KOP KLINIK

SURAT PERNYATAAN DOKTER PENANGGUNGJAWAB

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Nama klinik :

Alamat Klinik :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia menjadi Dokter Penanggungjawab
dan hanya menjadi Dokter Penangungjawab di Klinik ini. Sesuai dengan PMK No. 14 tahun 2021,
dimana seorang dokter hanya boleh menjadi Dokter Penanggungjawab di 1 (satu) klinik. Jika
dikemudian hari ditemukan yang tidak sesuai, maka Kami akan bertanggungjawab penuh atas
segala resiko yang timbul.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun. Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Bekasi, …………………………………………

Materai 10.000

(…………………………………………..)