INFORM CONSENT

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Hubungan dg pasien :

Bertanggung jawab atas :

Nama :
Alamat :

Menyatakan setuju dengan :

1. Pasien dan keluarga bersedia dirujuk ke RSUP Persahabatan dengan segala konsekuensi
yang dapat menyebabkan sampai perburukan, baik saat transfer dan di IGD.

2. Pasien dan keluarga bersedia dirujuk ke RSUP persahabatan dan bersedia mengikuti standar
pelayanan sesuai PROTOKOL covid-19, jika dalam masa perawatan pasien meninggal maka
jenazah akan diperlakukan sesuai protokol covid 19.

3. Selama perawatan tidak boleh dijenguk, terapi sesuai protokol yg ditentukan tim dokter

4. Jika pasien transportable dan keluarga ACC dengan segala resiko yang mungkin bisa terjadi
saat transfer, kirim pasien dgn ambulans dan petugasnya segera.

5. Jika pasien hamil dengan aterm akan dilakukan cesar, kecuali datang sudah PK 1 aktif. Dan
jika hamil Preterm tetap akan dicesar, bayinya masuk NICU, placenta tidak boleh dibawa
pulang, ibu diruang isolasi dan tidak bisa dibesuk, tidak bisa bertemu dengan bayi, dan tidak
menyusui sampai di acc untuk pulang.

6. Untuk pasien dengan indikasi di ruang ICU, pasien bersedia untuk dilakukan tindakan
intubasi jika diperlukanBersedia dinilai ulang di IGD kami dan bersedia di skrining ulang untuk
suspek atau non suspek covid.

Jakarta,
Saksi, Yang membuat pernyataan

Materai 10000

......................................
. .......................................
Petugas Kesehatan

.......................................