CVD

Penderita dirawat di bagian neurologi karena tidak bisa berjalan akibat kelemahan pada
sisi tubuh sebelah kanan/kiri yang terjadi secara tiba-tiba
+ …………… Jam SMRS, Penderita mengalami kelemahan pada sisi tubuh sebelah
kanan/kiri saat penderita bangun tidur/istirahat/aktivitas disertai/tanpa penurunan
kesadaran.Saat Serangan penderita mengalami sakit kepala/tidak,muntah menyemprot tanpa
didahului rasa mual ada/tidak,kejang ada/tidak, Saat bicara bicaranya pelo/tidak, mulut mengot
ada/tidak, gangguan sensibilitas berupa rasa baal, nyeri dan kesemutan pada sisi tubuh yang
lemah ada/tidak .Kelemahan pada lengan dan tungkai dirasakan sama berat/tidak .Sehari-hari
penderita menggunakan tangan kanan/kiri.Penderita masih dapat/tidak mengungkapkan isi
pikirannya secara lisan,tulisan,dan isyarat.Penderita masih dapat/tidak mengerti isi pikiran orang
lain yang diungkapkan secara lisan,tulisan,isyarat.
Riwayat darah tinggi ada/tidak,rutin/tidak minum obat dan kontrol,riwayat kencing manis
ada/tidak,rutin/tidak minum obat dan kontrol,riwayat sakit jantung ada/tidak,riwayat sakit ginjal
dan cuci darah ada/tidak
Penyakiti ini diderita untuk …………. kalinya.

Contoh yang berulang: Penyakit ini diderita untuk kedua kalinya.yang pertama pada januari 2018
dengan kelemahan sesisi tubuh sebelah kanan.saat ini keluhan tidak dirasakan memberat.Pernah
dirawat/ di scaning kepala,dikatakan stroke sumbatan.Gejala sisa jalan menyeret.
SOL Intracranial/Abses Serebri/ Toxoplasmosis Serebri/Meningoensefalitis

Penderita dirawat di bagian Neurologi RSUP Dr.Mohammad Hoesin Palembang karena

mengalami penurunan kesadaran yang terjadi secara perlahan-lahan.
±...... hari sebelum masuk rumah sakit penderita mengalami penurunan kesadaran yang
terjadi secara perlahan-lahan berupa tampak mengantuk dan sulit diajak berkomunikasi. Sejak
±.......hari sebelum masuk rumah sakit penderita mengalami kelemahan sesisi tubuh sebelah .......
secara perlahan-lahan. ±.......hari sebelum masuk rumah sakit penderita mengalami nyeri kepala di
kepala bagian depan/belakang/satu sisi sebelah..../seluruh bagian, nyeri kepala menyebar/tidak ke
leher belakang, ke telinga, dll, terasa berdenyut/ditekan/ditusuk, nyeri dirasakan terus-
menerus/hilang timbul, bertambah dengan batuk dan mengedan, berkurang dengan minum obat
penghilang nyeri/hilang sendiri, intensitas ringan/sedang/berat, nyeri disertai mata berair/hidung
berair/gejala lain, durasi dan interval tidak tentu waktu/ serangan dialami 3-4 kali tiap minggu, tiap
serangan berlangsung 6 jam, nyeri hilang sendiri/dengan anti nyeri. Penderita juga mengalami
pusing berputar, pandangan kabur terutama saat melihat jauh, dan kehilangan penciuman hidung
sebelah kanan. Nyeri kepala dirasakan bertambah berat, disertai muntah menyemprot tanpa
didahului mual, mulut mengot ada/tidak ada, kejang ada/tidak ada, bicara pelo ada/tidak ada,
gangguan sensibilitas berupa rasa baal dan kesemutan belum dapat dinilai, pandangan silau
ada/tidak ada, rasa kaku pada leher ada/tidak ada, kemampuan penderita mengungkapkan isi
pikirannya dan mengerti isi pikiran orang lain baik secara lisan, tulisan, dan isyarat belum dapat
dinilai.
Riwayat tumor atau benjolan di tubuh ada/tidak ada, riwayat kemoterapi/radioterapi
ada/tidak ada. Riwayat demam ada/tidak ada sejak ..... hari yang lalu, Riwayat batuk > 2 minggu,
sering berkeringat saat malam hari, berat badan turun drastis, nafsu makan menurun ada/tidak ada.
Riwayat minum obat 6 bulan yang membuat BAK merah ada/tidak ada, riwayat keluar cairan dari
telinga ada/tidak ada, riwayat gigi berlubang ada/tidak ada, riwayat menggunakan narkoba jenis
suntik ada/tidak ada, riwayat seks bebas ada/tidak ada, riwayat memiliki tato dan narkoba ada/tidak
ada, riwayat benjolan operasi tumor sebelumnya ada/tidak ada,riwayat memelihara kucing
ada/tidak ada, riwayat sering memakan makanan setengah matang ada/tidak ada, riwayat bepergian
ke luar kota ada/tidak ada, riwayat penggunaan KB hormonal ada/tidak ada.
Penyakit seperti ini dialami untuk ............... kalinya.
TETANUS

Penderita dirawat dibagian neurologi dikarenakan kesulitan makan akibat sulit membuka
mulut.
+…………. Hari SMRS penderita mengalami kesulitan makan akibat sulit untuk membuka
mulut. Penderita mengalami gangguan menelan ada/tidak.Penderita mengalami kekakuan pada
wajah ada/tidak. Penderita mengalami kekakuan/kram/nyeri pada perut dan punggung
ada/tidak. Penderita mengalami sesak napas/tidak, demam ada/tidak, berkeringat/tidak, rasa
berdebar-debar ada/tidak. Penderita juga mengalami gangguan BAK dan BAB ada/tidak, air liur
berlebihan ada/tidak.
Riwayat trauma luka robek terkena besi di kaki kanan + ………. Hari yang lalu, dijahit/tidak,
dibersihkan/tidak, diberi obat anti tetanus/tidak. Riwayat trauma kepala ada/tidak, riwayat
infeksi gigi ada/ tidak, riwayat infeksi keluar cairan dari telinga ada/tidak, Riwayat pilek lama
ada/tidak (Sinusitis). Riwayat imunisasi Tetanus ada/tidak
Penyakit ini diderita untuk …………. Kalinya.
TRAUMA KEPALA
Penderita dirawat di bagian neurologi karena sakit kepala/penurunan kesadaran akibat
benturan pada kepala yang terjadi secara tiba-tiba.
+ …………… Jam SMRS, Penderita mengalami kecelakaan motor (mengendarai/
dibonceng).penderita terpental dan kepalanya membentur aspal,tidak memakai helm, dibagian
belakang kepala dan terdapat luka robek/tidak , disertai/tanpa penurunan kesadaran,
perdarahan dari mulut, kedua lubang hidung, dan kedua liang telinga ada/tidak. Kehilangan
ingatan ada/tidak.Saat Setelah terjatuh penderita merasa sakit kepala/tidak,muntah
menyemprot tanpa didahului rasa mual ada/tidak,kejang ada/tidak, Saat bicara,bicaranya
pelo/tidak, mulut mengot ada/tidak, gangguan sensibilitas berupa rasa baal, nyeri dan
kesemutan pada sisi tubuh yang lemah ada/tidak .Kelemahan pada lengan dan tungkai dirasakan
sama berat/tidak .Sehari-hari penderita menggunakan tangan kanan/kiri.Penderita masih
dapat/tidak mengungkapkan isi pikirannya secara lisan,tulisan,dan isyarat.Penderita masih
dapat/tidak mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan secara lisan,tulisan,isyarat.
Riwayat darah tinggi ada/tidak,rutin/tidak minum obat dan kontrol,riwayat diabetes
mellitus ada/tidak,rutin/tidak minum obat dan kontrol,riwayat sakit jantung ada/tidak,riwayat
sakit ginjal dan cuci darah ada/tidak
Penyakiti ini diderita untuk …………. Kalinya.

Status lokalis : Hematom regio palpebra OD,jejas trauma, battle sign, racoon eye, vulnus
laceratum/ekskoriasi
PERIODIK PARALISIS HIPOKALEMIA

Penderita dirawat di bagian Neurologi RSMH karena tidak bisa berjalan yang disebabkan
kelemahan pada kedua tungkai dan lengan yang terjadi secara perlahan-lahan.

±… hari SMRS, penderita mengalami kelemahan pada kedua tungkai, namun penderita
masih bisa berdiri dan berjalan, keluhan ini makin lama dirasakan makin memberat. Pada
±…..hari SMRS, penderita mengeluh tidak bisa berjalan karena kelemahan pada kedua tungkai
dan lengan. Gangguan sensibilitas berupa rasa baal, nyeri, maupun kesemutan tidak ada. BAB
dan BAK tidak ada gangguan.

Riwayat muntah-muntah ada/tidak. Riwayat mencret/diare ada/tdk. Riwayat konsumsi

karbohidrat dalam jumlah tinggi ada/tdk. Riwayat penggunaan obat kencing manis suntik
ada/tdk. Riwayat penggunaan obat darah tinggi yang membuat banyak BAK (diuretik) ada/tdk.
Riwayat sakit ginjal ada/tdk. Riwayat benjolan pada leher (hipertiroid) ada/tdk. Riwayat sering
berkeringat, gemetar, berdebar-debar ada/tdk (hipertiroid). Riwayat trauma ada/tdk (dd/
trauma). Riwayat benjolan di bagian tubuh lain atau pernah menjalani operasi ada/tdk (dd/ SOL
metastase). RIwayat demam ada/ tidak, riwayat batuk pilek sebelumnya ada/tdk.

Penyakit ini diderita untuk ke… kalinya.

SINDROMA GUILLAIN BARRE

Penderita dirawat di bagian Neurologi RSMH karena tidak bisa berjalan yang disebabkan
kelemahan pada kedua tungkai dan lengan yang terjadi secara perlahan-lahan/tiba-tiba

±…..hari sebelum masuk rumah sakit, penderita mengeluh rasa baal atau kesemutan pada
kedua tungkai yang makin memberat dan menjalar hingga ke kedua lengan. ±… hari SMRS,
penderita mengalami kelemahan pada kedua tungkai, namun penderita masih bisa berdiri dan
berjalan, lama kelamaan kelemahan menjalar pada kedua lengan dan dirasakan makin
memberat. BAK dan BAB biasa. Kesulitan bernapas tidak ada. Mulut mengot tidak ada, pandangan
ganda tidak ada, bicara pelo tidak ada, bicara sengau tidak ada, gangguan menelan tidak ada.

Riwayat demam ada, riwayat diare/mencret ada/tidak, riwayat batuk pilek ada atau tidak.
Riwayat muntah-muntah tidak ada (DD/ hipokalemia). Riwayat konsumsi karbohidrat dalam
jumlah tinggi ada/tdk, riwayat penggunaan obat kencing manis suntik ada/tdk, riwayat
penggunaan obat darah tinggi yang membuat banyak BAK (diuretik) ada/tdk, riwayat sakit ginjal
ada/tdk, riwayat benjolan pada leher (hipertiroid) ada/tdk, riwayat sering berkeringat, gemetar,
berdebar-debar ada/tdk (hipertiroid)  dd/ periodik paralisis hipokalemia. Riwayat trauma
ada/tdk (dd/ trauma). Riwayat benjolan di bagian tubuh lain atau pernah menjalani operasi
ada/tdk (dd/ SOL metastase).

Penyakit ini diderita untuk ke… kalinya.

SOL MEDULA SPINALIS/SPONDILITIS TB/HERNIA NUKNEUS PULPOSUS

Penderita dirawat di bagian Neurologi RSMH karena tidak bisa berjalan yang disebabkan
kelemahan pada kedua tungkai yang terjadi secara perlahan lahan.

±….. bulan SMRS penderita mengalamin kelemahan pada kedua tungkai, namun penderita masih
bisa berjalan/beraktifitas. Awalnya Penderita mengeluhkan kesemutan yang dirasa di sisi kanan
lalu perlahan-lahan ke sisi kiri kaki. ±….. hari/bulan kemudian penderita mengeluh kelemahan
yang dirasakan pertama di kaki kiri lalu perlahan lahan dirasakan juga di sisi kanan kaki. Keluhan
ini dirasakan makin lama makin memberat disertai rasa nyeri, rasa nyeri mengganggu aktifitas.
±….. jam SMRS penderita mengeluh tidak bisa berjalan karena kelemahan pada kedua tungkai.
Penderita juga mengeluh nyeri/tidak (nyeri pinggang), nyeri yang menjalar/tidak, nyeri
memberat ketika penderita...nyeri berkurang ketika penderita .... Penderita juga mengeluhkan
tidak bisa/tidak bisa menahan BAB/BAK riwayat batuk lama atau riwayat pernah minum obat
selama 6 bulan yang menyebabkan kencing berwarna merah ada/tdk, riwayat penurunan berat
badan ada/tdk, riwayat sering berkeringat pada malam hari ada/tdk.

Riwayat trauma ada/tdk (dd/ trauma),riwayat jatuh terduduk, riwayat benjolan di bagian tubuh
lain atau pernah menjalani operasi ada/tdk (dd/ SOL metastase), riwayat batuk lama atau riwayat
pernah minum obat selama 6 bulan yang menyebabkan kencing berwarna merah ada/tdk,
riwayat penurunan berat badan ada/tdk, riwayat sering berkeringat pada malam hari ada/tdk.

Penyakit ini diderita untuk ke… kalinya.