PENGADILAN NEGERI PALEMBANG

Jl. Kapten A. Rivai No.16, Sungai Pangeran,

Kec. Ilir Tim. I, Kota Palembang, Sumatera Selatan 30129

Kepada Yth.
Majelis Hakim Yang Memeriksa
Perkara Nomor : 1/Pdt.G/2022/PN.Plg
di
Pengadilan Negeri Palembang

Dengan Hormat,
Bersamaan dengan ini kami selaku Mediator dalam Perkara Nomor : 1/Pdt.G/2022/PN
Plg, memberitahukan bahwa proses mediasi yang telah kami laksanakan telah gagal mencapai
kesepakatan (pernyataan tentang kegagalan tersebut terlampir).
Demikian laporan ini kami perbuat dengan sebenar-benarnya dan atas perhatiannya
kami ucapkan terima kasih.

Palembang, 21 Februari 2022

Mediator,

Eddy Cahyono, S.H. M.H

 PENGADILAN NEGERI PALEMBANG

Jl. Kapten A. Rivai No.16, Sungai Pangeran,

Kec. Ilir Tim. I, Kota Palembang, Sumatera Selatan 30129

PERNYATAAN

Pada hari ini, Jumat 18 Februari 2022, saya Eddy Cahyono, S.H. M.H Mediator
Hakim pada Pengadilan Negeri Palembang dengan ini menyatakan bahwa perkara
dengan Nomor : 1/Pdt.G/2022/PN Plgl antara:

KOPERASI SIMPAN PINJAM (KSP) SAHABAT MITRA SEJATI, bertempat di

Sampoerna Strategic Square, North Tower Lantai 17 Jl. Sudirman Jakarta, Kel.
Setiabudi, Kota Jakarta Selatan, DKI Jakarta dalam hal ini memberikan kuasa
kepada NISWATI USWATUN HASANAH S.H. M.H.., pada Kantor Hukum “
LAW FIRM “ yang berkantor Jl. Rangga Warsitah No. 15, Ilir Barat II,
Palembang berdasarkan surat kuasa khusus
Nomor:SK095/KSP-SMS/KP/LIT/X/2021 tanggal 21 Oktober 2021
PENGGUGAT------

Lawan:
Denny Ramadhani, beralamat di Jl. Sosial Komp SLB Karya Ibu Rt.020 Rw. 003 Kel.
Kemuning Kec. Kemuning Kota Palembang dalam hal ini memberikan kuasa
kepada Alnandya Auriell S.H.M.H., Advokat pada Kantor “HUKUM
PERMATA and Partner” yang berkantor di Jl. Jatinegara No.123 Palembang
berdasarkan surat kuasa khusus tanggal 30 Oktober 2021
TERGUGAT--------------------------------------------------

Telah gagal mencapai kesepakatan dalam proses mediasi yang telah kami tempuh.
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan
ditandatangani saya selaku mediator bersama para pihak yang berperkara tersebut.
 PENGADILAN NEGERI PALEMBANG

Jl. Kapten A. Rivai No.16, Sungai Pangeran,

Kec. Ilir Tim. I, Kota Palembang, Sumatera Selatan 30129

Palembang, 21 Februari 2022

Penggugat Tergugat

(KSP)SAHABAT
DENNY RAMADHANI
MITRA SEJATI