SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :

Dengan ini menyatakan menyetujui ketentuan yang ditetapkan pada poin di bawah
ini, yaitu:
1. PASIEN BERSEDIA DIPASANG BACK UP TPM JIKA DIPERLUKAN
2. SEMUA PASIEN YANG DITERIMA DI IGD M. DJAMIL AKAN
DIASSESSMENT ULANG, JIKA ADA INDIKASI RAWAT AKAN DI RAWAT DI
RUANGAN SESUAI KEBUTUHAN PASIEN
3. APABILA PASIEN MEBUTUHKAN HCU/ INTENSIF DAN JIKA RUANGAN
HCU/INTENSIF KAMI SEDANG PENUH, MAKA PASIEN AKAN DI RAWAT
DI RUANGAN BIASA ATAU PASIEN AKAN MENUNGGU DI IGD DENGAN
FASILITAS TERBATAS DAN DENGAN RISIKO PERBURUKAN SAMPAI
KEMATIAN.
4. PASTIKAN BPJS PASIEN AKTIF
5. PASANG KATETER URIN (FOLEY/KONDOM)
6. INFUS DIPASTIKAN LANCAR DAN PATEN

Padang,
Dokter jaga Yang Menyatakan

Materai 10.000

( ) ( )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :

Dengan ini menyatakan menyetujui ketentuan yang ditetapkan pada poin di bawah
ini, yaitu:
1) Saat Di Rsup m Djamil Nanti Pasien Akan Diassessment Ulang, Bila Ada Indikasi
Untuk Dirawat, Pasien Akan Dirawat Di Ruangan Sesuai Kondisi Pasien Dan Sesuai
Ketersediaan Rawatan Saat Itu.
2) Jika Pasien Masih Terdapat Kecurigaan Infeksi Covid, Maka Pasien Akan Diswab,
Jika Positif Dirawat Di Redzone Dan Tidak Boleh Ditunggui Oleh Keluarga. Jika
Negatif Dirawat Di Zona Hijau.
3) Pasien Picu/Nicu Tidak Bisa Ditunggui Oleh Keluarga Di Dalam Ruang Rawatan
4) Jika Hcu Picu Penuh, Pasien Akan Dirawat Di Ruangan Biasa Yang Tersedia Atau
Titip Rawat Di Intermediet Igd Dengan Segala Resiko Karena Keterbatasan Alat
Fasilitas Sampai Ruangan Kembali Tersedia.
5) Keluarga Telah Mengerti Dan Mendapatkan Penjelasan Mengenai Penyakit,
Kondisi Pasien, Dn Kemungkinan Terburuk Yang Mungkin Terjadi Pada Pasien Dari
Rs Perujuk Dan Sudah Di Informed Consent Tertulis

Padang,
Dokter jaga Yang Menyatakan

Materai 10.000

( ) ( )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :

Dengan ini menyatakan menyetujui ketentuan yang ditetapkan pada poin di bawah
ini, yaitu:
1. Semua pasien yang diterima di IGD RS UNAND akan diassessment ulang, bila dari
hasil pemeriksaan ternyata pasien memiliki indikasi untuk dikonsulkan ke DPJP
COVID, maka pasien akan dikonsulkan.
2. bila hasil konsul pasien adalah suspect COVID maka pasien akan di rawat di ruang
isolasi COVID (tidak boleh ada yang menunggui pasien).
3. Pasien yang dirawat di ruang HCU hanya boleh ditunggui di dalam ruangan oleh 1
penunggu.
4. Apabila pasien membutuhkan hcu/ intensif dan bila ruangan hcu/intensif kami
sedang penuh, maka pasien akan di rawat di ruangan bangsal biasa dengan fasilitas
terbatas dan dengan risiko perburukan sampai kematian
5. Apabila perburukan, pasien ada kemungkinan pemasangan alat bantu nafas hingga
intubasi
6. Pastikan bpjs pasien aktif. Bila pasien dengan pembiayaan umum, pasien dan
keluarga sudah mengerti dengan pembiayaan terkait rawatan intensif (tindakan,
pengobatan, dan lain sebagainya)
7. Pasang kateter urin (foley/kondom) dan NGT
8. Infus dipastikan lancar dan paten
9. Untuk pasien bayi, harap dirujuk dengan menggunakan inkubator transport

Padang,
Dokter jaga Yang Menyatakan

Materai 10.000

( ) ( )