ERNA NATALIA BINTI USNI (003145458-W)

LOT 6811 , JALAN GENTING RANTAU PANJANG,

42100 KLANG, SELANGOR.
TEL : 011-2629 5800 / 011-5625 4453

BORANG ANSURAN PINJAMAN / PEMBELIAN

NAMA :
NO KAD PENGENALAN :
NO TEL :
ALAMAT:

JENIS BARANGAN / PINJAMAN :

JUMLAH PEMBELIAN/ PINJAMAN SEPENUHNYA :
JUMLAH PEMBAYARAN BULANAN :
JUMLAH BULANAN PEMBAYARAN :
JUMLAH TELAH DIBAYAR :

PENJAMIN :
NO KAD PENGENALAN :
NO TEL :
ALAMAT :

Saya seperti nama diatas akan bertanggungjawab dengan pembelian / pinjaman yang dibeli daripada penjual secara ansuran.
Sekiranya saya tidak dapat membuat pembayaran kepada penjual selama 3 bulan berturut-turut tindakan undang-undang
akan diambil atau barangan yang dibeli akan diambil semula.

Yang benar, Yang benar

………………………………………………………………… ……………………………………………………………
PENJUAL PEMBELI
(ERNA NATALIA BINTI USNI) ( )
TARIKH: TARIKH
NO IC: NO IC :

Yang Benar

………………………………………………………………
Penjamin
( )
Tarikh:
NO IC: