Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

RE SE BUSURH

Induksi persalinan pada minggu ke-41 versus manajemen kehamilan

BMJ: pertama kali diterbitkan sebagai 10.1136/bmj.l6131 pada 20 November 2019. Diunduh darihttp://www.bmj.com/pada 7 November 2023 oleh tamu. Dilindungi oleh hak cipta.
dan induksi persalinan pada minggu ke-42 (SWEdish Post-term
Induction Study, SWEPIS): multisenter, label terbuka, acak, uji coba
superioritas
Ulla-Britt Wennerholm,1Sissel Saltvedt,2Anna Wessberg,3Marten Alkmark,1Christina Bergh,1
Sophia Brismar Wendel,4Helena Fadl,5Maria Jonsson,6Lars Ladfors,1Verena Sengpiel,1
Jan Wesstrom,7Goran Wennergren,8Anna-Karin Wikström,6Helen Elden,3Olof Stephansson,9
Henrik Hagberg1

Untuk afiliasi bernomor
lihat akhir artikel.
Korespondensi ke:
UB Wennerholm ulla-britt.
wennerholm@vgregion.se
(ORCID 0000-0003-2475-2226)
Materi tambahan hanya dipublikasikan
secara online. Untuk melihatnya silakan
kunjungi jurnal online.
mengutip ini sebagai:BMJ2019;367:l6131
http://dx.doi.org/10.1136/bmj.l6131
Diterima:16 Oktober 2019
Abstrak
Objektif
Untuk mengevaluasi apakah induksi persalinan pada minggu ke-41
meningkatkan keluaran perinatal dan ibu pada wanita dengan
kehamilan risiko rendah dibandingkan dengan penatalaksanaan
kehamilan dan induksi persalinan pada minggu ke-42.
Desain
Uji coba superioritas multisenter, label terbuka, dan
terkontrol secara acak.
pengaturan
14 rumah sakit di Swedia, 2016-18.
Peserta
2.760 wanita dengan kehamilan tunggal tanpa
komplikasi risiko rendah diacak (1:1) oleh Swedish
Kehamilan Register. 1.381 wanita dimasukkan ke dalam
kelompok induksi dan 1.379 dimasukkan ke dalam
kelompok penatalaksanaan hamil.
intervensi
Induksi persalinan pada minggu ke-41 dan penatalaksanaan
kehamilan dan induksi persalinan pada minggu ke-42.
Pengukuran Hasil Utama
Hasil utama adalah hasil perinatal gabungan
termasuk satu atau lebih lahir mati, kematian
neonatal, skor Apgar kurang dari 7 dalam lima menit,
pH kurang dari 7,00 atau asidosis metabolik (pH
<7,05 dan defisit basa >12 mmol/L) pada pusar.
arteri, ensefalopati iskemik hipoksia, perdarahan
intrakranial, kejang, sindrom aspirasi mekonium,
ventilasi mekanis dalam waktu 72 jam, atau
cedera pleksus brakialis obstetrik. Analisis primer adalah
niat untuk mengobati.
hasil
Penelitian ini dihentikan lebih awal karena tingkat
kematian perinatal yang jauh lebih tinggi pada kelompok
penatalaksanaan kehamilan. Hasil gabungan perinatal
primer tidak berbeda antar kelompok: 2,4% (33/1381)
pada kelompok induksi dan 2,2% (31/1379) pada
kelompok penatalaksanaan kehamilan (risiko relatif 1,06,
interval kepercayaan 95% 0,65 hingga 1,73; P =0,90).
Tidak ada kematian perinatal yang terjadi pada kelompok
induksi namun enam (lima bayi lahir mati dan satu
kematian neonatal dini) terjadi pada kelompok
penatalaksanaan kehamilan (P=0,03). Proporsi persalinan
sesar, persalinan pervaginam, atau morbiditas ibu utama
lainnya tidak berbeda antar kelompok.
Kesimpulan
Penelitian ini membandingkan induksi persalinan pada minggu
ke-41 dengan penatalaksanaan ekspektatif dan induksi pada
minggu ke-42 tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan
dalam hasil gabungan primer perinatal yang merugikan. Namun,
terdapat penurunan angka kematian perinatal akibat sekunder
tanpa meningkatkan dampak buruk pada ibu. Meskipun hasil ini
harus diinterpretasikan dengan hati-hati, induksi persalinan
harus ditawarkan kepada perempuan selambat-lambatnya pada
minggu ke-41 dan dapat menjadi salah satu (dari sedikit)
intervensi yang mengurangi angka bayi lahir mati.
pendaftaran percobaan
Uji Coba Terkendali Saat Ini ISRCTN26113652.

Perkenalan
APA YANG SUDAH DIKETAHUI TENTANG TOPIK INI
Hasil perinatal yang merugikan secara bertahap meningkat
Meta-analisis yang membandingkan induksi persalinan pada atau setelah aterm dengan penatalaksanaan setelah 40 minggu kehamilan dan meningkat secara
kehamilan menunjukkan hasil perinatal yang secara umum lebih baik dengan induksi substansial setelah aterm (≥42 minggu (≥294 hari)).1 2Risiko
Tidak diketahui apakah induksi pada minggu ke-41 memberikan hasil yang lebih baik lahir mati telah terbukti meningkat setelah cukup bulan,1-5
dibandingkan ekspektasi dan induksi pada minggu ke-42. dan di seluruh dunia sebanyak 14% bayi lahir mati
berhubungan dengan kehamilan berkepanjangan.2Selain itu,
Apa yang ditambahkan penelitian ini
komplikasi ibu juga meningkat seiring dengan lamanya
Induksi persalinan pada 41 minggu penuh pada kehamilan risiko rendah dikaitkan dengan kehamilan setelah 40 minggu.1Sampai saat ini, belum ada
penurunan risiko kematian perinatal dibandingkan dengan penatalaksanaan hamil dan induksi kesepakatan mengenai cara menangani kehamilan cukup
persalinan pada 42 minggu penuh. bulan (41 minggu+0 hari hingga 42 minggu+0 hari).
Hasil neonatal lainnya atau persalinan sesar tidak berbeda antar kelompok Organisasi Kesehatan Dunia merekomendasikan induksi
Wanita dengan kehamilan berisiko rendah harus diberi informasi mengenai profil risiko persalinan pada minggu ke-41,6dan banyak negara
induksi persalinan versus penatalaksanaan kehamilan dan ditawarkan induksi persalinan menawarkan induksi persalinan antara 41 dan 42 minggu
selambat-lambatnya 41 minggu penuh. untuk menghindari kehamilan berkepanjangan.7 8

itubmj|BMJ2019;367:l6131 | doi: 10.1136/bmj.l6131 1

RE SE BUSURH
Uji coba terkontrol secara acak telah membandingkan induksi
persalinan dengan penatalaksanaan kehamilan pada kehamilan
berkepanjangan, sebagian besar memberikan hasil yang tidak
meyakinkan dalam hal mortalitas perinatal dan morbiditas utama.9
Hasil dari tinjauan Cochrane terbaru (2018) menunjukkan
tingkat persalinan sesar dan kematian perinatal yang lebih
rendah, namun tingkat persalinan pervaginam operatif lebih
tinggi pada kelompok induksi dibandingkan dengan
kelompok penatalaksanaan ekspektatif.9Setelah tinjauan
Cochrane terbaru dan setelah dimulainya penelitian ini,10dua
uji coba besar terkontrol secara acak yang meneliti kehamilan
berisiko rendah telah dipublikasikan. Uji coba besar dari
Amerika Serikat, ARRIVE (A Randomized Trial of Induction
Versus Expectant Management), membandingkan induksi
persalinan pada wanita nulipara pada usia 39 minggu+0 hari
hingga 39 minggu+4 hari dengan penatalaksanaan kehamilan
hingga 41 minggu+0 hari.11Tidak ada perbedaan signifikan
yang ditemukan pada hasil perinatal antar kelompok,
sedangkan frekuensi persalinan sesar secara signifikan lebih
rendah pada kelompok induksi dini. Uji coba besar lainnya
baru-baru ini dari Belanda, INDEX (INDuksi persalinan pada 41
minggu dengan kebijakan penatalaksanaan ekspektan hingga
42 minggu), membandingkan induksi persalinan pada 41
minggu+0 hari hingga 41 minggu+1 hari dengan
penatalaksanaan ekspektan hingga 42 minggu+ 0 hari.12Hasil
ini tidak dapat mengkonfirmasi non-inferioritas hasil perinatal
yang merugikan pada penatalaksanaan kehamilan, sebaliknya
risiko yang jauh lebih tinggi terhadap hasil perinatal yang
merugikan ditemukan pada kelompok penatalaksanaan
kehamilan. Tidak ditemukan perbedaan signifikan dalam
tingkat persalinan sesar.
Praktik yang dilakukan saat ini di banyak pusat kesehatan di
Inggris dan Skandinavia adalah menginduksi persalinan selambat-
lambatnya pada minggu ke-42, namun beberapa penelitian
menunjukkan bahwa risiko mortalitas dan morbiditas perinatal
sebenarnya telah meningkat secara signifikan pada minggu ke-41.
3-5Risiko lahir mati meningkat secara bertahap mulai usia
kehamilan 39 minggu13dan meningkat secara eksponensial saat
kehamilan mendekati 42 minggu,3-5 13sedangkan risiko kematian
neonatal tidak meningkat hingga minggu ke-42 menurut sebagian
besar penelitian.3-5 13Oleh karena itu kami menemukan bahwa
secara klinis dibenarkan untuk membandingkan induksi persalinan
pada minggu ke-41 dengan penatalaksanaan kehamilan dan
induksi pada minggu ke-42 untuk outcome ibu dan perinatal. Pada
awal percobaan ini, hanya dua penelitian (satu adalah abstrak) dari
30 penelitian yang termasuk dalam tinjauan Cochrane yang secara
khusus membandingkan induksi persalinan pada minggu ke-41
dengan penatalaksanaan kehamilan hingga minggu ke-42.14 15
Kami mengevaluasi apakah induksi persalinan pada 41
minggu+0-2 hari dibandingkan dengan penatalaksanaan
kehamilan dan induksi persalinan pada 42 minggu+0-1 hari lebih
unggul dalam hal luaran perinatal pada wanita sehat dengan
kehamilan risiko rendah.
Metode
desain studi
SWEPIS (SWEdish Post-term Induction Study) adalah uji coba
superioritas terkontrol acak multisenter, label terbuka, yang
dilakukan di Swedia dari Mei 2016 hingga Oktober 2018. Uji
coba ini berbasis register, dengan pengacakan dan sebagian
besar pengumpulan data dilakukan dengan menggunakan
2 doi: 10.1136/bmj.l6131 |BMJ2019;367:l6131 |itubmj
Daftar Kehamilan Swedia.16Empat belas rumah sakit
BMJ: pertama kali diterbitkan sebagai 10.1136/bmj.l6131 pada 20 November 2019. Diunduh darihttp://www.bmj.com/pada 7 November 2023 oleh tamu. Dilindungi oleh hak cipta.
dengan klinik antenatal yang terhubung dengan register
dilibatkan dalam uji coba ini. Lima dari rumah sakit
tersebut merupakan klinik universitas dan sembilan
rumah sakit daerah yang menangani sekitar 60.000
persalinan per tahun dari sekitar 115.000 hingga 120.000
persalinan tahunan di Swedia. Uji coba dilakukan sesuai
dengan pedoman CONSORT. Protokol ini tersedia online
(www-ncbi-nlm-nih-gov.proxy.kib.ki.se/pubmed/
26951777) dan sebagai publikasi.10Uji coba ini dilakukan
dalam Jaringan Swedia untuk Studi Klinis Nasional dalam
Obstetri dan Ginekologi (SNAKS).
Peserta
Wanita hamil memenuhi syarat untuk berpartisipasi jika mereka
berusia 18 tahun atau lebih, memahami informasi lisan dan
tertulis, dan memiliki kehamilan tunggal dengan janin dalam
presentasi kepala pada usia 40 minggu+6 hari hingga 41
minggu+1 hari menurut penanggalan berdasarkan USG dalam
penelitian ini. trimester pertama atau awal trimester kedua atau
untuk kehamilan setelah reproduksi terbantu sesuai dengan hari
pengambilan oosit. Kriteria eksklusi adalah riwayat persalinan
caesar atau operasi rahim lainnya, diabetes gestasional
pregestasional dan tergantung insulin, kelainan hipertensi dalam
kehamilan, oligohidramnion yang diketahui (indeks cairan ketuban
<50 mm atau kantung vertikal terdalam <20 mm) atau janin kecil
untuk usia kehamilan (perkiraan berat badan janin ≤2 standar
deviasi menurut referensi Swedia khusus jenis kelamin dan usia
kehamilan),17
diagnosis malformasi janin, kontraindikasi persalinan
pervaginam, dan kondisi ibu lainnya yang mempengaruhi
kemajuan kehamilan hingga 42 minggu.
mempelajari logistik
Informasi umum mengenai penelitian ini diberikan dalam
bentuk poster atau video di ruang tunggu klinik antenatal dan
melalui iklan di surat kabar lokal. Informasi lebih rinci
disediakan di situs penelitian. Ketika usia kehamilan sekitar 40
minggu, bidan memberikan laporan lisan mengenai penelitian
tersebut dalam bahasa Swedia atau informasi tertulis dalam
17 bahasa lain yang dapat diterapkan pada wanita non-
Swedia. Di wilayah Stockholm (lima klinik), wanita didaftarkan
untuk menjalani pemeriksaan USG selama 41 minggu, yang
ditawarkan kepada semua wanita hamil di wilayah tersebut.
Ini adalah prosedur sukarela, dengan cakupan hampir 100%,
yang bertujuan untuk memastikan kehamilan normal
(didefinisikan sebagai rata-rata diameter perut janin >110 mm
dan cairan ketuban normal) sebelum melanjutkan hingga
minggu ke-42. Bidan yang melakukan ultrasonografi
menjawab pertanyaan tentang penelitian dan menangani
pengacakan setelah persetujuan tertulis diperoleh. Di semua
pusat kesehatan lainnya, perempuan yang tertarik untuk
mengambil bagian diundang untuk mengunjungi bidan
penelitian yang menangani persetujuan dan pengacakan
pasien. Di luar wilayah Stockholm, pemindaian 41 minggu
tidak dilakukan secara rutin.
pengacakan dan masking
Pengacakan dilakukan antara 40 minggu+6 hari dan 41
minggu+1 hari. Wanita yang terdaftar dialokasikan

ke kelompok induksi atau kelompok manajemen hamil (kontrol).
Pada kelompok induksi, persalinan diinduksi dalam waktu 24 jam
setelah pengacakan (yaitu hari yang sama atau hari berikutnya)
tetapi tidak lebih awal dari 41 minggu+0 hari. Pada kelompok
penatalaksanaan kehamilan, persalinan diinduksi pada usia 42
minggu+0 hari hingga 42 minggu+1 hari.
Alokasi ke kelompok percobaan, 1:1, dilakukan dengan
pengacakan online terpusat dengan alokasi dinamis, sebuah
metode yang secara aktif meminimalkan ketidakseimbangan
antar kelompok untuk setiap pasien baru yang diacak. Pusat
dan paritas (primiparitas versus multiparitas) digunakan
sebagai variabel minimalisasi.
Daftar Kehamilan Swedia16menyiapkan modul
pengacakan, yang dimasukkan dalam register tetapi
terpisah dari data register. Akses ke modul pengacakan
menggunakan sistem login terpisah. Modul ini juga
mencakup formulir laporan kasus elektronik. Setelah
melahirkan dan periode neonatal, kami menggunakan
nomor identifikasi pribadi unik wanita tersebut untuk
mengambil data karakteristik antenatal, persalinan, dan
neonatal dari Daftar Kehamilan Swedia dan Daftar
Kualitas Neonatal Swedia.18
Karena sebagian besar variabel dalam penelitian ini termasuk
dalam daftar kualitas, penelitian dapat dilakukan secara relatif
cepat dan dengan biaya rendah.
Karena sifat dari intervensi, maka tidak mungkin untuk
membuta peserta atau pemberi perawatan.
strategi
Induksi persalinan dilakukan dengan cara yang sama pada
kedua kelompok. Saat masuk rumah sakit, para wanita
diperiksa untuk mengetahui tekanan darah, proteinuria,
presentasi janin dengan palpasi perut, status serviks, dan
kesejahteraan janin dengan kardiotokografi. Amniotomi
dilakukan jika kepala janin sudah terpasang dengan baik dan
serviks sudah matang (skor Bishop ≥6 untuk wanita primipara
dan ≥5 untuk wanita multipara), dilanjutkan dengan infus
oksitosin setelah 1-2 jam tanpa kontraksi teratur spontan. Jika
kepala janin tidak terpasang atau serviks belum matang, salah
satu metode berikut digunakan sesuai dengan rutinitas
setempat: pelebaran mekanis dengan kateter mirip Foley,
prostaglandin E1 (misoprostol, oral atau vagina), atau
prostaglandin E2 (dinoprostone) , vagina).
Setelah pengacakan, tidak ada pemantauan yang ditawarkan
dalam kerangka uji coba. Di Swedia, sebagian besar klinik
antenatal menawarkan satu kunjungan tindak lanjut setelah cukup
bulan, biasanya sekitar 41 minggu, termasuk pengukuran tekanan
darah, tinggi fundus, dan detak jantung janin dengan dopton.
Pemeriksaan lebih lanjut, induksi persalinan, atau persalinan sesar
dilakukan untuk indikasi obstetri yang umum, seperti penurunan
pergerakan janin, dugaan hambatan pertumbuhan janin, atau
preeklampsia. Setelah 41 minggu, ambang batas intervensi
menjadi rendah. Indikasi untuk operasi caesar terjadwal termasuk
presentasi sungsang atau transversal yang tidak terdiagnosis
dengan versi eksternal yang gagal. Pengambilan sampel darah
kulit kepala janin (pH atau laktat) dilakukan selama persalinan bila
ada indikasi.
Hasil
Hasil utama adalah hasil gabungan mortalitas dan
morbiditas perinatal. Kematian perinatal
itubmj|BMJ2019;367:l6131 | doi: 10.1136/bmj.l6131
RE SE BUSURH
didefinisikan sebagai lahir mati dan kematian neonatal
BMJ: pertama kali diterbitkan sebagai 10.1136/bmj.l6131 pada 20 November 2019. Diunduh darihttp://www.bmj.com/pada 7 November 2023 oleh tamu. Dilindungi oleh hak cipta.
(hari 0-27). Morbiditas neonatal didefinisikan sebagai satu
atau lebih dari beberapa hasil: Skor Apgar kurang dari 7
dalam lima menit, pH kurang dari 7,00 atau asidosis
metabolik (pH <7,05 dan defisit basa >12 mmol/L) pada
arteri umbilikalis, tingkat ensefalopati iskemik hipoksia
1-3, perdarahan intrakranial, kejang, sindrom aspirasi
mekonium, ventilasi mekanis dalam 72 jam, atau cedera
pleksus brakialis obstetrik.
Luaran neonatal sekunder adalah komponen
individu dari luaran perinatal primer, masuk ke unit
perawatan intensif neonatal, skor Apgar kurang dari 4
dalam lima menit, berat badan lahir, makrosomia (
≥4500 g), penyakit kuning neonatal, hipotermia
terapeutik, pneumonia, atau sepsis .
Hasil sekunder pada ibu adalah penggunaan anestesi
epidural, persalinan sesar, persalinan pervaginam
operatif, durasi persalinan (dari permulaan kontraksi
reguler hingga persalinan), korioamnionitis, distosia
bahu, robekan perineum derajat ketiga atau keempat,
perdarahan postpartum (>1000 mL), luka. infeksi, infeksi
saluran kemih, endometritis, sepsis, dan menyusui saat
keluar dari rumah sakit dan pada empat minggu pasca
melahirkan.
Hasil eksplorasi neonatal adalah hipoglikemia neonatal,
trauma lahir (patah tulang panjang, klavikula, atau
tengkorak, cedera neurologis lainnya, perdarahan retina,
atau kelumpuhan saraf wajah), kecil untuk usia
kehamilan,17dan besar untuk usia kehamilan.17Hasil
eksplorasi pada ibu adalah robekan serviks, ruptur uteri,
gangguan hipertensi pada kehamilan (preeklampsia,
hipertensi gestasional, eklampsia), tromboemboli vena,
lama rawat inap di rumah sakit, masuk ke unit perawatan
intensif, dan kematian dalam 42 hari.
Pengumpulan data
Kami mengambil data tentang latar belakang ibu,
karakteristik kehamilan dan persalinan, serta outcome
perinatal dari Swedish Pregnant Register dan Swedish
Neonatal Quality Register.16 18Keduanya merupakan daftar
mutu nasional tersertifikasi yang diprakarsai oleh profesional
kesehatan Swedia. Data prospektif yang dimasukkan dalam
rekam medis elektronik standar oleh bidan dan dokter selama
kehamilan, persalinan, dan nifas diteruskan ke Daftar
Kehamilan Swedia dari semua klinik antenatal dan sebagian
besar klinik persalinan. Dengan cara yang sama, Daftar
Kualitas Neonatal Swedia mengumpulkan data tentang semua
bayi baru lahir yang dirawat di unit perawatan intensif
neonatal saat lahir atau dalam 28 hari kehidupannya. Kami
memperoleh statistik penting mengenai kematian ibu dan
bayi dari Badan Statistik Swedia.
Data penelitian dihubungkan dengan data dari Daftar
Kehamilan Swedia, Daftar Kualitas Neonatal Swedia, dan
Statistik Swedia menggunakan nomor identifikasi pribadi
unik yang dialokasikan untuk setiap orang di Swedia saat
lahir atau setelah imigrasi.19
Untuk semua bayi baru lahir dengan hasil primer, kami
mengumpulkan dan memeriksa catatan medis. Proses
yang sama dilakukan pada wanita dengan diagnosis
endometritis untuk menyingkirkan kesalahan klasifikasi
sepsis.
3
RE SE BUSURH
Untuk memperkirakan bias seleksi, kami
membandingkan karakteristik dasar dan hasil
kehamilan dari populasi penelitian kami dengan
populasi latar belakang Swedia.
Pemantauan
Sebelum uji coba dimulai, Dewan Pengawasan Data dan
Keamanan independen yang terdiri dari ahli statistik, ahli
obstetri senior, dan bidan senior dibentuk untuk
mengawasi uji coba melalui tinjauan rutin. Para penyelidik
utama segera melaporkan kejadian buruk yang serius
kepada Dewan Pengawasan Data dan Keamanan, yang
didefinisikan sebagai kematian perinatal atau ibu;
kebutuhan perawatan intensif neonatal karena sindrom
aspirasi mekonium, asfiksia, perdarahan intrakranial, atau
kondisi parah lainnya; morbiditas ibu yang parah saat
dirawat di unit perawatan intensif; dan komplikasi yang
berhubungan dengan induksi persalinan, seperti solusio
plasenta saat pemasangan kateter Foley, atau ruptur
uteri.
Analisis sementara direncanakan ketika 50%
perempuan telah direkrut dan telah melahirkan.
ukuran sampel dan analisis statistik
Untuk mengurangi sepertiga outcome primer, dari 2,7%
menjadi 1,8% (pengujian keunggulan, tingkat signifikansi 0,05,
kekuatan 80%) dengan induksi persalinan pada minggu ke-41
dibandingkan dengan penatalaksanaan kehamilan hingga
induksi pada minggu ke-42, kami memerlukan jumlah sampel
yang besar. dari 10.038 perempuan, 5019 di setiap kelompok
pengacakan. Perhitungan ini mengasumsikan bahwa untuk
10% perempuan, penatalaksanaan tidak akan konsisten
dengan strategi yang ditetapkan, sehingga juga mencakup
kekuatan yang sama untuk analisis per protokol dan niat
untuk melakukan analisis pengobatan. Hasil primer gabungan
sebesar 2,7% didasarkan pada data hasil perinatal yang
termasuk dalam hasil utama kami di satu wilayah Swedia
(Region Skåne) antara tahun 2000 dan 2010.
Analisis statistik dilakukan sesuai dengan rencana
analisis yang telah ditentukan sebelumnya. Analisis
utama dilakukan pada niat untuk mengobati populasi.
Analisis statistik primer adalah perbandingan antara
kelompok induksi dan kelompok penatalaksanaan
kehamilan untuk hasil gabungan perinatal primer,
dengan uji eksak Fisher (nilai P satu sisi terendah
dikalikan 2) pada tingkat signifikansi 0,05. Untuk
membandingkan hasil sekunder, kami menggunakan
uji eksak Fisher untuk variabel dikotomi, uji permutasi
nonparametrik Fisher untuk variabel kontinu, Mantel
Haenszel χ2uji untuk variabel kategori terurut, dan χ
Pearsons2menguji variabel kategori tak berurutan.
Untuk variabel efikasi primer (hasil gabungan
perinatal) dan variabel sekunder dikotomis kami
menghitung risiko relatif dengan interval kepercayaan
95% antar kelompok. Untuk variabel sekunder
kontinyu kami menghitung perbedaan rata-rata
dengan interval kepercayaan 95% antar kelompok.
Data disajikan dalam bentuk rata-rata dengan deviasi
standar, median dengan rentang interkuartil, dan
angka dengan persentase, jika diperlukan.
4 doi: 10.1136/bmj.l6131 |BMJ2019;367:l6131 |itubmj
Niat untuk mengobati populasi mencakup semua
BMJ: pertama kali diterbitkan sebagai 10.1136/bmj.l6131 pada 20 November 2019. Diunduh darihttp://www.bmj.com/pada 7 November 2023 oleh tamu. Dilindungi oleh hak cipta.
wanita yang diacak kecuali mereka yang menarik
persetujuan atau mangkir. Dalam kelompok tujuan
pengobatan, kami memasukkan wanita dengan
persalinan spontan atau ketuban pecah sebelum
persalinan setelah pengacakan tetapi sebelum induksi,
atau dengan komplikasi kehamilan yang memerlukan
intervensi karena alasan medis.
Analisis sensitivitas post hoc untuk analisis efikasi
primer dilakukan disesuaikan dengan minimalisasi
variabel pusat dan primiparitas atau multiparitas
menggunakan analisis regresi logistik multivariabel
dengan pusat sebagai efek tetap.
Analisis pelengkap dilakukan untuk perbandingan hasil
gabungan perinatal primer dan hasil efikasi sekunder
pada populasi per protokol. Populasi ini terdiri dari semua
wanita yang diacak dan menyelesaikan penelitian tanpa
penyimpangan penting dari protokol. Kami
mendefinisikan kriteria penyimpangan protokol sebelum
data dianalisis. Untuk kelompok induksi, penyimpangan
protokol didefinisikan sebagai induksi kurang dari 41
minggu+0 hari; induksi persalinan, persalinan spontan,
atau persalinan sesar lebih dari 41 minggu+2 hari karena
kesalahan penjadwalan atau tidak tersedianya ruang
bersalin; preferensi pasien atau penyedia layanan; dan
persalinan sesar elektif yang tidak diindikasikan secara
medis. Untuk kelompok manajemen kehamilan,
penyimpangan protokol didefinisikan sebagai induksi
lebih dari 42 minggu+1 hari, induksi persalinan kurang
dari 42 minggu karena kesalahan penjadwalan atau
preferensi pasien atau penyedia layanan, dan persalinan
sesar elektif yang tidak diindikasikan secara medis.
Variabel subkelompok yang ditentukan adalah usia ibu (≥35
tahun), nuliparitas, dan indeks massa tubuh (≥30). Regresi
logistik dengan variabel subkelompok perlakuan dan istilah
interaksi variabel perlakuan×subkelompok digunakan untuk
menguji apakah pengaruh perlakuan berbeda antar
subkelompok.
Semua uji signifikansi dilakukan dua sisi pada
tingkat 0,05. Analisis statistik dilakukan dengan SAS
System Versi 9 untuk Windows (SAS, Cary, NC).
Keterlibatan pasien dan masyarakat
Wanita hamil tidak dilibatkan dalam perancangan,
pengukuran hasil, atau rencana perekrutan penelitian,
dan mereka tidak diminta untuk memberikan saran
mengenai interpretasi hasil. Hasil penelitian akan
disebarluaskan kepada peserta dan masyarakat melalui
siaran, artikel sains populer, dan surat kabar.
hasil
Pada tanggal 2 Oktober 2018, Dewan Pengawasan Data dan
Keamanan sangat merekomendasikan komite pengarah SWEPIS
untuk menghentikan penelitian karena angka kematian perinatal
yang lebih tinggi secara signifikan secara statistik pada kelompok
penatalaksanaan hamil. Meskipun kematian perinatal merupakan
hasil sekunder, namun tidak dianggap etis untuk melanjutkan
penelitian. Tidak ada kematian perinatal yang terjadi pada
kelompok induksi dini, namun enam kematian terjadi pada
kelompok penatalaksanaan kehamilan (lima bayi lahir mati dan
satu kematian neonatal dini; P=0,03).
 RE SE BUSURH

Perekrutan berlangsung dari 20 Mei 2016 hingga 13 Oktober Pada kelompok penatalaksanaan kehamilan, 66,7%

2018. Persetujuan lisan dan tertulis diperoleh dari 2.762
perempuan, yang menjalani pengacakan. Secara keseluruhan,
1.383 wanita ditugaskan untuk induksi pada minggu ke-41 dan
1.379 wanita ditugaskan untuk penatalaksanaan kehamilan sampai
induksi pada minggu ke-42 (gambar 1). Tabel tambahan A
menunjukkan rekrutmen menurut pusat uji coba. Setelah
pengacakan namun sebelum intervensi, dua perempuan dalam
kelompok induksi menarik persetujuan mereka untuk
berpartisipasi dan agar data mereka dapat digunakan, sehingga
1.381 perempuan dalam kelompok induksi dan 1.379 perempuan
dalam kelompok penatalaksanaan hamil dimasukkan dalam niat
untuk melakukan analisis pengobatan. Kedua kelompok serupa
pada awal (tabel 1).
Dibandingkan dengan populasi latar belakang Swedia,
perempuan dalam kelompok studi memiliki tingkat
pendidikan yang lebih tinggi dan lebih sering dilahirkan di
Swedia (lihat tabel tambahan B). Pada kelompok induksi,
14,1% (195/1381) wanita mengalami persalinan spontan,
85,5% (1181/1381) menjalani induksi, 76,6% (905/1181)
mengalami pematangan serviks, dan 0,4% (5/ 1381)
menjalani persalinan sesar terjadwal (tabel 2).
BMJ: pertama kali diterbitkan sebagai 10.1136/bmj.l6131 pada 20 November 2019. Diunduh darihttp://www.bmj.com/pada 7 November 2023 oleh tamu. Dilindungi oleh hak cipta.
(920/1379) wanita mengalami persalinan spontan dan
33,1% (457/1379) diinduksi, di antaranya 74,4% (340/457)
mengalami pematangan serviks dan 0,1% (2/ 1379)
dijadwalkan melahirkan secara caesar. Penatalaksanaan
tidak konsisten dengan strategi yang ditetapkan pada
3,5% (48/1381) perempuan pada kelompok induksi dan
2,0% (28/1379) pada kelompok penatalaksanaan
kehamilan (gambar 1).
Waktu rata-rata dari pengacakan hingga persalinan adalah
2 hari (kisaran interkuartil 1-2 hari) pada kelompok induksi
dan 4 (2-7) hari pada kelompok penatalaksanaan kehamilan
(tabel 2, gambar 2). Median usia kehamilan saat melahirkan
adalah 289 (288-289) hari pada kelompok induksi dan 292
(289-294) hari pada kelompok penatalaksanaan kehamilan.
Pengeluaran utama
Hasil primer terjadi pada 2,4% (33/1381) wanita pada
kelompok induksi dan 2,2% (31/1379) wanita pada
kelompok penatalaksanaan kehamilan (risiko relatif
1,06, interval kepercayaan 95% 0,65 hingga 1,73;
P=0,90) (tabel 3).

19 079
Dinilai kelayakannya

6525
Pengecualian

6018Tidak memenuhi kriteria kelayakan (sebagian besar

memiliki rencana induksi persalinan
atas indikasi ibu atau janin)
507Persalinan spontan pada usia 41 tahun
minggu sebelum pengacakan

12554
Memenuhi syarat

9792
Ditolak

2762
Diacak

1383 1379
Dialokasikan untuk intervensi dan Dialokasikan untuk manajemen hamil
induksi pada minggu ke 41 dan induksi pada 42 minggu
1333Menerima intervensi yang dialokasikan 1351Menerima intervensi yang dialokasikan
48Tidak menerima intervensi yang dialokasikan 28Tidak menerima intervensi yang dialokasikan
13Permintaan ibu 22Permintaan ibu
19Kesalahan administratif 6Kesalahan administratif
16Kurangnya kapasitas di bangsal persalinan 2
Menarik persetujuan sebelum intervensi

0 0
Hilang untuk ditindaklanjuti Hilang untuk ditindaklanjuti

1381 1379
Dianalisis menurut niat untuk mengobati 0 Dianalisis menurut niat untuk mengobati 0
Dikecualikan dari analisis Dikecualikan dari analisis

Gambar 1 | Diagram alur kelayakan, pengacakan, penyampaian, dan penilaian

itubmj|BMJ2019;367:l6131 | doi: 10.1136/bmj.l6131 5

RE SE BUSURH

tabel 1 | karakteristik dasar niat untuk mengobati populasi. nilai adalah angka (persentase) kecuali dinyatakan

BMJ: pertama kali diterbitkan sebagai 10.1136/bmj.l6131 pada 20 November 2019. Diunduh darihttp://www.bmj.com/pada 7 November 2023 oleh tamu. Dilindungi oleh hak cipta.
lain
variabel kelompok induksi (n=1381) kelompok manajemen hamil (n=1379)
Usia saat pengacakan (tahun): n=1381 n=1379
Usia rata-rata (SD). 31.2 (4.7) 31.1 (4.5)
Median (rentang antarkuartil) 31.1 (28.0-34.6) 30.9 (27.9-34.2)
<35 tahun 1078/1381 (78.1) 1100/1379 (79,8)
≥35 tahun 303/1381 (21.9) 279/1379 (20.2)
Keseimbangan:

Nulipara 762/1381 (55.2) 753/1379 (54.6)

Parous 619/1381 (44.8) 626/1379 (45.4)
Merokok pada kunjungan antenatal pertama (rokok/hari):
0 1242/1274 (97,5) 1228/1276 (96.9)
1-9 25/1274 (2.0) 30/1276 (2.4)
≥10 7/1274 (0,5) 9/1276 (0,7)
Pemeriksaan alkohol pada kunjungan antenatal pertama (poin)*:

0-5 (risiko rendah) 1102/1197 (92.1) 1109/1190 (93.2)

≥6 (perilaku berisiko) 95/1197 (7.9) 81/1190 (6.8)
Riwayat kesehatan:
Gangguan kejiwaan 95/1001 (9,5) 108/997 (10.8)
Diabetes sebelum hamil tipe 1 atau 2 2/1365 (0,1) 0/1355 (0,0)
Penyakit endokrin 83/1362 (6.1) 97/1355 (7.2)
Hipertensi kronis 2/1362 (0,1) 1/1353 (0,1)
Tinggi badan pada kunjungan antenatal pertama (cm): n=1275 n=1273
Berarti (SD) 167,5 (6.2) 167,6 (5,9)
Median (rentang antarkuartil) 167 (163-172) 168 (163-172)
Berat badan pada kunjungan antenatal pertama (kg): n=1247 n=1241
Berarti (SD) 70,0 (14,3) 70,7 (14,5)
Median (rentang antarkuartil) 67 (60-77) 68 (60-77)
BMI pada kunjungan antenatal pertama: n=1275 n=1265
Berarti (SD) 24.9 (4.7) 25.1 (4.9)
Median (rentang antarkuartil) 23.9 (21.6-27.1) 24.0 (21.7-27.4)
<30 1118 (87,7) 1081 (85,5)
≥30 157 (12.3) 184 (14.5)
Berat badan terakhir yang tercatat selama kehamilan (kg): n=1344 n=1336
Berarti (SD) 83,5 (14.4) 84.0 (14.6)
Median (rentang antarkuartil) 82,0 (74,0-91,0) 82,0 (74,0-92,0)
Wilayah lahir:
Swedia 1069/1289 (82.9) 1070/1298 (82.4)
Negara Nordik lainnya 74/1289 (5.7) 84/1298 (6.5)
Eropa di luar negara-negara Nordik 20/1289 (1.6) 18/1298 (1.4)
Di luar Eropa 126/1289 (9.8) 126/1298 (9.7)
Jenjang pendidikan:
<9 tahun wajib sekolah 7/1221 (0,6) 10/1242 (0,8)
wajib sekolah 9 tahun 47/1221 (3.8) 47/1242 (3.8)
10-12 tahun (SMA) 378/1221 (31.0) 405/1242 (32.6)
Universitas atau sejenisnya 789/1221 (64.6) 780/1242 (62.8)
Status Pekerjaan:
Bekerja 1098/1296 (84,7) 1105/1301 (84,9)
Murid 101/1296 (7.8) 101/1301 (7.8)
Cuti hamil 47/1296 (3.6) 52/1301 (4.0)
Penganggur 17/1296 (1.3) 18/1301 (1.4)
Cuti sakit 15/1296 (1.2) 9/1301 (0,7)
Lainnya 18/1296 (1.4) 16/1301 (1.2)
Status hidup:
Hidup bersama dengan pasangan 1215/1360 (89.3) 1211/1353 (89,5)
Hidup sendiri 19/1360 (1.4) 21/1352 (1.6)
Cara pembuahan:
Bantuan (IVF/ICSI) 67/1381 (4.9) 53/1379 (3.8)
Subfertilitas 160/1250 (12.8) 146/1199 (12.2)
BMI=indeks massa tubuh; IVF=fertilisasi in vitro, ICSI=injeksi sperma intracytoplasmic.
* Skrining alkohol dengan alat AUDIT (tes identifikasi gangguan penggunaan alkohol) sesuai dengan rutinitas perawatan antenatal.20

Tidak ada bayi lahir mati atau kematian neonatal (0-27 hari)
yang terjadi pada kelompok induksi (angka kematian 0,0%),
sedangkan terdapat lima bayi lahir mati dan satu kematian
neonatal (angka kematian 0,4%) pada kelompok
penatalaksanaan kehamilan (P=0,03) antara 41 minggu+2 hari
dan 41 minggu+6 hari. Satu bayi lahir mati terjadi di bangsal
bersalin segera setelah masuk. Pemeriksaan postmortem
menunjukkan adanya kelainan kardiovaskular, yang menurut
spesialis kardiologi pediatrik tidak dapat dianggap
mematikan. Di empat lainnya

6 doi: 10.1136/bmj.l6131 |BMJ2019;367:l6131 |itubmj

 RE SE BUSURH

tabel 2 | Hasil pengiriman dalam niat untuk mengobati populasi. nilai adalah angka (persentase) kecuali dinyatakan lain

BMJ: pertama kali diterbitkan sebagai 10.1136/bmj.l6131 pada 20 November 2019. Diunduh darihttp://www.bmj.com/pada 7 November 2023 oleh tamu. Dilindungi oleh hak cipta.
kelompok induksi manajemen hamil risiko relatif nilai P; perbedaan rata-rata
variabel (n=1381) grup (n=1379) (95% ci) (95% ci) antar kelompok
usia kehamilan saat melahirkan (hari) n=1381 n=1379
Berarti (SD) 288.8 (1.3) 291,7 (2,7) — − 2,91 (−3,07 hingga −2,76)
Median (rentang antarkuartil) 289 (288-289) 292 (289-294) — —
waktu dari pengacakan hingga pengiriman (hari) n=1381 n=1379
Berarti (SD) 1,76 (1,42) 4.66 (2.64) — − 2,91 (−3,06 hingga −2,75)
Median (rentang antarkuartil) 2 (1-2) 4 (2-7) — —
waktu dari masuk ke bangsal n=1380 n=1378
bersalin hingga melahirkan (jam)
Berarti (SD) 20.1 (14.8) 13.6 (12.2) — <0,001; 6,49 (5,50 hingga 7,50)
Median (rentang antarkuartil) 16.2 (9.2-27.9) 10.4 (4.6-19.0) — —
Proses permulaan kelahiran
Spontan 195/1381 (14.1) 920/1379 (66.7) — —
Persalinan sesar terjadwal 5/1381 (0,4) 2/1379 (0,1) — —
Induksi: 1181/1381 (85.5) 457/1379 (33.1) — —
Mode induksi: —
Pematangan serviks 905/1181 (76.6) 340/457 (74.4) — —
Amniotomi tanpa oksitosin 130/1181 (11.0) 45/457 (9.8) — —
Amniotomi dengan oksitosin 146/1181 (12.4) 72/457 (15.8) — 0,18
Pematangan serviks:
Metode pertama mekanis 343/905 (37,9) 126/340 (37.1) —
Obat metode pertama 562/905 (62.1) 214/340 (62,9) 0,99 (0,90 hingga 1,09) 0,84
indikasi untuk induksi
Pengacakan hingga 41 minggu 1146/1181 (97.0) 0 (0,0) — —
dan induksi sesuai protokol
Pengacakan hingga 42 minggu 0/1181 (0,0) 373/457 (81.6) — —
dan induksi sesuai protokol
Kondisi ibu 1/1181 (0,1) 38/457 (8.3) — —
Kondisi janin 0 (0,0) 18/457 (3.9) — —
Permintaan ibu* 6/1181 (0,5) 23/457 (5.0) — —
Lainnya† 28/1181 (2.4) 5/457 (1.1) — —
Durasi persalinan (jam) n=717 n=880
Berarti (SD) 7.13 (5.39) 8.32 (5.94) — <0,001, 1,19 (−1,76 hingga −0,64)
Median (rentang antarkuartil) 5.67 (2.85-10.28) 6.86 (3.76-11.45) — —
Penggunaan anestesi epidural 729/1381 (52.8) 669/1379 (48.5) 1,09 (1,01 hingga 1,17) 0,03
Cairan ketuban berwarna mekonium 233/1238 (18.8) 320/1127 (28.4) 0,66 (0,57 hingga 0,77) <0,001
Cara pengiriman
Vagina non-instrumental 1150/1381 (83.3) 1140/1379 (82.7) 1,01 (0,97 hingga 1,04) 0,71
Operasi caesar 143/1381 (10.4) 148/1379 (10.7) 0,96 (0,78 hingga 1,20) 0,79
vagina yang dibantu 88/1381 (6.4) 91/1379 (6.6) 0,97 (0,73 hingga 1,28) 0,87
Operasi caesar darurat 138/143 (96,5) 146/148 (98,6) 0,98 (0,94 hingga 1,01) 0,42
indikasi untuk operasi caesar darurat
Induksi gagal‡ 8/138 (5.8) 7/146 (4.8) — —
Kegagalan untuk maju pada tahap pertama 60/138 (43,5) 53/146 (36.3) — —
Gawat janin pada tahap pertama 35/138 (25.4) 28/146 (19.2) — —
Kegagalan kemajuan dan gawat janin pada tahap pertama 6/138 (4.3) 7/146 (4.8) — —
Indikasi lain pada tahap pertama 5/138 (3.6) 5/146 (3.4) — —
Kegagalan untuk maju pada tahap kedua 11/138 (8.0) 23/146 (15.8) — —
Gawat janin pada tahap kedua 6/138 (4.3) 8/146 (5.5) — —
Kegagalan kemajuan dan 0 (0,0) 3/146 (2.1) — —
gawat janin pada kala dua
Kegagalan persalinan pervaginam operatif 7/138 (5.1) 12/146 (8.2) — 0,27
indikasi untuk persalinan pervaginam dengan bantuan

Kegagalan untuk maju 37/88 (42.0) 28/91 (30.8) — —

Gawat janin 33/88 (37,5) 34/91 (37.4) — —
Kegagalan untuk maju dan gawat janin 5/88 (5.7) 7/91 (7.7) — —
Kesusahan ibu 13/88 (14.8) 21/91 (23.1) — —
Lainnya 0 (0,0) 1/91 (1.1) — 0,35
Durasi rawat inap di rumah sakit sejak n=1333 n=1333
melahirkan hingga keluar (jam)
Berarti (SD) 46.3 (27.0) 47.1 (29.7) — 0,46; −0,82 (−2,99 hingga 1,32)
Median (rentang antarkuartil) 43.6 (25.3-61.6) 44.8 (25.8-61.2) — —
menyusui
Saat keluar dari rumah sakit bersalin 987/1019 (96,9) 981/1014 (96,7) 1,00 (0,99 hingga 1,02) 0,98
4 minggu setelah melahirkan 835/923 (90,5) 824/939 (87,8) 1,03 (1,00 hingga 1,06) 0,07
* Permintaan ibu di luar protokol penelitian (misalnya, perempuan dalam kelompok induksi dini diinduksi berdasarkan permintaan setelah 41 minggu+1 hari dan perempuan dalam kelompok manajemen hamil diinduksi berdasarkan
permintaan sebelum 42 minggu+0 hari).
†Induksi di luar protokol studi karena kesalahan administrasi atau kurangnya kapasitas di bangsal bersalin.
‡Operasi caesar dilakukan ketika persalinan aktif tidak tercapai meskipun metode induksi persalinan digunakan berbeda, biasanya setidaknya selama 48 jam.

itubmj|BMJ2019;367:l6131 | doi: 10.1136/bmj.l6131 7

RE SE BUSURH
1.0
Proporsi perempuan yang belum melahirkan
0,8
0,6
0,4
0,2
Log peringkat P<0,001
0
40+6 41+0 41+1 41+2 41+3 41+4 41+5 41+6 42+0 42+1 42+2 42+3
Tidak berisiko
Induksi pada minggu ke 41
1380 1376 1247 788
Manajemen harapan hingga 42 minggu
1379 1374 1336 1194 1026
Gambar 2 | usia kehamilan saat melahirkan dalam niat untuk mengobati kelompok. kelompok induksi mencakup 1.380 wanita
karena satu wanita salah diacak sebelum 40 minggu+6 hari dan melahirkan sebelum 40 minggu+6 hari
lahir mati tidak ada penjelasan. Satu bayi lahir mati berukuran
kecil untuk usia kehamilan dan bayi lahir mati lainnya memiliki
berat lahir dalam kisaran normal. Kematian neonatal
disebabkan oleh ensefalopati hipoksia iskemik pada neonatus
besar untuk usia kehamilan. Jumlah yang diperlukan untuk
pengobatan dengan induksi persalinan pada minggu ke-41
untuk mencegah satu kematian perinatal adalah 230.
Skor Apgar yang rendah (<7 dalam lima menit) merupakan
kontributor utama terhadap hasil utama: 1,3% (18/1381) pada
kelompok induksi dibandingkan dengan 1,2% (16/1374) pada
kelompok penatalaksanaan kehamilan (risiko relatif 1,12,
Interval kepercayaan 95% 0,57 hingga 2,19; P=0,88).
Analisis sensitivitas post hoc untuk hasil primer
dengan penyesuaian pusat variabel minimalisasi dan
paritas menunjukkan hasil yang serupa (1,05, 0,65
hingga 1,59; P=0,85).
hasil neonatal sekunder
Tabel 3 menunjukkan keluaran sekunder neonatal. Skor Apgar
kurang dari 4 dalam lima menit terjadi pada 0,2% (3/1381)
pada kelompok induksi dan 0,1% (1/1374) pada kelompok
penatalaksanaan kehamilan (risiko relatif 2,98, 0,31 hingga
28,66; P=0,63 ). Lebih sedikit bayi baru lahir pada kelompok
induksi yang dirawat di unit perawatan intensif neonatal: 4,0%
(55/1381) pada kelompok induksi dibandingkan 6,0%
(82/1374) pada kelompok penatalaksanaan kehamilan (0,67,
0,48 hingga 0,93; P=0,02) . Jika neonatus dengan cacat lahir
mayor (n=10) dieksklusi (cacat lahir mayor yang terdeteksi
saat antenatal merupakan kriteria eksklusi pada awal
penelitian) tidak ada perbedaan yang signifikan dalam masuk
ke unit perawatan intensif neonatal. Lebih sedikit neonatus
pada kelompok induksi yang mengalami penyakit kuning
yang diobati dengan fototerapi atau transfusi tukar: 1,2%
(16/1381) pada kelompok induksi dibandingkan 2,3%
(32/1374) pada kelompok penatalaksanaan kehamilan (risiko
relatif 0,50, interval kepercayaan 95% 0,27 hingga
0,90;P=0,03). Lebih sedikit neonatus pada kelompok induksi
yang mengalami makrosomia: 4,9% (68/1381) pada kelompok
induksi dibandingkan 8,3% (114/1379) pada kelompok hamil.
8 doi: 10.1136/bmj.l6131 |BMJ2019;367:l6131 |itubmj
BMJ: pertama kali diterbitkan sebagai 10.1136/bmj.l6131 pada 20 November 2019. Diunduh darihttp://www.bmj.com/pada 7 November 2023 oleh tamu. Dilindungi oleh hak cipta.
Induksi pada minggu ke-41 Penatalaksanaan
ekspektatif pada minggu ke-42
Usia kehamilan saat melahirkan (minggu+hari)
277 101 45 27 18 13 5 1
858 700 558 467 306 74 12
kelompok manajemen (0,60, 0,45 hingga 0,80; P<0,001).
Hasil sekunder lainnya tidak berbeda.
Hasil ibu
Tabel 2 dan 4 menyajikan keluaran sekunder ibu.
Penggunaan anestesi epidural lebih tinggi pada kelompok
induksi: 52,8% (729/1381) pada kelompok induksi
dibandingkan 48,5% (669/1379) pada kelompok
manajemen kehamilan (risiko relatif 1,09, interval
kepercayaan 95% 1,01 hingga 1,17; P= 0,03). Median
durasi persalinan lebih pendek pada kelompok induksi
(5,7 jam (kisaran interkuartil 2,9-10,3 jam)ay6,9 (3,8-11,5)
jam pada kelompok penatalaksanaan hamil; P<0,001).
Cara persalinan serupa pada kedua kelompok: tingkat
persalinan sesar adalah 10,4% (143/1381) pada kelompok
induksi dan 10,7% (148/1379) pada kelompok manajemen
kehamilan (risiko relatif 0,96, interval kepercayaan 95%
0,78 hingga 1,20 ;P=0,79). Indikasi untuk persalinan sesar
tidak berbeda antar kelompok.
Endometritis terjadi pada 1,3% (18/1381) wanita pada
kelompok induksi dan 0,4% (6/1379) pada kelompok
penatalaksanaan kehamilan (risiko relatif 3,00, interval
kepercayaan 95% 1,19 hingga 7,52; P=0,02). Hasil
sekunder merugikan ibu lainnya, termasuk perdarahan
postpartum dan robekan perineum tingkat 3 dan 4,
serupa antar kelompok (tabel 4).
Gangguan hipertensi pada kehamilan setelah
pengacakan (hasil eksplorasi) terjadi pada 1,4% (19/1381)
wanita pada kelompok induksi dibandingkan dengan 3,0%
(42/1379) wanita pada kelompok penatalaksanaan
kehamilan (risiko relatif 0,45, interval kepercayaan 95%
0,26 hingga 0,77;P=0,004).
Analisis per protokol
Analisis yang telah ditentukan sebelumnya dari populasi per
protokol mencakup 1.333 perempuan dalam kelompok induksi dan
1.351 perempuan dalam kelompok penatalaksanaan hamil.
Gambar 1 menunjukkan alasan pelanggaran protokol.
Karakteristik dasar serupa di antara keduanya
 RE SE BUSURH

tabel 3 | Hasil perinatal dalam niat untuk mengobati kelompok. nilai adalah angka (persentase) kecuali dinyatakan lain

BMJ: pertama kali diterbitkan sebagai 10.1136/bmj.l6131 pada 20 November 2019. Diunduh darihttp://www.bmj.com/pada 7 November 2023 oleh tamu. Dilindungi oleh hak cipta.
kelompok induksi manajemen hamil nilai P; perbedaan rata-rata
variabel (n=1381) grup (n=1379) risiko relatif (95% ci) (95% ci) antar kelompok
Hasil gabungan primer
Hasil gabungan primer 33/1381 (2.4) 31/1379 (2.2) 1,06 (0,65 hingga 1,73) 0,90
subkomponen hasil gabungan primer
Kematian perinatal/neonatal (lahir mati+kematian neonatal) 0/1381 (0,0) 6/1379 (0,4) — 0,03
Kelahiran mati 0/1381 (0,0) 5/1379 (0,4) — 0,06
Kematian neonatal (kelahiran hidup dengan hari kematian 0-27) 0/1381 (0,0) 1/1374 (0,1) — 1,00
Morbiditas neonatal 33/1381 (2.4) 26/1374 (1.9) 1,27 (0,76 hingga 2,11) 0,43
subkomponen morbiditas neonatal
Skor Apgar <7 pada 5 menit* 18/1381 (1.3) 16/1374 (1.2) 1,12 (0,57 hingga 2,19) 0,88
Asidosis metabolik† 14/661 (2.1) 10/644 (1.6) 1,36 (0,61 hingga 3,05) 0,58
Ensefalopati iskemik hipoksia derajat 1-3 2/1381 (0,1) 3/1374 (0,2) 0,66 (0,11 hingga 3,96) 1,00
Perdarahan intrakranial 1/1381 (0,1) 2/1374 (0,1) 0,50 (0,05 hingga 5,48) 1,00
Kejang neonatus 1/1381 (0,1) 3/1374 (0,2) 0,33 (0,03 hingga 3,18) 0,62
Sindrom aspirasi mekonium 2/1381 (0,1) 3/1374 (0,2) 0,66 (0,11 hingga 3,96) 1,00
Ventilasi mekanis dalam 72 jam pertama 3/1381 (0,2) 5/1374 (0,4) 0,60 (0,14 hingga 2,49) 0,72
Cedera pleksus brakialis obstetrik 4/1381 (0,3) 1/1374 (0,1) 3,98 (0,45 hingga 35,56) 0,38
variabel hasil neonatal sekunder tambahan
Masuk ke NICU 55/1381 (4.0) 82/1374 (6.0) 0,67 (0,48 hingga 0,93) 0,02
Skor Apgar <4 pada 5 menit* 3/1381 (0,2) 1/1374 (0,1) 2,98 (0,31 hingga 28,66) 0,63
Hipotermia terapeutik 1/1381 (0,1) 2/1374 (0,1) 0,50 (0,05 hingga 5,48) 1,00
Makrosomia (≥4500 g) 68/1381 (4.9) 114/1379 (8.3) 0,60 (0,45 hingga 0,80) <0,001
Berat badan lahir (g): n=1381 n=1379
Berarti (SD) 3815 (409) 3875 (436) — <0,001; −60.1 (−91.8 hingga −29.6)
Median (rentang antarkuartil) 3804 (3536-4090) 3865 (3570-4160) — —
Penyakit kuning memerlukan fototerapi atau transfusi tukar 16/1381 (1.2) 32/1374 (2.3) 0,50 (0,27 hingga 0,90) 0,03
Radang paru-paru 8/1381 (0,6) 13/1374 (0,9) 0,61 (0,25 hingga 1,47) 0,38
Sepsis 9/1381 (0,7) 20/1374 (1.5) 0,45 (0,20 hingga 0,98) 0,06
variabel hasil eksplorasi neonatal
Hari-hari di NICU: n=55 n=81‡
Berarti (SD) 3.38 (2.97) 4.59 (5.64) — 0,15; −1,21 (−2,78 hingga 0,20)
Median (rentang antarkuartil) 2 (1-6) 3 (1-6) — —
Masuk ke NICU >4 hari 34/55 (61,8) 45/81 (55.6) 1,11 (0,84 hingga 1,48) 0,58
Hipoglikemia§ 22/1381 (1.6) 20/1374 (1.5) 1,09 (0,60 hingga 2,00) 0,89
Trauma kelahiran¶ 0/1381 (0,0) 1/1374 (0,1) 1,00
Kecil untuk usia kehamilan** 9/1381 (0,7) 22/1379 (1.6) 0,41 (0,19 hingga 0,88) 0,03
Besar untuk usia kehamilan** 21/1381 (1.5) 26/1379 (1.9) 0,81 (0,46 hingga 1,43) 0,55
Cacat lahir besar apa pun†† 14/1381 (1.0) 17/1379 (1.2) 0,82 (0,41 hingga 1,66) 0,72
Gadis 600/1381 (43.4) 623/1379 (45.2) 0,96 (0,88 hingga 1,05) 0,38
NICU = unit perawatan intensif neonatal.
* Skor Apgar kelahiran hidup.
†Denominator berdasarkan sampel darah tali pusat yang tervalidasi saat lahir. Sampel yang divalidasi didefinisikan sebagai pH arteri lebih kecil dari pH vena dan tekanan parsial karbon dioksida arteri (pCO2) lebih
besar dari pCO2 vena.
‡Satu bayi hanya mendapat perawatan neonatal berbasis rumah.
§Hipoglikemia didefinisikan sebagai konsentrasi P-glukosa <2,6 mmol/L setelah tiga jam.
¶Setiap patah tulang panjang, patah tulang klavikula, patah tulang tengkorak, cedera neurologis lainnya, pendarahan retina, dan kelumpuhan saraf wajah.
* * Kecil untuk usia kehamilan didefinisikan sebagai ≤2 standar deviasi dan besar untuk usia kehamilan sebagai ≥2 standar deviasi, menurut referensi khusus jenis kelamin Swedia.17
††Cacat lahir ringan menurut definisi EUROCAT (European Concerted Action on Congenital Anomalies and Twins) tidak termasuk.21

kelompok (tabel tambahan C). Hasil primer perinatal yang
merugikan terjadi pada 31 kehamilan pada kelompok induksi
dan 31 kehamilan pada kelompok penatalaksanaan kehamilan
(risiko relatif 1,01, interval kepercayaan 95% 0,62 hingga 1,66;
P=1,0) (tabel tambahan E). Tidak ada bayi lahir mati atau
kematian neonatal (0-27 hari) yang terjadi pada kelompok
induksi (angka kematian 0,0%), sedangkan terdapat lima bayi
lahir mati dan satu kematian neonatal (angka kematian 0,4%)
pada kelompok penatalaksanaan kehamilan (P=0,03).
Tabel tambahan D hingga F menunjukkan keluaran
sekunder neonatal dan ibu.
analisis subkelompok
Analisis subkelompok yang telah ditentukan sebelumnya pada
hasil primer dan hasil sekunder yang dipilih berdasarkan
ke paritas (paritas 1ayparitas >1), usia ibu (<35 tahun ay≥35
tahun), dan indeks massa tubuh (BMI) (<30ay≥30) dilakukan
pada niat untuk mengobati populasi. Dalam niat untuk
mengobati populasi, analisis hasil primer menunjukkan tidak
ada perbedaan yang signifikan dalam efek pengobatan
menurut paritas, usia, atau BMI (P=0,29, P=0,70, P=0,51,
masing-masing, untuk interaksi). Secara total, terjadi lima
kelahiran mati dan satu kematian neonatal dini, semuanya
terjadi pada kelompok penatalaksanaan kehamilan; pada
0,8% (6/753) wanita nulipara versus 0% (0/626) pada wanita
melahirkan, 1,1% (3/279) pada wanita berusia 35 atau lebih
tua versus 0,3% (3/1100) pada wanita berusia kurang dari 35
tahun , dan 1,1% (2/184) pada wanita dengan BMI 30 atau
lebih tinggi dibandingkan 0,4% (4/1081) pada wanita dengan
BMI kurang dari 30. Karena angka kematian yang rendah
(n=6) tidak ada interaksi

itubmj|BMJ2019;367:l6131 | doi: 10.1136/bmj.l6131 9

RE SE BUSURH

tabel 4 | Hasil yang merugikan ibu dalam niat untuk mengobati populasi. nilai adalah angka (persentase) kecuali dinyatakan

BMJ: pertama kali diterbitkan sebagai 10.1136/bmj.l6131 pada 20 November 2019. Diunduh darihttp://www.bmj.com/pada 7 November 2023 oleh tamu. Dilindungi oleh hak cipta.
lain
kelompok induksi manajemen hamil risiko relatif
variabel (n=1381) grup (n=1379) (95% ci) nilai P
hasil sekunder pada ibu
Korioamnionitis 2 (0,1) 6 (0,4) 0,33 (0,07 hingga 1,65) 0,29
Distosia bahu 6 (0,4) 4 (0,3) 1,50 (0,42 hingga 5,30) 0,76
Robekan perineum tingkat 3 atau 4 40 (2.9) 50 (3.6) 0,80 (0,53 hingga 1,20) 0,33
Perdarahan pasca melahirkan (>1000 mL) 140 (10.1) 146 (10.6) 0,96 (0,77 hingga 1,19) 0,75
Infeksi luka 4 (0,3) 3 (0,2) 1,33 (0,30 hingga 5,94) 1,00
Infeksi saluran kemih, termasuk pielonefritis 5 (0,4) 7 (0,5) 0,71 (0,23 hingga 2,24) 0,77
Endometritis 18 (1.3) 6 (0,4) 3,00 (1,19 hingga 7,52) 0,02
Sepsis 0 (0,0) 0 (0,0) — 1,00
hasil eksplorasi ibu
Pre-eklampsia, hipertensi gestasional, eklampsia 19 (1.4) 42 (3.0) 0,45 (0,26 hingga 0,77) 0,004
Ruptur rahim 0 (0,0) 0 (0,0) — 1,00
Robekan serviks 5 (0,4) 8 (0,6) 0,62 (0,20 hingga 1,90) 0,58
Tromboemboli vena 0 (0,0) 1 (0,1) — 1,00
Masuknya ibu ke unit perawatan intensif 2 (0,1) 0 (0,0) — 0,50
Kematian ibu 0 (0,0) 0 (0,0) — 1,00

analisis kematian dapat dilakukan. Di antara wanita
nulipara, angka kelahiran sesar adalah 16,7%
(127/762) pada kelompok induksi dan 17,3% (130/753)
pada kelompok penatalaksanaan kehamilan (P=0,81).
Saat menguji apakah efek induksi versus penatalaksanaan
kehamilan serupa di seluruh pusat kesehatan (pusat kesehatan di
Stockholm versus pusat kesehatan lainnya—yaitu, menawarkan
atau tidak menawarkan pemindaian ultrasonografi rutin pada
minggu ke-41) tidak ditemukan efek interaksi yang signifikan
untuk hasil utama (P=0,19 ) dengan tujuan untuk merawat
populasi. Kematian perinatal pada kelompok penatalaksanaan
kehamilan adalah 0,0% (0/557) di pusat-pusat kesehatan di
Stockholm dibandingkan 0,7% (6/822) di pusat-pusat lainnya.
diskusi
Dalam uji coba acak besar ini, yang membandingkan induksi
persalinan pada minggu ke-41 dengan penatalaksanaan kehamilan
dan induksi pada minggu ke-42, kami tidak menemukan
perbedaan yang signifikan dalam hasil perinatal gabungan primer
yang merugikan—2,4% pada kelompok induksi dan 2,2% pada
kelompok penatalaksanaan kehamilan ( risiko relatif 1,06, interval
kepercayaan 95% 0,65 hingga 1,73, P=0,90). Namun angka
kematian perinatal secara signifikan lebih rendah pada kelompok
induksi (tidak ada kematian) dibandingkan kelompok
penatalaksanaan kehamilan (lima kematian intrauterin, satu
kematian neonatal; P=0,03). Selain itu, kelompok induksi memiliki
tingkat izin masuk yang lebih rendah ke unit perawatan intensif
neonatal, lebih sedikit bayi dengan penyakit kuning neonatal yang
memerlukan terapi, dan lebih sedikit bayi makrosomia. Kami tidak
menemukan perbedaan yang signifikan dalam tingkat persalinan
sesar antar kelompok.
perbandingan dengan penelitian sebelumnya
Kehamilan lewat waktu (≥42 minggu) dikaitkan dengan
peningkatan risiko morbiditas dan mortalitas perinatal yang
merugikan.3-5Risikonya tampaknya meningkat secara
bertahap setelah 40 minggu.3 4 13Hasil dari sebagian besar
metaanalisis menunjukkan bahwa kebijakan induksi sebelum
42 minggu penuh dikaitkan dengan penurunan angka
kematian perinatal.9 22-24
Dalam penelitian kami, semua kematian perinatal terjadi
pada wanita nulipara. Nulliparitas tidak selalu dianggap
sebagai faktor yang meningkatkan risiko kematian perinatal,2
25 26namun hasil kami sesuai dengan penelitian di Swedia
yang menunjukkan bahwa lahir mati secara signifikan lebih
sering terjadi pada wanita nulipara dibandingkan wanita
multipara dan peningkatan angka kematian neonatal terlihat
pada minggu ke-41 pada wanita nulipara, namun tidak
sampai minggu ke-42 pada wanita multipara.3Jika temuan ini
dapat direplikasi dalam penelitian selanjutnya, hal ini dapat
berarti bahwa perempuan nulipara mungkin memerlukan
perhatian khusus, dan intervensi seperti induksi persalinan
mungkin menjadi lebih penting pada kelompok ini.
Manfaat induksi dini didukung oleh penelitian acak
multisenter (INDEX) label terbuka terbuka yang baru-baru ini
diterbitkan dari Belanda yang melibatkan 1.801 wanita, di
mana induksi pada minggu ke-41 dikaitkan dengan outcome
perinatal merugikan gabungan yang lebih rendah (1,7%)
dibandingkan dengan penatalaksanaan ekspektatif sampai 42
minggu (3,1%; P=0,045).12Namun angka kematian perinatal
tidak berbeda secara signifikan antar kelompok, dengan satu
kematian pada kelompok 41 minggu dan dua kematian pada
kelompok 42 minggu.
Dapat dikatakan bahwa angka kematian yang lebih tinggi pada
kelompok penatalaksanaan kehamilan dalam penelitian kami
sebagian disebabkan oleh kurangnya pengawasan rutin janin
dengan kardiotokografi atau ultrasonografi antara minggu ke-41
dan ke-42, kecuali terdapat tanda-tanda komplikasi klinis. Namun
secara umum, outcome perinatal yang merugikan tidak lebih
tinggi pada kelompok penatalaksanaan kehamilan dalam uji coba
kami dibandingkan dengan uji coba INDEX, dan median usia
kehamilan saat melahirkan lebih tinggi pada kelompok
penatalaksanaan kehamilan dalam uji coba kami (292 hari)
dibandingkan pada kelompok penatalaksanaan kehamilan. Uji
coba INDEX (289 hari), yang dapat meningkatkan angka kematian.
Tidak ada kematian perinatal yang terjadi di antara perempuan
yang direkrut di wilayah Stockholm, di mana semua perempuan
ditawari pemeriksaan USG rutin pada minggu ke-41 (sebelum
pengacakan), dengan tujuan mengidentifikasi perempuan dengan
peningkatan risiko hasil yang merugikan. Namun, jarangnya
kematian perinatal membatasi kekuatan obat ini

10 doi: 10.1136/bmj.l6131 |BMJ2019;367:l6131 |itubmj


dari subanalisis berdasarkan pusat. Selain itu, dua dari
lima kasus ensefalopati hipoksia iskemik terjadi di
Stockholm dan gabungan morbiditas neonatal serupa
antara Stockholm (24/1122=2,1%) dan pusat kesehatan
lainnya (35/1633=2,1%), yang tidak mendukung bahwa
Pemindaian ultrasonografi pada minggu ke-41 sangat
penting. Juga masih belum diketahui sejauh mana
ultrasonografi atau kardiotokografi yang biasanya
dilakukan dengan interval dua atau tiga hari dapat
mencegah kematian intrauterin atau neonatal.7 26 27dan
bukti yang mendukung bahwa pemantauan janin
mencegah komplikasi pasca-kelahiran dianggap lemah.7
Kejadian endometritis secara signifikan lebih tinggi pada kelompok
induksi dibandingkan kelompok penatalaksanaan kehamilan, hal ini
tidak terduga tetapi mungkin merupakan penemuan yang tidak
disengaja. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa morbiditas akibat
infeksi tidak lebih tinggi pada metode mekanis dibandingkan obat untuk
pelebaran serviks,28dan kejadian endometritis serupa atau lebih rendah
dalam penelitian kami dibandingkan yang dilaporkan dalam sebagian
besar penelitian tentang induksi persalinan.28-30
Selain itu, frekuensi infeksi ibu lainnya
(korioamnionitis, infeksi luka, infeksi saluran kemih)
dan infeksi neonatal (sepsis, pneumonia) tidak lebih
tinggi pada kelompok induksi.
kelebihan dan kelemahan penelitian ini
Kami melakukan uji coba terkontrol acak multisenter nasional
yang besar yang membandingkan induksi pada minggu ke-41
dengan penatalaksanaan kehamilan dan induksi pada minggu
ke-42, yang terakhir menjadi standar perawatan di Swedia
saat ini. Meskipun hanya sebagian kecil perempuan yang
memenuhi syarat yang diberi informasi atau menerima
partisipasi (gambar 1), populasi penelitian ini mewakili
populasi berisiko rendah di Swedia berdasarkan sebagian
besar karakteristik dasar (tambahan tabel B). Kekuatan
lainnya adalah bahwa para peserta dikelola pada tingkat
perawatan yang sama dan metode induksi diterapkan
terlepas dari kelompok alokasinya, yang tidak selalu terjadi
dalam uji coba acak sebelumnya pada kehamilan lewat waktu.
12 31
Uji coba kami memang memiliki beberapa keterbatasan.
Meskipun mungkin tampak bertentangan bahwa terdapat
perbedaan signifikan yang ditemukan antar kelompok dalam
angka kematian perinatal, kami tidak menemukan perbedaan
dalam hasil gabungan buruk neonatal. Namun, lima dari enam
kematian merupakan bayi lahir mati dalam uji coba kami, yang
memiliki penyebab dan faktor risiko yang sangat berbeda32
dibandingkan dengan mortalitas dan morbiditas neonatal.33
Kelainan atau disfungsi plasenta, komplikasi tali pusat, dan
hambatan pertumbuhan dianggap sebagai penyebab lahir mati2 32
hal ini mungkin menjadi semakin penting pada kehamilan lanjut
dan pasca-cukup bulan.
Masalah lainnya adalah hasil primer gabungan
didefinisikan agak luas, didominasi oleh skor Apgar
kurang dari 7 dalam lima menit, yang menurut data
terbaru mungkin merupakan prediktor yang relatif lemah
terhadap hasil yang lebih serius seperti morbiditas dan
mortalitas neurologis, sehingga diperlukan Apgar kurang
dari 4 dalam lima menit mungkin lebih baik.34Namun,
keuntungan dari hasil gabungan adalah jumlah kasus di
setiap kelompok bisa
itubmj|BMJ2019;367:l6131 | doi: 10.1136/bmj.l6131
RE SE BUSURH
dikurangi, dan pelaksanaan penelitian menjadi lebih
BMJ: pertama kali diterbitkan sebagai 10.1136/bmj.l6131 pada 20 November 2019. Diunduh darihttp://www.bmj.com/pada 7 November 2023 oleh tamu. Dilindungi oleh hak cipta.
realistis.
Wanita hamil tidak dilibatkan dalam rancangan percobaan
kami, yang merupakan keterbatasan35terlepas dari kesan kami
bahwa penatalaksanaan kehamilan lewat bulan dan kehamilan
lewat bulan merupakan bidang penelitian yang diprioritaskan bagi
banyak wanita. Dalam survei terpisah yang akan dipublikasikan,
kami akan membahas pengalaman ibu hamil pada kelompok 41
dan 42 minggu.
Fakta bahwa setengah dari perempuan (yang direkrut
di wilayah Stockholm) menjalani pengukuran
ultrasonografi volume cairan ketuban dan diameter perut
pada minggu ke-41, sedangkan pemeriksaan tersebut
tidak dilakukan secara sistematis di pusat-pusat lain
mungkin dianggap sebagai keterbatasan dan kekuatan. .
Sulit untuk menentukan apakah hasil akhir dipengaruhi
oleh perbedaan kebijakan ini, padahal penatalaksanaan
seperti ini meningkatkan generalisasi dan mencerminkan
praktik obstetrik saat ini di Swedia.36
Tidak jelas apakah hasilnya dapat digeneralisasikan secara luas.
Penelitian ini mencakup universitas, rumah sakit regional, dan
lokal, dan perempuan dari 17 negara memenuhi syarat untuk
diikutsertakan. Metode yang berbeda untuk induksi persalinan,
menurut praktik setempat, diperbolehkan, dan satu wilayah besar
menggunakan pemindaian ultrasonografi tambahan pada minggu
kehamilan ke-41 sebelum dimasukkan. Semua strategi ini
meningkatkan generalisasi hasil.
Meskipun kami melakukan beberapa uji signifikansi,
juga untuk hasil sekunder dan eksplorasi, kami belum
mengoreksi beberapa perbandingan karena risiko tidak
menemukan perbedaan yang sangat penting secara klinis
bagi wanita.
kesimpulan dan implikasi kebijakan
Penelitian kami menemukan bahwa induksi persalinan pada
minggu ke-41 dibandingkan dengan penatalaksanaan kehamilan
dan induksi pada minggu ke-42 tidak mengubah outcome
perinatal gabungan, yang merupakan outcome utama dari
penelitian ini. Namun, terdapat penurunan angka kematian
perinatal akibat sekunder tanpa meningkatkan dampak buruk
pada ibu. Jumlah yang diperlukan untuk pengobatan dengan
induksi persalinan pada minggu ke-41 untuk mencegah satu
kematian perinatal adalah 230, lebih rendah dari perkiraan
sebelumnya.9 22 23Meskipun hasil ini harus diinterpretasikan secara
hati-hati, berdasarkan laporan sebelumnya dan hasil uji coba saat
ini, kami menyarankan agar induksi persalinan sebaiknya
ditawarkan pada wanita pada usia 41 minggu+0 hari.12atau lebih
awal11 37dan dapat menjadi salah satu (dari sedikit) intervensi yang
mengurangi angka kelahiran mati.
Afiliasi autentik
1Departemen Obstetri dan Ginekologi, Institut Ilmu Klinis,
Akademi Sahlgrenska, Universitas Gothenburg, Rumah Sakit
Universitas Sahlgrenska, 416 85 Gothenburg, Swedia
2Departemen Kesehatan Wanita dan Anak, Karolinska Institutet,
Rumah Sakit Universitas Karolinska, Stockholm, Swedia
3Institut Ilmu Kesehatan dan Perawatan, Akademi Sahlgrenska,
Universitas Gothenburg, Swedia
4Departemen Ilmu Klinis, Karolinska Institutet, Rumah Sakit
Danderyd, Stockholm, Swedia
5Departemen Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran dan
Kesehatan, Universitas Örebro, Örebro, Swedia
11
RE SE BUSURH
6Departemen Kesehatan Wanita dan Anak, Universitas Uppsala,
Uppsala, Swedia
7Pusat Penelitian Klinis Dalarna, Universitas Uppsala, Swedia
8Departemen Pediatri, Institut Ilmu Klinis, Akademi
Sahlgrenska, Universitas Gothenburg, Rumah Sakit
Universitas Sahlgrenska, Gothenburg, Swedia
9Departemen Kedokteran, Solna, Divisi Epidemiologi Klinis,
Institut Karolinska, Stockholm, Swedia
Jonas Eriksson Söderling memberikan data dari Swedish Kehamilan Register
dan melakukan analisis statistik untuk laporan Data Safety Monitoring Board,
Stellan Håkansson memberikan data dari Swedish Neonatal Quality Register,
Jesper Brodin memberikan data dari Statistics Sweden, dan Agneta Cedefors-
Blom membantu sekretaris pendampingan. Mattias Molin dan Per Ekman,
Statistical Consulting Group, Gothenburg, melakukan analisis statistik.
Therese Svanberg di Perpustakaan Medis di Rumah Sakit Universitas
Sahlgrenska melakukan pencarian literatur. Terima kasih kepada anggota
Dewan Pemantau Keamanan Data, Hans Wedel (ketua), Lars-Åke Mattson,
dan Elisabeth Jangsten atas bantuan mereka dan kepada para wanita yang
berpartisipasi dalam uji coba ini.
Kelompok belajar SWEPIS:bidan dan dokter yang bertanggung jawab di pusat-
pusat setempat adalah: Rumah Sakit Universitas Uppsala: Irina Sylwe; Rumah
Sakit Älvsborg Selatan: Lena Loubelo, Carolina Bergerum, dan Serney Bööj;
Departemen Ginekologi Närhälsan, Mölndal: Maria Bullarbo; Rumah Sakit
Universitas Sahlgrenska, Göteborg: Kandidat PhD Anna Wessberg dan Helena
Nilver, dan Pia Hempel, Martina Söderlund, Erica Ginström Ernstad, dan
Monica Eriksson Orrskog; Stockholm: Rumah Sakit Universitas Karolinska
Huddinge dan Solna, Rumah Sakit Selatan, Rumah Sakit Danderyd, BB Selatan,
Rumah Sakit Södertälje: Helen Fagraeus, Annelie Sjölund, dan Eva Itzel Wiberg;
Rumah Sakit Halland: Elisabeth Johansson, Sandra Holmström, Åsa Ponten,
dan Maud Ankardal; Rumah Sakit Örebro: Inger Nydahl, Sofia Saarväli, dan
Camilla Hartin; Rumah Sakit Falun: Elisabeth Nordström dan Kerstin Fransson;
Rumah Sakit Visby: Madelen Jacobsson; dan Rumah Sakit Älvsborg Utara:
Maria Olsson dan Anna Hagman.
Kontributor:UBW dan SS adalah penulis pertama bersama dan memberikan
kontribusi yang sama dalam penelitian ini. UBW, HH, VS, dan HE menyusun
dan merancang penelitian. UBW, HH, AW, SS, AKW, MJ, HF, dan JW mengawasi
perekrutan peserta studi dan pengumpulan data di pusat-pusat setempat.
UBW, HH, CB, HE, OS, dan SS menulis rencana analisis statistik bersama
dengan dua ahli statistik (Mattias Molin dan Nils-Gunnar Pehrsson, Statistical
Consulting Group, Gothenburg). UBW dan MA melakukan pembersihan data
bersama ahli statistik Mattias Molin dan Per Ekman. UBW, HH, CB, SS, MA, LL,
VS, SBW, OS, GW, HE, dan AW menginterpretasikan data. UBW, MA, AW, SS,
dan HH menulis draf pertama naskah, yang kemudian ditinjau secara kritis
dan direvisi oleh rekan penulis lainnya. HE, OS, dan HH adalah penulis senior
bersama. Semua penulis menyetujui versi final naskah untuk diserahkan.
UBW, SS, HE, OS, dan HH merupakan penjamin. Semua penulis memiliki akses
penuh terhadap semua data dalam penelitian dan bertanggung jawab atas
integritas data dan keakuratan analisis data. Penulis koresponden menyatakan
bahwa semua penulis yang terdaftar memenuhi kepenulisan dan tidak ada
penulis lain yang memenuhi kriteria yang dihilangkan.
Pendanaan:Penelitian ini didukung oleh negara Swedia berdasarkan
perjanjian antara pemerintah Swedia dan dewan daerah, perjanjian ALF
(ALFGBG-440301, ALFGBG-718721, ALFGBG-70940, ALFGBG-426401),
Pusat Teknologi Kesehatan di Rumah Sakit Universitas Sahlgrenska ,
Yayasan Komite Perawatan Kesehatan dan Medis Wilayah Vastra
Gotaland, Swedia (VGFOUREG387351, VGFOUREG640891,
VGFOUREG854081), Yayasan Hjalmar Svensson, yayasan Mary von
Sydow, dana sumbangan lahir Wijk, dewan penelitian regional Uppsala-
Örebro (RFR- 556711, RFR-736891), komite penelitian Wilayah Örebro
County (OLL-715501), perjanjian ALF di Stockholm (ALF-561222,
ALF-562222, ALF-563222), dan Pusat Penelitian Klinis Universitas
Dalarna-Uppsala, Swedia ( CKFUU-417011). Penyandang dana tidak
mempunyai peran dalam desain studi, pengumpulan data, analisis data,
interpretasi data, atau penulisan laporan. Para peneliti independen
terhadap penyandang dana.
Kepentingan yang bersaing:Semua penulis telah melengkapi formulir pengungkapan
seragam ICMJE di www.icmje.org/coi_disclosure.pdf dan menyatakan: tidak ada
dukungan dari organisasi mana pun untuk karya yang dikirimkan; tidak ada
hubungan keuangan dengan organisasi mana pun yang mungkin berkepentingan
dengan karya yang diserahkan dalam tiga tahun sebelumnya; tidak ada hubungan
atau aktivitas lain yang tampaknya memengaruhi karya yang dikirimkan. AKW telah
menerima reagen gratis (PlGF) dari Roche untuk studi prediksi preeklamsia.
12
Persetujuan etis:Penelitian ini disetujui oleh dewan etika regional di
BMJ: pertama kali diterbitkan sebagai 10.1136/bmj.l6131 pada 20 November 2019. Diunduh darihttp://www.bmj.com/pada 7 November 2023 oleh tamu. Dilindungi oleh hak cipta.
Gothenburg pada Mei 2014 (Dnr: 285-14) dan kemudian penerapan
pelengkapnya (T 905-15, T 291-16, T 1180-16, T 330-17, T 1066- 17, T
087-18, T 347-18, T 961-18, T 1110-18). Semua peserta memberikan
persetujuan tertulis sebelum mengambil bagian dalam penelitian.
Berbagi data:Kumpulan data lengkap tersedia dari penulis terkait berdasarkan
permintaan yang masuk akal.
Penulis koresponden (UBW) menegaskan bahwa naskah ini adalah laporan
penelitian yang dilaporkan secara jujur, akurat, dan transparan; bahwa tidak
ada aspek penting dari penelitian ini yang dihilangkan; dan bahwa setiap
perbedaan dari penelitian sesuai rencana telah dijelaskan. Penulis
koresponden (UBW) memiliki tanggung jawab akhir atas keputusan
penyerahan publikasi.
Ini adalah artikel Akses Terbuka yang didistribusikan sesuai dengan lisensi Creative
Commons Atribusi Non Komersial (CC BY-NC 4.0), yang mengizinkan orang lain untuk
mendistribusikan, me-remix, mengadaptasi, membangun karya ini secara non-
komersial, dan melisensikan karya turunannya di berbagai bidang. ketentuan, asalkan
karya asli dikutip dengan benar dan penggunaannya nonkomersial. Lihat: http://
creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/.
1 Olesen AW, Westergaard JG, Olsen J. Komplikasi perinatal dan
ibu terkait persalinan postterm: studi berbasis register
nasional, 1978-1993.Am J Obstet Ginekol2003;189:222-7.
doi:10.1067/mob.2003.446
2 Lawn JE, Blencowe H, Waiswa P, dkk, kelompok studi Lancet Ending
Preventable Stillbirths Series, kelompok penyelidik Epidemiologi
Lancet Stillbirth. Lahir mati: angka, faktor risiko, dan percepatan
menuju tahun 2030.Lanset2016;387:587-603. doi:10.1016/S0140-
6736(15)00837-5
3 Ingemarsson I, Källén K. Lahir mati dan angka kematian neonatal
pada 76.761 kehamilan lewat waktu di Swedia, 1982-1991: studi
register.Pemindaian Acta Obstet Gynecol1997;76:658-62.
doi:10.3109/00016349709024606
4 Nakling J, Backe B. Risiko kehamilan meningkat sejak usia
kehamilan 41 minggu.Pemindaian Acta Obstet Gynecol
2006;85:663-8. doi:10.1080/00016340500543733
5 Smith GC. Analisis tabel kehidupan risiko kematian perinatal pada
kehamilan aterm dan postterm pada kehamilan tunggal.Am J Obstet
Ginekol2001;184:489-96. doi:10.1067/mob.2001.109735 Rekomendasi
6 WHO: induksi persalinan pada atau setelah aterm. (diakses 9 Juni
2019). https://apps.who.int/iris/bitstream/hand le/
10665/277233/9789241550413-eng.pdf
7 American College of Obstetricians dan Ginekolog. Latihan buletin no.
146: Penatalaksanaan kehamilan lewat waktu dan lewat bulan.Obstet
Ginekol2014;124:390-6. doi:10.1097/01. AOG.0000452744.06088.48
8 Induksi persalinan: standar kualitas baru yang BAGUS.Bidan2014;17:8. Middleton
9 P, Shepherd E, Crowther CA. Induksi persalinan untuk meningkatkan hasil
kelahiran bagi wanita pada atau setelah cukup bulan.Sistem Basis Data Cochrane
Rev2018;5:CD004945. doi:10.1002/14651858. CD004945.pub4
10 Elden H, Hagberg H, Wessberg A, dkk. Protokol penelitian SWEPIS, uji
coba terkontrol acak berbasis register multisenter di Swedia untuk
membandingkan induksi persalinan pada 41 minggu kehamilan
lengkap versus manajemen kehamilan dan induksi pada 42 minggu
kehamilan lengkap.Persalinan Kehamilan BMC2016;16:49.
doi:10.1186/s12884-016-0836-9
11 Grobman WA, Rice MM, Reddy UM, dkk, Eunice Kennedy Shriver
Institut Nasional Kesehatan Anak dan Perkembangan Manusia
Jaringan Unit Pengobatan Ibu-Janin. Induksi Persalinan versus
Penatalaksanaan Kehamilan pada Wanita Nulipara Berisiko Rendah.N
Engl J Med2018;379:513-23. doi:10.1056/NEJMoa1800566 Keulen JK,
12 Bruinsma A, Kortekaas JC, dkk. Induksi persalinan pada minggu ke-41
versus penatalaksanaan kehamilan hingga minggu ke-42 (INDEX): uji
coba non-inferioritas acak multisenter.BMJ2019;364:l344. doi:10.1136/
bmj.l344
13 Muglu J, Sebaliknya H, Arroyo-Manzano D, dkk. Risiko lahir mati dan
kematian neonatal seiring bertambahnya usia kehamilan: Tinjauan
sistematis dan meta-analisis studi kohort terhadap 15 juta kehamilan.
Kedokteran PLoS2019;16:e1002838. doi:10.1371/journal.pmed.1002838
14 Gelisen O, Caliskan E, Dilbaz S, dkk. Induksi persalinan dengan tiga teknik
berbeda pada usia kehamilan 41 minggu atau tindak lanjut spontan
hingga 42 minggu pada wanita dengan skor serviks yang jelas tidak
menguntungkan.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol2005;120:164-9.
doi:10.1016/j.ejogrb.2004.08.013
15 Bruinsma A, Keulen J, Bakker J, dkk. Induksi persalinan pada minggu ke-41 atau
manajemen kehamilan hingga minggu ke-42- hasil awal uji coba INDEX.Apakah J
Obstet Gynecol 2017;216 (1 Tambahan):S27-S28 (abstr no 40).
16 Stephansson O, Petersson K, Björk C, Conner P, Wikström AK. Daftar
Kehamilan Swedia - untuk peningkatan kualitas perawatan
doi: 10.1136/bmj.l6131 |BMJ2019;367:l6131 |itubmj

dan penelitian.Pemindaian Acta Obstet Gynecol2018;97:466-76.
doi:10.1111/aogs.13266
17 Marsál K, Persson PH, Larsen T, Lilja H, Selbing A, Sultan B.
Kurva pertumbuhan intrauterin berdasarkan perkiraan
berat janin secara ultrasonik.Acta Pediatr1996;85:843-8.
doi:10.1111/j.1651-2227.1996.tb14164.x
18 Norman M, Källén K, Wahlström E, Håkansson S, Kolaborasi SNQ.
Daftar Kualitas Neonatal Swedia - isi, kelengkapan dan validitas.
Acta Pediatr2019;108:1411-8. doi:10.1111/apa.14823 Ludvigsson JF,
19 Otterblad-Olausson P, Pettersson BU, Ekbom A.
Nomor identitas pribadi Swedia: kemungkinan dan kendala dalam
perawatan kesehatan dan penelitian medis.Eur J Epidemiol
2009;24:659-67. doi:10.1007/s10654-009-9350-y
20 Göransson M, Magnusson A, Heilig M. Mengidentifikasi konsumsi alkohol
berbahaya selama kehamilan: menerapkan model berbasis penelitian dalam
kehidupan nyata.Pemindaian Acta Obstet Gynecol2006;85:657-62.
doi:10.1080/00016340600589677
21 Pengawasan Eropa terhadap Anomali Bawaan (European Concerted
Action on Congenital Anomalies and Twins (EUROCAT). Pengumpulan
data. Pedoman Pendaftaran. (diakses 9 Mei 2019). www. eurocat-
network.eu/content/EUROCAT-Guide-1.4-section -3.2.Gülmezoglu AM,
22 Crowther CA, Middleton P, Heatley E. Induksi persalinan untuk
meningkatkan hasil kelahiran bagi wanita di atau
melampaui jangka waktu.Sistem Basis Data Cochrane Rev
2012;6:CD004945. doi:10.1002/14651858.CD004945.pub3
23 Hussain AA, Yakoob MY, Imdad A, Bhutta ZA. Induksi elektif untuk
kehamilan pada atau lebih dari usia kehamilan 41 minggu dan
dampaknya terhadap bayi lahir mati: tinjauan sistematis dengan meta-
analisis.Kesehatan Masyarakat BMC2011;11(Tambahan 3):S5.
24 doi:10.1186/1471-2458-11-S3-S5 Wennerholm UB, Hagberg H, Brorsson B,
Bergh C. Induksi persalinan versus manajemen kehamilan untuk
kehamilan lewat waktu: apakah ada cukup bukti untuk perubahan dalam
praktik klinis?Pemindaian Acta Obstet Gynecol2009;88:6-17.
25 doi:10.1080/00016340802555948 Lawn JE, Wilczynska-Ketende K, Cousens
SN. Memperkirakan penyebab 4 juta kematian neonatal pada tahun 2000.
Epidemiol Int J2006;35:706-18. doi:10.1093/ije/dyl043 Delaney M,
26 Roggensack A, KOMITE PRAKTIK KLINIS OBSTETRI. Pedoman
penatalaksanaan kehamilan pada minggu ke 41+0 hingga 42+0.J Obstet
Gynaecol Bisa2008;30:800-10. doi:10.1016/ S1701-2163(16)32945-0
27 Nabhan AF, Abdelmoula YA. Indeks cairan ketuban versus kantong
vertikal terdalam sebagai tes skrining untuk mencegah hasil kehamilan
yang merugikan.Sistem Basis Data Cochrane
Putaran2008;3:CD006593. doi:10.1002/14651858.CD006593.pub2
Tidak boleh digunakan kembali secara komersial: Lihat hak dan cetak ulang http://www.bmj.com/permissions
RE SE BUSURH
28 McMaster K, Sanchez-Ramos L, Kaunitz AM. Evaluasi Kateter
BMJ: pertama kali diterbitkan sebagai 10.1136/bmj.l6131 pada 20 November 2019. Diunduh darihttp://www.bmj.com/pada 7 November 2023 oleh tamu. Dilindungi oleh hak cipta.
Foley Transservikal sebagai Sumber Infeksi: Tinjauan Sistematis
dan Meta-analisis.Obstet Ginekol2015;126:539-51. doi:10.1097/
AOG.0000000000001002
29 Heinemann J, Gillen G, Sanchez-Ramos L, Kaunitz AM. Apakah metode
mekanis dalam pematangan serviks meningkatkan morbiditas akibat
infeksi? Tinjauan sistematis.Am J Obstet Ginekol2008;199:177-87,
pembahasan 187-8. doi:10.1016/j.ajog.2008.05.005 Gommers JSM,
30 Diederen M, Wilkinson C, Turnbull D, Mol BWJ. Risiko komplikasi ibu, janin
dan neonatal terkait dengan penggunaan kateter balon transservikal
dalam induksi persalinan: Tinjauan sistematis.Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol2017;218:73- 84. doi:10.1016/j.ejogrb.2017.09.014
31 Hannah ME, Hannah WJ, Hellmann J, Hewson S, Milner R, Willan A,
Kelompok Uji Coba Kehamilan Pasca-term Multisenter Kanada.
Induksi persalinan dibandingkan dengan pemantauan antenatal
serial pada kehamilan lewat waktu. Uji coba terkontrol secara acak.
N Engl J Med1992;326:1587-92. doi:10.1056/ NEJM199206113262402
32 Flenady V, Middleton P, Smith GC, dkk, komite pengarah Seri
Stillbirths Lancet. Lahir mati: jalan ke depan di negara-negara
berpendapatan tinggi.Lanset2011;377:1703-17. doi:10.1016/S0140-
6736(11)60064-0
33 Blencowe H, Calvert C, Lawn JE, Cousens S, Campbell OM. Mengukur
angka kematian ibu, janin dan neonatal: Tantangan dan solusi. Praktik
Terbaik Res Clin Obstet Gynaecol2016;36:14-29. doi:10.1016/j.
bpobgyn.2016.05.006
34 Opini Komite No. 644: Skor Apgar.Obstet Ginekol2015; 126:
e52-5.35.
35 Cheyne H, McCourt C, Semple K. Ibu tahu yang terbaik: mengembangkan
agenda penelitian yang dipimpin oleh konsumen, berdasarkan bukti, dan
perawatan kehamilan.Kebidanan2013;29:705-12. doi:10.1016/j. pertengahan
2012.06.015
36 Grunewald C, Håkansson S, Saltvedt S, Källén K. Efek signifikan pada
morbiditas dan mortalitas neonatal setelah perubahan regional dalam
manajemen kehamilan lewat waktu.Pemindaian Acta Obstet Gynecol
2011;90:26-32. doi:10.1111/j.1600-0412.2010.01019.x Walker KF, Bugg
37 GJ, Macpherson M, dkk, 35/39 Grup Uji Coba. Uji Coba Acak Induksi
Persalinan pada Wanita 35 Tahun
Usia atau Lebih Tua.N Engl J Med2016;374:813-22. doi:10.1056/
NEJMoa1509117
Informasi tambahan:tabel A sampai F
Berlangganan: http://www.bmj.com/subscribe