PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SULILIRAN BARU
Jl. Nusa Indah Telp. 0543-2705381 Suliliran Baru
Paser Belengkong 76271
Email : puskesmassuliliranbaru@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SULILIRAN BARU

NOMOR : 800/ / PKM-SLB / 2017
TENTANG
RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN

Kepala UPTD Puskesmas Suliliran Baru,

Menimbang : a. bahwa untuk menunjang diagnosis penyakit dan peningkatan

pelayanan klinis di Puskesmas Suliliran Baru, maka perlu
dilakukan pengembangan pelayanan klinis yaitu melalui
pemeriksaan laborat Puskesmas;
b. bahwa dalam melaksanakan pemeriksaan laborat dan
menjamin dapat berlangsungnya pemeriksaan secara
berkesinambungan, maka perlu ditentukan rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil pemeriksaan di Puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Suliliran Baru
tentang rentang nilai yang menjadi rujukan dalam
pemeriksaan di laborat Puskesmas.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit;
3. Permenkes RI Nomor 411/Menkes/Per/II/2010 Tentang
Laboratorium Klinik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2013 tentang
Cara Penyelenggaraan Laboratorium Klinik yang Baik;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 30
Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas;
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/
2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
8. Keputusan menteri kesehatan No.298/MENKES/SK/III/2008
tentang Akreditasi Laboratorium Kesehatan
9. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 37 tahun 2012 Tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan
Masyarakat;.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SULILIRAN BARU

TENTANG RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DI PUSKESMAS
SULILIRAN BARU

KESATU : Menetapkan rentang nilai yang menjadi rujukan hasil

 pemeriksaan laboratorium Puskesmas Kecamatan Batu aji
sebagaimana dalam Lampiran surat keputusan ini;

KEDUA : Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan

ini, maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya;

Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

KETIGA : ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : Suliliran Baru

PADA TANGGAL : 1 Februari 2017

KEPALA UPTD
PUSKESMAS SULILIRAN BARU

Kusnadi

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Paser di Tana Paser.
2. Masing-masing yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya

Lampiran : Surat Keputusan Kepala

Puskesmas Suliliran Baru
No. Surat : 800/ / PKM-SLB / 2017
 Tentang : RENTANG NILAI YANG
MENJADI RUJUKAN HASIL
PEMERIKSAAN

RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN

HEMATOLOGI

PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

Hemoglobin Stick Lk = 13.0 – 17.0 gr/dl
Pr = 12.0 – 15.0 gr/dl
Eritrosit (RBC) 3.50 – 5.50 1012/ l
MCV 75.0 – 100 fl
Hematokrit (HCT) 35.0 – 55.0 %
Trombosit (PLT) 150 – 400 109/ l
Lekosit (WBC) 3.5 – 10.0 109/ l
Hemoglobin 11.5 – 16.5 g/dl
MCH 25.5 – 35.0 pg
MCHC 31.0 – 38.0
Lymfosit 0.5 – 5.0 109/ l
Granulosit 1.2 – 8.0 109/ l
Lymfosit % 15.0 – 50.0 %
Granulosit % 35.0 – 80.0 %

Hitung Jenis:
Basofil 0–1%
Eosinofil 1–3%
Batang 2–6%
Segmen 35 – 80 %
Limfosit 15 – 50 %
Monosit 2–8%
LED Lk = 0 – 10 mm / Jam
Pr = 0 – 20 mm / Jam
Masa Perdarahan 1 – 3 Menit
Masa Pembekuan 2 – 6 Menit

KIMIA DARAH

PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

Total Bilirubin 0.3 - 1.2 mg/dl
Bilirubin Direct < 0.2 mg/dl
Bilirubin Indirect < 0.8 mg/dl
Kolesterol Total < 200 mg/dl
HDL – Kolesterol 40 – 60 mg/dl
LDL – Kolesterol < 100 mg/dl
Trigliserida < 150 mg/dl
SGOT / ASAT < 40 U/L T370C
SGPT / ALAT Lk = < 45 U/L T370C
Pr = < 34 U/L T370C
Creatinin Lk = 0.8 – 1.3 mg/dl
Pr = 0.6 – 1.2 mg/dl
Urea 13 – 43 mg/dl
Uric Acid Lk = 3.5 – 7.2 mg/dl
Pr = 2.6 – 6.0 mg/dl
Glukosa Puasa 74 – 106 mg/dl
Glukosa 2 Jam PP < 140 mg/dl
Glukosa Sewaktu < 140 mg/dl

SEROLOGI
 PEMERIKSAAN NILAI NORMAL
Widal :
Salmonella Typhi O Negatif
Salmonella Paratyphi A-O Negatif
Salmonella Paratyphi B-O Negatif
Salmonella Paratyphi C-O Negatif
Salmonella Typhi H Negatif
Salmonella Paratyphi A-H Negatif
Salmonella Paratyphi B-H Negatif
Salmonella Paratyphi C-H Negatif
HbsAg Non Reakti
Rhematoid Factor (RF) Negatif
Rapid Test HIV Non Reaktif
RPR Non Reaktif
Rapid Test Syiphilis (TP Rapid) Non Reaktif

URINALISA

PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

Warna Kuning
Kejernihan Jernih
Bj 1.000 – 1.030
pH 5.0 – 7.0
Leukosit Negatif
Nitrit Negatif
Protein Negatif
Reduksi Negatif
Keton Negatif
Urobilinogen Negatif
Bilirubin Negatif
Darah Negatif

Sedimen :
Eritrosit 0 – 1 /LPB
Lekosit 0 – 3 /LPB
Silinder Negatif
Kristal Negatif
Epitel Negatif

Gravindex (HCG)
Tes Narkoba
Morphine Non Reaktif
Marijuana Non Reaktif
Amphetamine Non Reaktif

FAECES

PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

Warna Kuning
Konsistensi
Lendir Negatif
Darah Negatif
Eritrosit 0 – 1 / LPB
Lekosit 0 – 1 / LPB
Amoeba Negatif
Telur Cacing Negatif

SPUTUM DAN DUH TUBUH

 PEMERIKSAAN NILAI NORMAL
BTA Negatif
Kandida Negatif
Trichomonas Vaginalis Negatif
Clue Cells Negatif
PMN Negatif
Diplokokus Negatif
pH < 4.5

DITETAPKAN DI : Suliliran Baru

PADA TANGGAL : 1 Februari 2017

KEPALA UPTD
PUSKESMAS SULILIRAN BARU

Kusnadi

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Paser di Tana Paser.
2. Masing-masing yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya