PENGADILAN NEGERI BENGKULU

Jalan S.Parman No.5, Padang Jati, Kec. Ratu Smban, Kota Bengkulu

Kepada Yth.
Majelis Hakim Yang Memeriksa
Perkara Nomor : 38/Pdt.G/2021/PN.Bgl
di
Pengadilan Negeri Bengkulu

Dengan Hormat,
Bersamaan dengan ini kami selaku Mediator dalam Perkara Nomor : 38/Pdt.G/2021/PN
Bgl, memberitahukan bahwa proses mediasi yang telah kami laksanakan telah gagal
mencapai kesepakatan (pernyataan tentang kegagalan tersebut terlampir).
Demikian laporan ini kami perbuat dengan sebenar-benarnya dan atas perhatiannya
kami ucapkan terima kasih.

Bengkulu, 20 Agustus 2021

Mediator,

Alifia Kayla Marwah, S.H., M.H.

 PENGADILAN NEGERI BENGKULU

Jalan S.Parman No.5, Padang Jati, Kec. Ratu Smban, Kota Bengkulu

PERNYATAAN

Pada hari ini, Kamis, 19 Agustus 2021, saya Alifia Kayla Marwah, S.H., M.H
Mediator Hakim pada Pengadilan Negeri Bengkulu dengan ini menyatakan bahwa
perkara dengan Nomor : 38/Pdt.G/2021/PN Bgl antara:

Ir. Daniel Falatehan, bertempat tinggal di Jl. Pelangi Raya B.1.T No. 112 RT. 004
RW. 026 Kelurahan, Pegangsaan Dua Kecamatan, Kelapa Gading Jakarta Utara
dalam hal ini memberikan kuasa kepada Rimadani Nabila Prilista, S.H., M.H.,
pada Kantor Hukum Naga Sakti & Patners yang berkantor di Jalan Gedang No.14
RT 001/RW 001 Kecamatan Gading Cempaka Kota Bengkulu berdasarkan
surat kuasa khusus Nomor: 041/SKH.Pdt/SN-PART/XIII/2021 tanggal 2 Agustus
2021 PENGGUGAT------

Lawan:
A.Kadir, beralamat di Jl. Citandui No. 04 RT. 001 RW, 001 Kelurahan Muara Dua
Kecamatan Kampung Melayu Kota Bengkulu dalam hal ini memberikan kuasa
kepada Nathalie Prasetya, S.H., M.H. Advokat pada Kantor Hukum Prasetya and
Patners yang berkantor di Merapi Raya Nomor : 002 Rt 009 Rw 003 Kelurahan
Panorama Kecamatan Singaran Pati Kota Bengkulu berdasarkan surat kuasa
khusus tanggal 25 Agustus 2021
TERGUGAT--------------------------------------------------

Telah gagal mencapai kesepakatan dalam proses mediasi yang telah kami tempuh.
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan
ditandatangani saya selaku mediator bersama para pihak yang berperkara tersebut.

Bengkulu, 20 Agustus 2021

Penggugat Tergugat
 PENGADILAN NEGERI BENGKULU

Jalan S.Parman No.5, Padang Jati, Kec. Ratu Smban, Kota Bengkulu

Ir. Daniel Falatehan A.Kadir