar Pelaksanaan Ada / Tidak Ada
8 Shop Drawing Ada / Tidak Ada
9 Asbuilt Drawing Ada / Tidak Ada
10 Back Up Perhitungan Adendum I (MC-0) Ada / Tidak Ada
11 Back Up Perhitungan Adendum II Ada / Tidak Ada
12 Back Up Perhitungan Adendum III Ada / Tidak Ada
13 Back Up Perhitungan Adendum IV (MC 100) Ada / Tidak Ada
14 Back Up Perhitungan Termyn I Ada / Tidak Ada
15 Back Up Perhitungan Termyn II Ada / Tidak Ada
16 Back Up Perhitungan Termyn III Ada / Tidak Ada
17 Back Up Perhitungan Termyn IV Ada / Tidak Ada
18 Back Up Perhitungan Termyn V Ada / Tidak Ada
19 RMK (Rencana Mutu Kontrak) Ada / Tidak Ada
20 RK3K (Rencana Keselamatan dan Kesehatan Kerja Ada / Tidak Ada
Kontrak)

II TIME SCHEDULE
1 Time Schedule ( Kontrak ) Ada / Tidak Ada
2 Re Schedule Ada / Tidak Ada

No. Item Hasil *) Keterangan

1 Laporan Mingguan Ada / Tidak Ada
2 Laporan Bulanan Ada / Tidak Ada
3 Data Hasil Pengukuran MC 0 Ada / Tidak Ada
4 Notulen Sosialisasi Ada / Tidak Ada
5 Album Foto Pelaksanaan : 0%, 25%, 50%, 75% dan 100% Ada / Tidak Ada

6 Mix Design Beton Ada / Tidak Ada

7 Rancangan Campuran Mortar Ada / Tidak Ada
8 Hasil Uji Kuat Tekan Beton Ada / Tidak Ada
9 Hasil Uji Kuat Tekuk dan Tarik Besi Ada / Tidak Ada
10 Hasil Uji Tanah
IV BUKU LAPANGAN
1 Buku Tamu Ada / Tidak Ada
2 Buku Perintah Direksi Ada / Tidak Ada
3 Buku Ijin Pelaksanaan Ada / Tidak Ada
 4 Buku Peralatan Ada / Tidak Ada
5 Buku Bahan Ada / Tidak Ada
6 Buku Cuaca Ada / Tidak Ada
7 Buku Tenaga Kerja Ada / Tidak Ada
V BUKTI PEMBAYARAN
1 Jaminan Sosial Tenaga Kerja (JAMSOSTEK) Ada / Tidak Ada
2 Jaminan Penawaran Ada / Tidak Ada
3 Jaminan Pelaksanaan Ada / Tidak Ada
4 Jaminan Pemeliharaan Ada / Tidak Ada
VI SURAT KETERANGAN
1 Surat Puas/Keterangan dari Desa
a. Desa Tegalrejo, Kec. Ngadirejo, Kab. Temanggung Ada / Tidak Ada
2 Testimoni Ada / Tidak Ada
3 Surat Pernyataan Pihak III / Penyelesaian Ada / Tidak Ada
semua kewajiban terhadap tenaga, dll.
4 Surat Usulan/Proposal Pekerjaan Ada / Tidak Ada
VII MC-100 / Gambar Purnalaksana
1 Copy rangkap 3 (tiga) Gambar Purnalaksana Ukuran A3 dan Ada / Tidak Ada
di Jilid
2 Back Up Perhitungan MC-100 Ada / Tidak Ada
3 Copy File Digital rangkap 2 (dua) yang berisi : Ada / Tidak Ada
a. Rencana Mutu Kontrak (RMK) dan RK3K File word dan scan pdf
b. Laporan Harian, Mingguan dan Bulanan File word dan scan pdf
c. Time Schedule File word dan scan pdf
d. Gambar Pelaksanaan dan Purnalaksana File word dan scan pdf
e. Foto Pelaksanaan Pekerjaan
f. Video Drone Pelaksanaan Pekerjaan
Catatan *) Coret yang tidak perlu

Demikian Check list Pembangunan Prasarana Pengendali Banjir Sungai Progo Hulu dan Anak Sungainya Tahap II

Konsultan Supervisi Penyedia Jasa

Direksi Pekerjaan CV Kautsar Susilo Abadi KSA KSO CV. Pujirahayu Putra Mandiri

Supriyadi, ST Ir. Hendro Susilo, ST.,MT.,IPM Anang Setiarto, ST

NIP. 19670204 200212 1 002 Kuasa KSO Direktur Utama

Pelaksana Teknik Pengguna Jasa

PPK Sungai dan Pantai II PPK Sungai dan Pantai II

Supriyadi, ST Sony Santoso, S.T.,M.T.

NIP. 19670204 200212 1 002 NIP. 19780724 201012 1 002