Anda di halaman 1dari 4

PEMERIKSAAN HORIZONTAL LAXITY

Nama :
No RM :
Tgl :

Distraction Test
Snap Back Test
Medial Canthal Laxity
Lateral Canthal Laxity

Interpretasi Akhir

PEMERIKSAAN HORIZONTAL LAXITY

Nama :
No RM :
Tgl :

Distraction Test
Snap Back Test
Medial Canthal Laxity
Lateral Canthal Laxity

Interpretasi Akhir
PEMERIKSAAN PTOSIS

Nama :
No RM :
Tgl :

MRD 1
MRD 2
Fisura palpebra vertikal
MLD
Levator Function
Lid Crease
Bells Phenomenon
Lid lag
Inter Canthal Distance
Fisura palpebra horizontal
Tambahan

Interpretasi Akhir

PEMERIKSAAN PTOSIS

Nama :
No RM :
Tgl :

MRD 1
MRD 2
Fisura palpebra vertikal
MLD
Levator Function
Lid Crease
Bells Phenomenon
Lid lag
Inter Canthal Distance
Fisura palpebra horizontal
Tambahan

Interpretasi Akhir
PEMERIKSAAN ANEL

Nama :
No RM :
Tgl :

OD / OS
Punctum Superior + / -
Punctum Inferior + / -
Deskripsi Aliran dari Punctum Superior

Deskripsi Aliran dari Punctum Inferior

Interpretasi Akhir

PEMERIKSAAN ANEL

Nama :
No RM :
Tgl :

OD / OS
Punctum Superior + / -
Punctum Inferior + / -
Deskripsi Aliran dari Punctum Superior

Deskripsi Aliran dari Punctum Inferior

Interpretasi Akhir

Anda mungkin juga menyukai