JUMLAH BAB, STANDAR, KRITERIA DAN ELEMEN PENILAIAN AKREDITASI PUSKESMAS

5 35 82 328
BAB STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
BAB I. Kepemimpinan dan 1.1. Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna
Manajemen Puskesmas layanan 2 11

1.2. Tata kelola organisasi 5 16

1.3. Manajemen sumber daya manusia 6 20
7 1.4. Manajemen fasilitas dan keselamatan
1.5. Manajemen keuangan
26 8
1
102 30
2
1.6. Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja 3 15
1.7. Pembinaan Puskesmas oleh dinas kesehatan daerah
kabupaten/ kota 1 8

BAB STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

BAB II. Penyelenggaraan
Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) yang Berorientasi
pada Upaya Promotif dan
Preventif
8 2.4. Pembinaan berjenjang pelayanan UKM
2.1. Perencanaan terpadu pelayanan UKM 3 11
2.2. Kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap
2 6
pelayanan UKM
2.3. Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM 1 2
2.5. Penguatan pelayanan UKM dengan PIS-PK
20 1
3
94 4
17
2.6. Penyelenggaraan UKM esensial 5 25
2.7. Penyelenggaraan UKM pengembangan 1 6
2.8. Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja
4 23
pelayanan UKM

BAB STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

BAB III. Penyelenggaraan 3.1. Penyelenggaraan pelayanan klinis 1
Upaya Kesehatan 4
Perseorangan, Laboratorium
dan Kefarmasian 3.2. Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan 1
6
3.3. Pelayanan gawat darurat 1 2

10
3.4. Pelayanan anestesi lokal dan tindakan
3.5. Pelayanan gizi
3.6. Pemulangan dan tindak lanjut pasien
3.7. Pelayanan rujukan
3.8. Pelayanan rekam medis
3.9. Penyelenggaraan pelayanan laboratorium
3.10. Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian
11 42
1 2
1 6
1 2
2 6
1 2
1 5
1 7

BAB STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

BAB IV. Program Prioritas 4.1. Pencegahan dan penurunan stunting 1 5
Nasional 4.2. Penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi 1 7
5 4.3. Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
4.4. Program penanggulangan tuberkulosis
5 1
1
34 7
8
4.5. Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor
risikonya 1 7

BAB STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

BAB V. Peningkatan Mutu 5.1. Peningkatan mutu berkesinambungan 4 16
Puskesmas
5.2. Program manajemen risiko 2 8
5 5.3. Sasaran keselamatan pasien
5.4. Pelaporan insiden keselamatan pasien dan
20 6
56 14
2 5
pengembangan bidaya keselamatan
5.5. Program pencegahan dan pengendalian infeksi 6 13

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN NOMOR HK.02.02/I/3991/2022 TENTANG PETUNJUK TEKNIS SURVEI AKREDITASI
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT,KLINIK, LABORATORIUM KESEHATAN, UNIT TRANSFUSI DARAH, TEMPAT PRAKTIK MANDIRI DOKTER, DAN TEMPAT PRAKTIK MANDIRI DOKTER GIGI
Elemen penilaian dinilai dengan menggunakan metode Regulasi (R),
atau Dokumen (D), atau Observasi (O), atau Wawancara (W), atau
Simulasi (S), atau kombinasi, dengan arti sebagai berikut:
1
Regulasi, adalah dokumen pengaturan yang disusun oleh
Puskesmas, Klinik, Laboratorium Kesehatan, UTD, TPMD dan
TPMDG yang dapat berupa kebijakan, pedoman, panduan, prosedur,
kerangka acuan, dll
2
Dokumen, adalah bukti proses kegiatan atau pelayanan yang dapat
berbentuk berkas rekam medis, laporan dan atau notulen rapat dan
atau hasil audit/supervisi dan atau ijazah dan bukti dokumen
pelaksanaan kegiatan lainnya
3
Observasi, adalah bukti kegiatan yang didapatkan berdasarkan hasil
penglihatan/pengamatan yang dilakukan oleh surveior
4
Wawancara, adalah kegiatan tanya jawab yang dilakukan oleh
surveior yang ditujukan kepada dinas kesehatan, Kepala
puskesmas/klinik/laboratorium Kesehatan/UTD, dokter praktik
mandiri, dokter gigi praktik mandiri, penanggung jawab, koordinator,
pelaksana puskesmas/klinik/laboratorium Kesehatan/UTD,
pengunjung, pasien, keluarga, lintas sektor, dll
5
Simulasi, adalah peragaan kegiatan yang dilakukan oleh pelaksana
puskesmas/klinik/laboratorium Kesehatan/UTD, dokter praktik
mandiri, dokter gigi praktik mandiri yang diminta oleh surveior
 STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
BAB I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas

STANDAR 1.1. Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna layanan

Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yangditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasilanalisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, hasil analisispeluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risikopelayanan, hasil analisis data kinerja, dan ketentuan
KRITERIA 1.1.1 peraturanperundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan.

ELEMEN PENILAIAN
R D O W S NILAI SKOR SA REKOMENDASI
a Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai 1. SK tentang
Puskesmas yang menjadi acuan dalam Penetapan Visi,Misi, Tujuan, dan Tata Nilai
penyelenggaraan Puskesmas mulai dari Puskesmas.
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas (R). Catatan:
jika kebijakan daerah menyatakan bahwa
penetapan visi dan misi hanya oleh kepala
daerah, maka kepala Puskesmas hanya 10 10
menetapkan tujuan dan tata nilai

b Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang 1. SK tentang Penetapan JenisJenis 1. Hasil identifikasi dan analisis yang
disediakan berdasarkan hasil identifikasi Pelayanan Puskesmas. mendasari penetapan jenisjenis pelayanan,
dan analisis sesuai dengan ketentuan yang khususnya untuk:
berlaku. (R, D, W). jenis pelayanan yang bersifat
pengembangan, baik UKM maupun
UKP.
Kepala Puskesmas dan KTU:
penggalian proses identifikasi
dan analisis yang mendasari
penetapan jenisjenis pelayanan.
informasi terkait 10 10

c Rencana lima tahunan Puskesmas disusun 1. Rencana lima tahunan Puskesmas. 1. Bukti pertemuan penyusunan rencana lima Kepala Puskesmas, KTU dan tim
dengan melibatkan lintas program dan tahunan bersama lintas program dan lintas manajemen Puskesmas:
lintas sektor berdasarkan pada rencana sektor: minimal daftar hadir dan notulayang penggalian informasi terkait proses
strategis dinas kesehatan daerah disertai dengan foto kegiatan. penyusunan rencana lima tahunan.
kabupaten/kota (R, D, W).
Catatan:
berlaku untuk rencana lima tahunan yang
disusun dalam 2 tahun terakhir dari saat 10 10
survei akreditasi ilaksanakan.

d Rencana usulan kegiatan (RUK) disusun
dengan melibatkan lintas program dan
lintas sektor berdasarkan rencana lima
tahunan Puskesmas, hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat, dan
hasil analisis data kinerja (R, D, W).
1. Rencana usulan kegiatan (RUK) tahun n
(dan n+1 disesuaikan
dengan saat dilangsungkannya
survei akreditasi).
2. Rencana lima tahunan Puskesmas.
1. Hasil analisis kebutuhan dan harapan Kepala Puskesmas, KTU dan tim
masyarakat. manajemen Puskesmas:
2. Hasil analisis data kinerja. penggalian informasi terkait
3. Bukti pertemuan penyusunan RUK proses penyusunan RUK.
bersama lintas program dan lintas sektor,
minimalmelampirkan 10 10
daftar hadir dan notula yang
disertai dengan foto kegiatan.

e Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) 1. Rencana pelaksanaan 1. Bukti pertemuan penyusunan RPK bersama Kepala Puskesmas, KTU dan tim
tahunan Puskesmas disusun bersama lintas kegiatan (RPK) tahunan tahun n. lintas program, minimal melampirkan daftar manajemen Puskesmas:
program sesuai dengan alokasi anggaran hadir dan penggalian informasi terkait
yang ditetapkan oleh dinas kesehatan notula yang diserta dengan foto kegiatan. proses penyusunan RPK tahunan.
daerah kabupaten/kota (R, D, W). 10 10
f Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan 1. Rencana pelaksanaan 1. Hasil pemantauan dan capaian kinerja Kepala Puskesmas, KTU dan tim
disusun sesuai dengan rencana kegiatan (RPK) bulanan. bulanan. manajemen Puskesmas:
pelaksanaan kegiatan tahunan serta hasil 2. Bukti pertemuan penyusunan RPK bulanan, penggalian
pemantauan dan capaian kinerja bulanan minimal melampirkan informasi terkait proses penyusunan
(R, D, W). daftar hadir dan notula yang diserta dengan RPK tahunan. 10 10
foto kegiatan.

g Apabila ada perubahan kebijakan 1. Rencana lima tahunan dan/atau Rencana 1. Bukti penyusunan revisi Kepaka Puskesmas, KTU dan tim
pemerintah dan/atau pemerintah daerah, Pelaksanaan Kegiatan (RPK) revisi. perencanaan,minimal melampirkan daftar manajemen Puskesmas:
dilakukan revisi perencanaan sesuai hadir dan notula yang diserta dengan foto penggalian informasi terkait proses
kebijakan yang ditetapkan (R, D, W). kegiatan. revisi perencanaan. 10 10

TOTAL 70 70

Masyarakat sebagai penerima manfaat layanan lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewajiban
KRITERIA 1.1.2
pasien, jenis-jenis pelayanan, dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan akses penyampaian umpan balik.

ELEMEN PENILAIAN
a Ditetapkan kebijakan tentang hak dan
kewajiban pasien (R).
b Dilakukan sosialisasi tentang hak dan
kewajiban pasien serta jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
kepada pengguna layanan dan kepada
petugas dengan menggunakan strategi
komunikasi yang ditetapkan Puskesmas (R,
D, O, W).
R D O W S NILAI SKOR SA REKOMENDASI
1. SK tentang Penetapan Hak dan Kewajiban
Pasien. 10 10
1. SK tentang Media Komunikasi dan 1. Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien. Pengamatan 1. PJ UKP:
Koordinasi 2. Bukti sosialisasi jenis-jenis surveior terhadap: penggalian informasi terkait proses
pelayanan Puskesmas, sesuai dengan media 1. Mediainformasi tentang sosialisasi hak dan kewajiban pasien.
komunikasi yang ditetapkan. hak dan kewajiban pasien. 2. KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
2. Mediainformasi tentang penggalian informasi terkait proses
jenis-jenis pelayanan sosialisasi jenis-jenis pelayanan
Puskesmas. Puskesmas. 10 10

c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti evaluasi kepatuhan petugas dalam Pengamatan surveior 1. PJ UKP:
kepatuhan petugas dalam implementasi implementasi hak dan kewajiban pasien serta terhadap kepatuhan penggalian informasi
pemenuhan hak dan kewajiban pasien, dan rencana tindak lanjutnya. petugas dalam mplementasi terkait evaluasi kepatuhan petugas
hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan yang 2. Bukti evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis pemenuhan hak dan dalam implementasi hak dan
disediakan oleh Puskesmas kepada pelayanan Puskesmas serta rencana tindak kewajiban pasien. kewajiban pasien dan tindak
pengguna layanan (D, O, W). lanjutnya. lanjutnya.
3. Bukti hasil tindak lanjut.
2. KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
penggalian informasi terkait proses 10 5
evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas serta tindak
lanjutnya.
d Dilakukan upaya untuk memperoleh
umpan balik pengguna layanan dan
pengukuran kepuasan pasien serta
penanganan aduan/keluhan dari pengguna
layanan maupun tindak lanjutnya yang
didokumentasikan sesuai dengan aturan
yang telah ditetapkan dan dapat diakses
oleh publik (R, D, O, W).
STANDAR 1.2.
KRITERIA 1.2.1
ELEMEN PENILAIAN
a Kepala Puskesmas menetapkan
penanggung jawab dan koordinator
pelayanan Puskesmas sesuai struktur
organisasi yang ditetapkan (R).
b Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku
untuk seluruh pegawai yang bekerja di
Puskesmas serta dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaannya dan dilakukan
tindak lanjutnya (R, D, W).
c Terdapat kebijakan dan prosedur yang
jelas dalam pendelegasian wewenang
manajerial dari kepala Puskesmas kepada
penanggung jawab upaya, dari
penanggung jawab upaya kepada
koordinator pelayanan, dan dari
koordinator pelayanan kepada pelaksana
kegiatan (R, D).
KRITERIA 1.2.2
ELEMEN PENILAIAN
1. SK tentang engelolaan Umpan Balik dari 1. Bukti umpan balik engguna layanan yang
Pengamatan surveior PJ Mutu dan petugas yang ditunjuk:
Pengguna Layanan. diperoleh secara berkala tindak lanjutnya.
terhadap bentuk dan
proses upaya memperoleh Penggalian informasi terkait proses
2.SOP Pengelolaan Umpan Balik dari 2. Bukti pengukuran kepuasan pasien umpan balik pengguna memperoleh umpan balik pengguna
Pengguna Layanan. (termasuk dapat menggunakan pengukuran layanan, pengukuran layanan, pengukuran kepuasan
INM Kepuasan Pasien) dan tindak lanjutnya. kepuasan pasien serta pasien serta penanganan
3.SOP Pengukuran kepuasan Pasien. SOP penanganan aduan/keluhan aduan/keluhan
Penanganan AAduan/Keluhan dari Pengguna 3. Bukti penanganan aduan/keluhan dari dari pengguna layanan dan dari pengguna layanan dan tindak
Layanan. pengguna layanan dan tindak lanjutnya. tindak lanjutnya. lanjutnya.
10 5
Surveior mengamati
apakah hasil pengelolaan dan
tindak lanjut halhal tersebut
dapat diakses oleh publik.
TOTAL 40 30
Tata kelola organisasi
Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, tata hubungan kerja, dan persyaratan jabatan.
R D O W S NILAI SKOR SA REKOMENDASI
1. SK tentang Penetapan Penanggung Jawab
dan Koordinator Pelayanan.
10 5
1. SK tentang Penetapan Kode Etik Perilaku 1. Hasil evaluasi pelaksanaan kode etik Kepala Puskesmas, KTU dan para PJ:
Pegawai Puskesmas. perilaku pegawai.
Catatan: tata nilai dan budaya keselamatan Catatan: penggalian informasi terkait proses
dapat menjadi bagian terintegrasi dengan penilaian kinerja dan hasil evaluasi pelaksanaan kode
dari kode etik perilaku. pegawai. etik perilaku pegawai serta tindak
lanjutnya. 10 10
2. Tindak lanjut hasil evaluasi
pelaksanaan kode etik perilaku.
1. SK tentang Pendelegasian Wewenang 1. Surat pendelegasian
Manajerial. wewenang manajerial, jika
Catatan: ada pendelegasian wewenang manajerial.
SK Pendelegasian Wewenang Manajerial
dapat terintegrasi dengan SK Pendelegasian
wewenang Klinis. 10 10
2. SOP tentang Pendelegasian Wewenang
Manajerial.
TOTAL 30 25
Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan serta
didasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan, termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan.
R D O W S NILAI SKOR SA REKOMENDASI
a Ditetapkan pedoman tata naskah 1. Pedoman Tata Naskah Puskesmas
Puskesmas (R). 10 10

b Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur, dan kerangka acuan untuk KMP,
penyelenggaraan UKM serta
penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan
kefarmasian yang didasarkan pada
ketentuan peraturan perundang-undangan
dan/atau berbasis bukti ilmiah terkini (R,
W).
1.SK,pedoman/panduan, SOP, kerangka KTU dan penanggung jawab upaya:
acuan kegiatan KMP.
penggalian informasi terkait
2.SK,pedoman/panduan, SOP, kerangka proses penyusunan dokumen
acuan kegiatan penyelenggaraan UKM. regulasi.
3.SK,pedoman/panduan, SOP, kerangka
acuan kegiatan penyelenggaraan UKP,
kefarmasian dan laboratorium.
10 5

c Dilakukan pengendalian, penataan, dan 1. SOP tentang Pengendalian Dokumen. 1. Bukti pengendalian dan Pengamatan KTU dan petugas
distribusi dokumen sesuai dengan distribusi dokumen: bukti surveior terhadap yang ditunjuk
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, 2. SOP tentang Penataan Dokumen penomoran regulasi internal, rekapitulasi pengendalian, untuk pengendalian
W). distribusi dokumen, bukti penataan, dan distribusi dokumen:
3. SOP tentang Distribusi Dokumen. distribusi dokumen. dokumen.
penggalian
Catatan: informasi terkait
yang dimaksud dengan dokumen adalah proses 10 5
dokumen internal dan dokumen eksternal. pengendalian,
penataan, dan distribusi
dokumen.

TOTAL 30 20

KRITERIA 1.2.3 Jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kepada
masyarakat.

ELEMEN PENILAIAN
R D O W S NILAI SKOR SA REKOMENDASI
a Ditetapkan indikator kinerja pembinaan 1. SK tentang Indikator Kinerja
jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas Pembinaan Jaringan Pelayanan dan Jejaring
(R). Puskesmas. 10 5

b Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan 1. Daftar identifikasi jaringan pelayanan dan

dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas jejaring Puskesmas.
untuk optimalisasi koordinasi dan/atau
rujukan di bidang upaya kesehatan (D).
10 5
c Disusun dan dilaksanakan program
pembinaan terhadap jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas dalam rangka
mencapai indikator kinerja pembinaan
dengan jadwal dan penanggung jawab
yang jelas (R, D, W).
d Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pencapaian indikator kinerja
pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas (D).
KRITERIA 1.2.4
ELEMEN PENILAIAN
a Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, 1. SK tentang Pengumpulan, penyimpanan,
analisis data, dan pelaporan serta distribusi dan Analisis Data serta Pelaporan dan
informasi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan terkait
sistem informasi Puskesmas (R, D, W).
b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap penyelenggaraan sistem
informasi Puskesmas secara periodik (D,
W).
c Terdapat informasi pencapaian kinerja
Puskesmas melalui sistem informasi
Puskesmas (D, O).
1. Kerangka acuan kegiatan pembinaan 1. Jadwal pembinaan jaringan pelayanan dan PJ Jaringan Pelayanan dan Jejaring
terhadap jaringan jejaring Puskesmas. Puskesmas:
pelayanan dan jejaring Puskesmas. 2. Laporan pelaksanaan
pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan penggalian informasi terkait
jejaring Puskesmas. program, pelaksanaan, evaluasi,
dantindak lanjutnya terhadap
Catatan: pembinaan jaringan pelayanan dan
data dukung bukti pelaksanaan pembinaan jejaring Puskesmas.
disesuaikan dengan jenis kegiatan yang
dilakukan, misalnya pembinaan dalam
bentuk pertemuan minimal berupa daftar 10 5
hadir dan notula yang diserta dengan foto
kegiatan.
1. Hasil evaluasi terhadap indikator kinerja
pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas.
10 10
2. Bukti hasil tindak lanjut.
TOTAL 40 25
Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas.
R D O W S NILAI SKOR SA REKOMENDASI
1. Bukti pengumpulan dan penyimpanan KTU, para PJ, para Koordinator
laporan. Pelayanan dan Pelaksana Kegiatan:
Distribusi Informasi. 2. Bukti analisis data.
2. SOP tentang Pengumpulan dan 3. Bukti pelaporan dan distribusi informasi. penggalian informasi terkait proses
Penyimpanan Laporan. pengumpulan, penyimpanan, dan
3. SOP tentang Analisis Data. Catatan: analisis data serta pelaporan dan
4. SOP tentang Pelaporan dan Distribusi Jika menggunakan sistem informasi, maka distribusi informasi.
Informasi. bukti pelaksanaan poin 1
dan poin 3 menyesuaikan.
Catatan: 10 5
Jika menggunakan sistem informasi, maka
SOP poin 2 dan
poin 4 menyesuaikan.
1. Bukti evaluasi penyelenggaraan Sistem KTU dan petugas Sistem Informasi
Informasi Puskesmas. Puskesmas:
2. Bukti hasil tindak lanjut.
penggalian informasi terkait proses
dan hasil evaluasi serta tindak lanjut 10 5
penyelenggaraan Sistem Informasi
Puskesmas.
1. Bukti pencapaian kinerja Puskesmas sesuai Pengamatan surveior
dengan sistem informasi yang digunakan. terhadap penyajian informasi
pencapaian 10 0
kinerjaPuskesmas.
TOTAL 30 10
 KRITERIA 1.2.5
Penyelenggaraan pelayanan UKM dan UKP dilaksanakan dengan pertimbangan etik dalam pengambilan keputusan pelayanan.
ELEMEN PENILAIAN
R D O W S NILAI SKOR SA REKOMENDASI
a Puskesmas mempunyai prosedur 1. SOP tentang Pelaporan dan Penyelesaian
pelaporan dan penyelesaian bila terjadi Dilema Etik.
dilema etik dalam pelayanan UKP dan 10 5
pelayanan UKM (R).

b Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi 1. Bukti pelaporan dilema eik. Kepala Puskesmas:
dilema etik dalam pelayanan UKP dan
pelayanan UKM (D, W). penggalian informasi terkait dilema
etik yang pernah terjadi dan 10 5
pelaksanaan pelaporannya.

c Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau 1. Bukti dukungan kepala dan/atau pegawai Kepala Puskesmas:
pegawai Puskesmas mendukung puskesmas dalam penanganan/penyelesaian penggalianinformasi terkait proses
penyelesaian dilema etik dalam pelayanan dilema etik. penanganan terhadap dilema etik
UKP dan pelayanan UKM dan telah yang pernah terjadi dan bentuk
dilaksanakan sesuai regulasi (D, W). dukungan kepala dan/atau pegawai 10 5
Puskesmas dalam penanganan/
penyelesaiannya

TOTAL 30 15

STANDAR 1.3. Manajemen sumber daya manusia

KRITERIA 1.3.1
Tersedia sumber daya manusia (SDM) dengan jenis, jumlah, dan kompetensi sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-
undangan
ELEMEN PENILAIAN
R D O W S NILAI SKOR SA REKOMENDASI
a Dilakukan analisis jabatan dan analisis 1. Bukti analisis jabatan. Kepala Puskesmas dan KTU:
beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan 2. Bukti analisis beban kerja.
dan ketentuan peraturan perundang- 3. Bukti pelaksanaan analisis, minimal daftar penggalian informasi terkait proses
undangan (D, W). hadir dan notula yang disertai dengan foto analisis jabatan dan analisis beban 10 0
kegiatan. kerja.

b Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan 1. Dokumen peta jabatan, uraian jabatan, Kepala Puskesmas dan KTU:
kebutuhan tenaga berdasar hasil analisis dan dokumen kebutuhan tenaga.
jabatan dan hasil analisis beban kerja (D, penggalian informasi terkait proses
W). penyusunan peta jabatan dan uraian 10 10
jabatan serta kebutuhan tenaga.

c Dilakukan upaya untuk pemenuhan 1. Bukti upaya pemenuhan tenaga. Kepala Puskesmas dan KTU:
kebutuhan tenaga baik dari jenis, jumlah
maupun kompetensi sesuai dengan peta penggalian informasi terkait proses
jabatan dan hasil analisis beban kerja (D, pemenuhan tenaga dan hasilnya. 10 10
W).
d Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan 1. Surat permohonan kredensial Kepala Puskesmas:
kredensial dan/atau rekredensial tenaga dan/atau rekredensial.
kesehatan kepada tim kredensial dinas 2. Surat penugasan klinis yang penggalian informasi terkait
kesehatan daerah kabupaten/kota dan merujuk pada penetapan proses, hasil, dan tindak lanjut
dilakukan tindak lanjut terhadap hasil kewenangan klinis dari tim kredensial dinas kredensial dan/atau rekredensial
kredensial dan/atau rekredensial sesuai kesehatan daerah kabupaten/kota tenaga kesehatan.
ketentuan yang berlaku (D, W). 3. Bukti tindak lanjut terhadap hasil
kredensial dan/atau rekredensial (sesuai 10 5
petunjuk teknis kredensial tenaga kesehatan
di puskesmas).

TOTAL 40 25

KRITERIA 1.3.2
Setiap pegawai Puskesmas mempunyai uraian tugas yang menjadi dasar dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penilaian kinerja pegawai.

ELEMEN PENILAIAN
R D O W S NILAI SKOR SA REKOMENDASI
a Ada penetapan uraian tugas yang berisi 1. SK tentang Penetapan Uraian
tugas pokok dan tugas tambahan untuk Tugas Pegawai. 10 10
setiap pegawai (R).
b Ditetapkan indikator penilaian kinerja 1. SK tentang Penetapan Indikator
pegawai (R). Penilaian Kinerja Pegawai. 10 10
c Dilakukan penilaian kinerja pegawai 1. SOP tentang Penilaian Kinerja 1. Hasil penilaian kinerja pegawai. KTU:
minimal setahun sekali dan tindak Pegawai. 2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian penggalian informasi terkait proses
lanjutnya untuk upaya perbaikan sesuai kinerja pegawai. pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut
dengan mekanisme yang telah ditetapkan penilaian kinerja pegawai. 10 10
(R, D, W).

d Ditetapkan indikator dan mekanisme 1) SK tentang Penetapan Indikator

survei kepuasan pegawai terhadap Kepuasan Pegawai.
penyelenggaraan KMP, UKM, UKP, 2) SOP tentang Survei Kepuasan Pegawai.
laboratorium, dan kefarmasian serta
kinerja pelayanan Puskesmas (R). 10 10

e Dilakukan pengumpulan data, analisis dan Kerangka acuan kegiatan survei 1. Jadwal pelaksanaan survei KTU:
upaya perbaikan dalam rangka kepuasan pegawai. kepuasan pegawai penggalian informasi terkait proses
meningkatkan kepuasan pegawai sesuai 2. Instrumen survei kepuasan pegawai. pengumpulan data, analisis hasil
kerangka acuan (R, D, W). 3. Bukti pengumpulan data dan analisis hasil survei kepuasan pegawai, dan upaya
survei kepuasan pegawai. perbaikannya. 10 5
4. Bukti upaya perbaikan.

TOTAL 50 45

KRITERIA 1.3.3
Setiap pegawai mendapatkan kesempatan untuk mengembangkan ilmu dan keterampilan yang diperlukan.
ELEMEN PENILAIAN
R D O W S NILAI SKOR SA REKOMENDASI
a Tersedia informasi mengenai peluang 1. Bukti informasi peluang peningkatan
untuk meningkatkan kompetensi bagi kompetensi pegawai.
semua tenaga yang ada di Puskesmas (D).
10 10
b Ada dukungan dari manajemen bagi semua 1. RUK yang mencantumkan kegiatan
tenaga yang ada di Puskesmas untuk peningkatan kompetensi pegawai.
memanfaatkan peluang tersebut (R, W).
c Jika ada tenaga yang mengikuti
peningkatan kompetensi, dilakukan
evaluasi penerapan terhadap hasil
peningkatan kompetensi tersebut di
tempat kerja (R, D, W).
KRITERIA 1.3.4
ELEMEN PENILAIAN
a Ditetapkan dan tersedia isi dokumen
kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
untuk tiap pegawai yang bekerja di
Pukesmas, serta terpelihara sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O,
W).
b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara
periodik terhadap kelengkapan dan
pemutakhiran dokumen kepegawaian (D,
W).
KRITERIA 1.3.5
ELEMEN PENILAIAN
a Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai
kerangka acuan yang disusun (R, D, W).
Kepala Puskesmas, KTU:
penggalian informasi terkait
bentuk dukungan dalam peningkatan
kompetensi pegawai. 10 0
1. SOP tentang Penerapan Hasil 1. Bukti pelaksanaan kegiatan KTU dan pegawai yang mengikuti
Peningkatan Kompetensi Pegawai peningkatan kompetensi yang peningkatan kompetensi:
dilakukan oleh pegawai. penggalian informasi terkait
2. Hasil evaluasi terhadap hasil proses dan hasil evaluasi terhadap
peningkatan kompetensi yang hasil peningkatan kompetensi yang
diikuti pegawai. diikuti pegawai.
10 10
TOTAL 30 20
Setiap pegawai mempunyai dokumen kepegawaian yang lengkap dan mutakhir.
R D O W S NILAI SKOR SA REKOMENDASI
1. SK tentang Kelengkapan Isi 1. Dokumen kepegawaian tiap Pengamatan KTU:
Dokumen Kepegawaian. pegawai. surveior terhadap dokumen penggalian informasi terkait
2. SOP tentang Pengumpulan Catatan: dokumen kepegawaian dapat dalam kepegawaian tiap pegawai proses pengumpulan dan
Dokumen Kepegawaian. bentuk cetak dan/atau digital. serta kesesuaian kelengkapan pengelolaan dokumen kepegawaian.
dan kemutakhiran isinya.
10 5
1. Bukti evaluasi terhadap KTU:
kelengkapan dan pemutakhiran data penggalian informasi terkait
kepegawaian. proses dan hasil evaluasi
2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kelengkapan dan pemutakhiran
kelengkapan dan data kepegawaian serta tindak 10 5
pemutakhiran data kepegawaian. lanjutnya.
TOTAL 20 10
Pegawai baru dan pegawai alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang
diberikan kepadanya.
R D O W S NILAI SKOR SA REKOMENDASI
1. Kerangka acuan kegiatan orientasi 1. Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi KTU dan pegawai yang mengikuti
pegawai. pegawai. orientasi:
penggalian informasi terkait
proses pelaksanaan 10 10
kegiatan orientasi pegawai baru dan
pegawai alih tugas.
b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan orientasi pegawai
(D, W).
KRITERIA 1.3.6
ELEMEN PENILAIAN
a Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab terhadap program K3 dan program
K3 Puskesmas serta dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan program K3 (R, D,
W).
b Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara 1. RUK dan RPK yang mencantumkan
berkala terhadap pegawai untuk menjaga kegiatan pemeriksaan kesehatan berkala
kesehatan pegawai sesuai dengan program bagi pegawai.
yang telah ditetapkan oleh kepala
Puskesmas (R, D, W).
c Ada program dan pelaksanaan imunisasi
bagi pegawai sesuai dengan tingkat risiko
dalam pelayanan (R, D, W).
d Apabila ada pegawai yang terpapar
penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera
akibat kerja, dilakukan konseling dan
tindak lanjutnya (D, W).
STANDAR 1.4.
KRITERIA 1.4.1
ELEMEN PENILAIAN
1. Bukti evaluasi pelaksanaan KTU:
kegiatan orientasi pegawai. penggalian informasi terkait
2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi hasil evaluasi pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai baru dan 10 10
kegiatan orientasi pegawai. pegawai alih tugas serta tindak
lanjutnya.
TOTAL 20 20
Puskesmas menyelenggarakan pelayanan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
R D O W S NILAI SKOR SA REKOMENDASI
1. SK tentang penetapan koordinator atau 1. Dokumen program K3. Koordinator atau Tim K3:
tim K3 yang 2. Bukti evaluasi program K3. penggalian informasi terkait
terintegrasi dengan SK Penanggung Jawab pelaksanaan program-program
dan Koordinator Pelayanan pada Kriteria K3 dan hasil evaluasinya.
1.2.1.
2. SK tentang penetapan program 10 5
K3 yang terintegrasi dengan SK Jenis
Pelayanan pada Kriteria 1.1.1.
1. Bukti hasil pemeriksaan Koordinator atau Tim K3:
berkala kesehatan pegawai. penggalian informasi terkait
proses pelaksanaan pemeriksaan
berkala kesehatan pegawai.
10 5
1. RUK dan RPK yang mencantumkan 1. Dokumen analisis tingkat risiko Koordinator atau Tim K3:
kegiatan imunisasi bagi pegawai pelayanan. penggalian informasi terkait
2. Bukti pelaksanaan imunisasi bagi pegawai. proses pelaksanaan
imunisasi bagi pegawai 10 5
1. Bukti pelaksanaan konseling terhadap Koordinator atau Tim K3:
pegawai. penggalian informasi terkait
2. Bukti tindak lanjut hasil proses pelaksanaan konseling bagi
konseling terhadap pegawai. pegawai dan tindak lanjutnya. 10 0
TOTAL
40 15
Manajemen fasilitas dan keselamatan
Disusun dan diterapkan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas,
manajemen bahan berbahaya beracun (B3) dan limbah B3, manajemen kedaruratan dan bencana, manajemen pengamanan kebakaran, manajemen
alat kesehatan, manajemen sistem utilitas, dan pendidikan MFK.
R D O W S NILAI SKOR SA REKOMENDASI
a Terdapat petugas yang bertanggung jawab
dalam MFK serta tersedia program MFK
yang ditetapkan setiap tahun berdasarkan
identifikasi risiko (R).
b Puskesmas menyediakan akses yang
mudah dan aman bagi pengguna layanan
dengan keterbatasan fisik (O, W).
c Dilakukan identifikasi terhadap area-area
berisiko (D, W).
d Disusun daftar risiko (risk register) yang
mencakup seluruh lingkup program MFK
(D).
e Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per
triwulan terhadap pelaksanaan program
MFK (D).
KRITERIA 1.4.2
ELEMEN PENILAIAN
a Dilakukan identifikasi terhadap
pengunjung, petugas dan pekerja alih daya petugas dan pekerja alih daya
(outsourcing) (R, O, W).
b Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala
yang meliputi bangunan, prasarana dan
peralatan (R, D, O, W).
1. SK penetapan penanggung jawab MFK
yang terintegrasi dengan SK penanggung
jawab pada kriteria 1.2.1
2. SK penetapan program MFK yang 10 10
terintegrasi dengan SK Jenis-Jenis Pelayanan
pada Kriteria 1.1.1
Pengamatan surveior PJ mutu, koordinator MFK dan
terhadap pengaturan ruang pasien:
yang aman apakah penggalian informasi tentang
mengakomodasi Pengguna akses layanan yang mudah dan
layanan yang dengan aman bagi pengguna yang
keterbatasan fisik seperti keterbatasan fisik 10 10
menyediakan hendrel
pegangantangan pada kamar
mandi, jalur kursi roda dll
1. Bukti identifikasi terhadap area PJ mutu, koordinator MFK:
beresiko pada keselamatan dan penggalian informasi terkait
keamanan fasilitas dasar penetapan area beresiko
pada keselamatan dan keamanan 10 5
fasilitas
1. Daftar risiko (risk register) program MFK.
Catatan:
terintegrasidengan daftar risiko pada 10 5
program manajemen risiko.
1. Bukti evaluasi dari pelaksanaan
program MFK
2. Bukti hasil tindak lanjut dari
pelaksanaan evaluasi program MFK.
Catatan:
Pemenuhan huruf d) meliputi angka (1) 10 5
sampai dengan angka (7) sesuai pada pokok
pikiran.
TOTAL 50 35
Puskesmas merencanakan dan melaksanakan manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas.
R D O W S NILAI SKOR SA REKOMENDASI
1. SOP identifikasi pengunjung, Pengamatan surveior terkait Petugas, pengunjung dan pekerja alih
identifikasi kepada daya: penggalian informasi terkait
pengunjung, petugas dan pelaksanaan identifikasi pengunjung,
pekerja alih daya sesuai petugas dan pekerja alih daya
dengan regulasi yang 10 10
ditetapkan Puskesmas
1. SOP inspeksi fasilitas 1. Bukti hasil inspeksi fasilitas Pengamatan surveior terkait Koordinator MFK:
sesuai dengan regulasi yang hasil pemeliharaan fasilitas Penggalian informasi terkait
ditetapkan di Puskesmas termasuk penyediaan pelaksanaan pemeliharaan
mendukung keamanan dan fasilitas yang ada di Puskesmas
fasilitas seperti penyediaan
closed circuit television
(CCTV), alarm, alat pemadam
api ringan (APAR), jalur
evakuasi, titik kumpul, 10 5
rambu-rambu mengenai
keselamatan dan tanda-tanda
pintu darurat.
c Dilakukan simulasi terhadap kode darurat
secara berkala (D, O, W, S).
d Dilakukan pemantauan terhadap
pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan
pencegahan penyebaran infeksi (D, O, W).
KRITERIA 1.4.3
ELEMEN PENILAIAN
a Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3
(D).
b Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah
B3 (R, D, W).
c Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan (D, O, W).
d Apabila terdapat tumpahan dan/atau
paparan/pajanan B3 dan/atau limbah B3,
dilakukan penanganan awal, pelaporan,
analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W).
KRITERIA 1.4.4
ELEMEN PENILAIAN
a Dilakukan identifikasi risiko terjadinya
bencana internal dan eksternal sesuai
dengan letak geografis Puskesmas dan
akibatnya terhadap pelayanan (D).
1. Bukti hasil simulasi terhadap Pengmatan surveior terhadap Petugas Puskesmas: penggalian Surveior meminta
kode darurat (kode merah dan kode darurat informasi terkait dengan petugas untuk melakukan
kode biru) minimal melampirkan yang ditetapkan dan pelaksanaan kode darurat yang di simulasi kode darurat (kode
daftar hadir dan foto2 kegiatan diterapkan di Puskesmas tetapkan oleh Puskesmas merah dan kode
simulasi. biru) yang ditetapkan oleh
Catatan: Puskesmas
khusus untuk simulasi kode biru 10 5
minimal berupa pemberian Bantuan Hidup
Dasar (BHD).
Dokumen ICRA bangunan (jika ada Pengamatan surveior Koordinator PPI dan Koordinator
renovasi bangunan) yang dilakukan oleh Tim terhadap:Hasil pelaksanaan MFK: penggalian informasi terkait
PPI bekerja sama dengan Tim MFK serta ICRA bangunan (jika ada dengan penyusunan ICRA bangunan 10 0
dengan multidisplin lainnya renovasi bangunan) (jika dilakukan renovasi bangunan)
TOTAL 40 20
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya beracun (B3), pengendalian dan pembuangan limbah B3 dilakukan
berdasarkan perencanaan dan ketentuan peraturan perundang-.
R D O W S NILAI SKOR SA REKOMENDASI
1. Daftar inventarisasi B3 dan limbah B3
10 10
1. SOP Pengelolaan Limbah B3 di 1. Bukti pelaksanaan program Petugas yang bertanggung
Puskesmas manajemen B3 dan limbah B3 yang meliputi jawab terhadap pengelolaan B3 dan
(huruf (a) sampai limbah B3:
dengan huruf (f) sesuai pada pokok pikiran penggalian informasi terkait proses 10 10
angka (2) kriteria 1.4.1) pengelolaan B3 dan limbah B3
1. Izin IPAL Pengamatan surveior
terhadap penyediaan IPAL
sesuai dengan surat izin 10 5
1. Bukti dilakukan penanganan awal oleh Ketersedian spill kit untuk Petugas kebersihan/cleaning service,
petugas.Bukti hasil pelaporan dan hasil penanganan tumpahan koordinator PPI, petugas kesling dan
analisis dari penanganan paparan/pajanan B3 limbah B3 petugas ditempat terjadinya
atau limbah B3 sesuai dengan regulasi yang tumpahan: penggalian
telah ditetapkan Puskesmas. informasi terkait penanganan
2. Bukti tindak lanjut dari hasil tumpahan B3 10 5
pelaporan dan analisis.
TOTAL 40 30
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi manajemen kedaruratan dan bencana.
R D O W S NILAI SKOR SA REKOMENDASI
1. Hasil indentifikasi resiko bencana di
Puskesmas/ Hazard Vulnerability Assessment
(HVA). 10 5
b Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan 1. Bukti pelaksanaan program Petugas Puskesmas, pasien dan
bencana (D, W). manajemen kedaruratan dan pengunjung penggalian informasi
bencana yang meliputi huruf (a) terhadap penerapan manajemen
sampai dengan huruf (g) sesuai kedaruratan dan bencana
pada pokok pikiran angka 3) pada kriteria 10 5
1.4.1

c Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan 1. Bukti pelaksanaan simulasi (minimal Petugas Puskesmas: penggalian
terhadap manajemen kedaruratan dan melampirkan daftar hadir dan foto kegiatan informasi kepada pelaksanaan
bencana yang telah disusun, dan simulasi dan laporan) simulasi, evaluasi dan debriefing
dilanjutkan dengan debriefing setiap 2. Bukti hasil evaluasi tahunan setiap selesai simulasi
selesai simulasi. (D, W). 3. Bukti pelaksanaan debriefing setiap selesai
simulasi (minimal
melampirkan daftar hadir, foto 10 5
kegiatan dan laporan)

d Dilakukan perbaikan terhadap manajemen 1. Bukti rencana perbaikan program

kedaruratan dan bencana sesuai hasil manajemen kedaruratan dan bencana sesuai
simulasi dan evaluasi tahunan. (D) hasil simulasi 10 5
2. Bukti hasil evaluasi tahunan

TOTAL 40 20

KRITERIA 1.4.5
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan melakukan evaluasi manajemen pengamanan kebakaran termasuk sarana evakuasi
ELEMEN PENILAIAN
R D O W S NILAI SKOR SA REKOMENDASI
a Dilakukan manajemen pengamanan 1. Bukti pelaksanaan program Pengamatan surveior Petugas Puskesmas: penggalian
kebakaran (D, O, W). manajemen pengamanan sesuai huruf (a) terhadap penerapan informasi terkait dengan penerapan
sampai dengan huruf (d) pada angka (4) pengamanan yang ditetapkan manajemen risiko kebakaran
sesuai pokok pikiran kriteria 1.4.1 oleh Puskesmas seperti
penerapan resiko kebakaran,
penyediaan
proteksi kebakaran baik 10 5
aktif mau pasif, dan
himbauan dilarang merokok

b Dilakukan inspeksi, pengujian dan 1. Bukti pelaksanaan dan hasil Pengamatan surveior
pemeliharaan terhadap alat deteksi dini, inspeksi/pengujian. terhadap alat deteksi dini,
alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian 2. Bukti pemeliharaan alat deteksi dini jalur jalur evakuasi, serta
alat pemadam api (D, O). evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam keberfungsian alat pemadam 10 5
api api

c Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan 1. Bukti pelaksanaan simulasi minimal Petugas Puskesmas, pengunjung: Petugas uskesmas
terhadap manajemen pengamanan menyertakan notula dan fotofoto kegiatan penggalian informasi terhadap melakukan simulasi
kebakaran (D, W, S). simulasi sistem pengamanan kebakaran pengamanan kebakaran
2. Bukti evaluasi tahunan terhadap program
manajemen 10 5
pengamanan kebakaran

d Ditetapkan kebijakan larangan merokok 1. SK tentang larangan merokok bagi Pengamatan terhadap Kepada petugas dan pengunjung :
bagi petugas, pengguna layanan, dan petugas, pengguna layanan, penerapan kebijakan penggalian informasi terkait
pengunjung di area Puskesmas (R, O, W). dan pengunjung di area Puskesmas larangan merokok di kebijakan larangan merokok
Puskesmas 10 10

TOTAL 40 25
 KRITERIA 1.4.6
ELEMEN PENILAIAN
a Dilakukan inventarisasi alat kesehatan
sesuai dengan ASPAK (D).
b Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi
staf dalam mengoperasikan alat kesehatan
tertentu (D, W).
c Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi
terhadap alat kesehatan secara periodik (R,
D, O, W)
KRITERIA 1.4.7
ELEMEN PENILAIAN
a Dilakukan inventarisasi sistem utilitas
sesuai dengan ASPAK (D).
b Dilaksanakan manajemen sistem utilitas
dan sistem penunjang lainnya (R, D).
c Sumber air, listrik, dan gas medik beserta
cadangannya tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di
Puskesmas (O).
KRITERIA 1.4.8
ELEMEN PENILAIAN
a Ada rencana pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan bagi petugas (R). Puskesmas terkait MFK yang teringrasi
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan program untuk memastikan semua peralatan kesehatan berfungsi dan mencegah terjadinya
ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi alat Kesehatan.
R D O W S NILAI SKOR SA REKOMENDASI
Bukti kesesuaian inventarisasi alkes dengan
ASPAK. 10 0
1. Bukti pemenuhan kompetensi staf dalam Petugas yang bertanggungjawab
mengoperasikan dalam mengoperasikan alat:
alat kesehatan tertentu (contoh penggalian informasi tentang
pengajuan pelatihan pengoperasional- kan mengoperasikan alat kesehatan 10 5
alat ke dinas kesehatan) tertentu
1. SOP pemeliharaan alat kesehatan 1. Jadwal pemeliharaan alat Pengamatan surveior Petugas yang bertanggung jawab
2. Bukti pemeliharaan alat kesehatan terhadap alat kesehatan terhadap pemeliharaan dan
3. Bukti kalibrasi alat kesehatan yang dilakukan pemeliharaan kalibrasi alat kesehatan: penggalian
Catatan: dan kalibrasi informasi terkait pemeliharaan dan
Jika pelaksanaan kalibrasi dilakukan oleh kalibrasi alat kesehatan
Dinkes Kab/Kota, maka Puskesmas cukup
menyerahkan surat permohonan pengajuan
kalibrasi beserta notula pembahasan tentang 10 5
kalibrasi (notula lokokarya bulanan dan/ atau
pertemuan tinjauan manajemen)
TOTAL 30 10
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan untuk memastikan semua sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan
dan kegagalan fungsi sistem utilitas
R D O W S NILAI SKOR SA REKOMENDASI
1. Daftar inventarisasi sistem utilitas
10 5
1. SOP pelaksanaan manajemen sistem 1. Bukti pelaksanaan program
utilitas dan sistem penunjang lainnya. manajemen utilitas dan sistem
penunjang lainnya 10 10
Pengamatan surveior
terhadap ketersediaan
sumber air, listrik, dan gas
medik beserta cadangannya
tersedia selama 7 hari 24 jam
untuk pelayanan di 10 10
Puskesmas
TOTAL 30 25
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) bagi petugas
R D O W S NILAI SKOR SA REKOMENDASI
1. Usulan peningkatan kompetensi tenaga
10 10
dengan Kriteria 1.3.3
b Dilakukan pemenuhan pendidikan 1. Bukti pelaksanaan pemenuhan Kepala Puskesmas, KTU, Petugas
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi program pendidikan manajemen yang mendapatkan pendidikan
petugas sesuai rencana (D, W). fasilitas dan keselamatan bagi manajemen fasilitas dan
petugas keselamatan:
penggalian informasi terkait 10 10
pemenuhan program pendidikan
MFK bagi petugas

c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti evaluasi program pendidikan Kepala Puskemas, KTU, petugas
perbaikan pelaksanaan pemenuhan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi yang mendapatkan pendidikan MFK:
pendidikan manajemen fasilitas dan petugasPuskesmas penggalian informasi terkait
keselamatan bagi petugas (D, W). 2. Bukti tindak lanjut perbaikan evaluasi dan tindaklanjut
berdasarkan hasil evaluasi program pendidikan manajemen 10 10
fasilitas dan keselamatan bagi
petugas Puskesmas

TOTAL
30 30

STANDAR 1.5. Manajemen keuangan

KRITERIA 1.5.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab keuangan melaksanakan manajemen keuangan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
ELEMEN PENILAIAN
R D O W S NILAI SKOR SA REKOMENDASI
a Ditetapkan kebijakan dan prosedur 1. SK Penetapan Pengelola
manajemen keuangan dalam pelaksanaan Keuangan.
pelayanan Puskesmas serta petugas 2. SK Pengelolaan Keuangan.
pengelola keuangan Puskesmas dengan 3. SOP Pengelolaan Keuangan.
kejelasan tugas, tanggung jawab, dan
wewenang (R).
10 10

b Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai 1. Laporan keuangan bulanan/ Pengamatan surveior 1. Pengelola Keuangan:
dengan kebijakan dan prosedur triwulanan/semesteran/tahunan. terhadap kesesuaian penggalian informasi terkait proses
manajemen keuangan yang telah pengelolaan keuangan yang pengelolaan keuangan,
ditetapkan (D, O, W). dilaksanakan oleh 2. Kepala Puskesmas:
pengelola keuangan dengan penggalian informasi terkait 10 10
SK dan SOP. pelaksanaan pengelolaan
keuangan oleh pengelola keuangan

TOTAL
20 20

STANDAR 1.6. Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja

KRITERIA 1.6.1
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan
yang disediakan dan kebijakan pemerintah
ELEMEN PENILAIAN
R D O W S NILAI SKOR SA REKOMENDASI
a Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas
sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan dan kebijakan pemerintah
pusat dan daerah (R).
b Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan
penilaian terhadap kinerja Puskesmas
secara periodik sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan, dan
hasilnya diumpanbalikkan kepada lintas
program dan lintas sektor (R, D, W).
c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil pengawasan, pengendalian,
dan penilaian kinerja terhadap target yang
ditetapkan dan hasil kaji banding dengan
Puskesmas lain (D, W).
d Dilakukan analisis terhadap hasil
pengawasan, pengendalian, dan penilaian
kinerja untuk digunakan dalam
perencanaan kegiatan masing-masing
upaya Puskesmas, dan untuk perencanaan
Puskesmas (D, W).
e Hasil pengawasan dan pengendalian dalam
bentuk perbaikan kinerja disediakan dan
digunakan sebagai dasar untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas dan revisi rencana pelaksanaan
kegiatan bulanan (D, W).
f Hasil pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja dibuat dalam bentuk
laporan penilaian kinerja Puskesmas (PKP),
serta upaya perbaikan kinerja dilaporkan
kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).
KRITERIA 1.6.2
ELEMEN PENILAIAN
1. SK indikator kinerja Puskesmas
sesuai dengan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan dan kebijakan
pemerintah pusat
dan daerah
1. SK tentang pengawasan,
pengendalian dan penilaian kinerja
2. SOP Pemantauan dan evaluasi
3. SOP Supervisi
4. SOP Lokakarya mini
5. SOP Audit internal
6. SOP Pertemuan tinjauan
manajemen.
Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
R D
10 10
1. Bukti pelaksanaan pengawasan, Kepala Puskesmas, KTU, PJ
pengendalian, dan penilaian kinerja secara Pelayanan, PJ Mutu:
periodik sesuai dengan regulasi yang penggalian informasi terkait
ditetapkan, antara lain : pelaksanaan pengawasan,
a) Bukti pelaksanaan pemantauan pengendalian, dan penilaian kinerja
dan evaluasi secara periodik
b) Bukti pelaksanaan supervisi
c) Bukti pelaksanaan lokakarya mini, 10 10
d) Bukti audit internal,
e) Bukti pertemuan tinjauan
manajemen.
1. Bukti hasil evaluasi Kepala Puskesmas, KTU, PJ
2. Bukti tindak lanjut terkait hasil Pelayanan, PJ Mutu dan tim
pengawasan, pengendalian, manajemen Puskesmas:
dan penilaian kinerja secara penggalian informasi tentang
periodik, pelaksanaan evaluasi dan tindak
3. Bukti hasil kaji banding dan lanjut terhadap hasil pengawasan,
tindaklanjut yang dilakukan pengendalian, dan penilaian kinerja 10 0
terhadap target yang ditetapkan dan
hasil kaji banding dengan Puskesmas
lain
1. Bukti hasil analisis terkait Kepala Puskesmas, KTU, PJ
hasil pengawasan, pengendalian, dan Pelayanan, PJ Mutu dan tim
penilaian kinerja secara periodik untuk manajemen Puskesmas:
digunakan penggalian informasi tentang
dalam perencanaan masing-masing pelaksanaan analisis kegiatan
pelayanan dan perencanaan Puskesmas pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja untuk perencanaan 10 0
kegiatan masing- masing pelayanan
dan perencanaan Puskesmas
berikutnya
1. Bukti perbaikan kinerja dari hasil Kepala Puskesmas, KTU, PJ
pengawasan dan Pelayanan, PJ Mutu dan tim
pengendalian yang dituangkan manajemen Puskesmas:
ke dalam RPK penggalian informasi terkait
2. Bukti revisi perencanaan dengan dasar perbaikan kinerja
kegiatan bulanan (revisi RPK pelaksanaan kegiatan dan revisi 10 5
bulanan) perencanaan kegiatan bulanan
berdasarkan hasil pengawasan dan
pengendalian
1. Dokumen PKP
10 0
TOTAL 60 25
O W S NILAI SKOR SA REKOMENDASI
a Dilakukan lokakarya mini bulanan dan
triwulanan secara konsisten dan periodik
untuk mengomunikasikan,
mengoordinasikan, dan mengintegrasikan
upaya-upaya Puskesmas (D, W).
b Dilakukan pembahasan permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan,
serta rekomendasi tindak lanjut dalam
lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D,
W).
c Dilakukan tindak lanjut terhadap
rekomendasi lokakarya mini bulanan dan
triwulanan dalam bentuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan (D, W).
KRITERIA 1.6.3
ELEMEN PENILAIAN
a Kepala Puskesmas membentuk tim audit
internal dengan uraian tugas, wewenang,
dan tanggung jawab yang jelas (R).
b Disusun rencana program audit internal 1. KAK audit internal
tahunan yang dilengkapi kerangka acuan
dan dilakukan kegiatan audit internal
sesuai dengan rencana yang telah disusun
(R, D, W).
c Ada laporan dan umpan balik hasil audit
internal kepada kepala Puskesmas, tim
mutu, pihak yang diaudit dan unit terkait
(D, W).
d Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan
dan rekomendasi dari hasil audit internal,
baik oleh kepala Puskesmas, penanggung
jawab maupun pelaksana (D, W).
1. Jadwal Lokmin bulanan dan Kepala Puskesmas, KTU dan
triwulanan penanggung jawab Upaya
2. Notula Lokmin bulanan dan Puskesmas:
triwulanan yang disertai foto kegiatan penggalian informasi tentang
3. Undangan Lokmin bulanan dan pelaksanaan Lokmin secara periodik
triwulanan 10 10
4. Daftar Hadir Lokmin bulanan
dan triwulanan
1. Notula lokmin yang berisi Kepala Puskesmas, KTU dan
pembahasan permasalahan, penanggung jawab Upaya
hambatan dalam pelaksanaan Puskesmas:
kegiatan, danrekomendasi tindak lanjut penggalian informasi tentang
pembahasan permasalahan 10 10
dan hambatan pelaksanaan
kegiatan
1. Bukti tindak lanjut perbaikan Kepala Puskesmas, KTU dan
pelaksana kegiatan berdasarkan penanggung jawab Upaya
rekomendasi hasil lokmin bulanan dan Puskesmas:
triwulanan penggalian informasi tentang
tindak lanjut hasil rekomendasi 10 10
lokmin
TOTAL 30 30
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal dan
pertemuan tinjauan manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko, maupun rencana pengembangan
pelayanan
R D O W S NILAI SKOR SA REKOMENDASI
1. SK tim audit Internal beserta
uraian tugas dan tanggung jawab
yang dapat terintegrasi dengan
SK penanggungjawab upaya pelayanan di 10 10
Puskesmas pada
kriteria 1.2.1
1. Rencana audit internal (audit PJ Mutu, Koordinator Audit Internal
plan), dan auditor internal:
2. Bukti pelaksanaan audit internal, penggalian informasi tentang
3. Instrumen audit internal pelaksanaan audit internal
Catatan:
Penyusunan rencana audit sampai dengan 10 0
pelaksanaan audit,
dilakukan secara priodik.
1. Laporan hasil audit internal PJ Mutu, Koordinator Audit
2. Bukti umpan balik hasil audit internal Internal dan auditor internal:
kepada Kepala Puskesmas, tim mutu penggalian informasi tentang laporan
Puskesmas, pihak yang diaudit dan unit dan umpan balik hasil audit internal 10 0
terkait
1. Bukti pelaksanaan tindak lanjut dan PJ Mutu, Koordinator Audit Internal,
rekomendasi hasil audit internal auditor internal dan pihak yang
diaudit:
penggalian informasi tentang 10 0
tindaklanjut hasil audit
e Kepala Puskesmas bersama dengan tim
mutu merencanakan pertemuan tinjauan
manajemen dan pertemuan tinjauan
manajemen tersebut dilakukan dengan
agenda sebagaimana tercantum dalam
pokok pikiran (D, W).
f Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi
(D, W).
STANDAR 1.7.
KRITERIA 1.7.1
ELEMEN PENILAIAN
a Terdapat penetapan organisasi Puskesmas 1. SK Kepala Dinas Kesehatan tentang
sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan (R).
b Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
menetapkan kebijakan dan jadwal
pembinaan terpadu Puskesmas secara
periodik (R, D, W).
c Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah
kabupaten/ kota melaksanakan pembinaan
secara terpadu melalui TPCB sesuai
ketentuan, kepada Puskesmas secara
periodik, termasuk jika terdapat
pembinaan teknis sesuai dengan pedoman
(D, W).
1. Jadwal pertemuan tinjauan manajemen Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim
2. Undangan pertemuan tinjauan manajemen mutu Puskesmas, dan petugas
3. Notula hasil pertemuan tinjauan Puskesmas: penggalian informasi
manajemen yang disertai dengan foto tentang pelaksanaan pertemuan
kegiatan tinjauan manajemen
4. Daftar hadir peserta pertemuan 10 0
tinjauan manajemen
1. Bukti pelaksanaan tindak lanjut Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim
rekomendasi hasil pertemuan tinjauan mutu Puskesmas, dan petugas
manajemen Puskesmas:
penggalian informasi tentang tindak 10 0
lanjut rekomendasi pertemuan
tinjauan manajemen
TOTAL
60 10
Pembinaan Puskesmas oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/ kota
Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan terpadu dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dalam rangka perbaikan kinerja,
termasuk peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas.
R D O W S NILAI SKOR SA REKOMENDASI
organisasi Puskesmas yang
dilengkapi dengan kejelasan tugas,
wewenang, dan tanggung jawab
serta tata hubungan kerja dan persyaratan 10 10
jabatan
1. SK TPCB beserta uraian tugas tim 1. Jadwal program pembinaan TPCB TPCB dinas kesehatan Kab/Kota:
TPCB penggalian informasi tentang
TPCB dan jadwal pembinaan
10 5
1. Hasil Self Assesment (SA) Puskesmas TPCB dinas kesehatan Kab/Kota:
2. Hasil analisis berdasarkan SA penggalian informasi tentang
Puskesmas sebagai bahan pembinaan pelaksanaan pembinaan oleh TPCB
3. Surat Tugas TPCB
4. Dokumen pelaporan hasil pembinaan
TPCB, termasuk laporan pembinaan teknis
bila anggota TPCB
ada yang melakukan pembinaan teknis 10 5
d Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan
hasil pembinaan, termasuk jika ada hasil
pembinaan teknis oleh masing-masing
bagian di dinas kesehatan, kepada kepala
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
dan memberikan umpan balik kepada
Puskesmas (D, W).
e Ada bukti bahwa TPCB melakukan
pendampingan penyusunan rencana
usulan kegiatan dan rencana pelaksanaan
kegiatan Puskesmas, yang mengacu pada
rencana lima tahunan Puskesmas (R, D, W
f Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti
hasil pelaksanaan lokakarya mini dan
pertemuan tinjauan manajemen
Puskesmas yang menjadi kewenangannya
dalam rangka membantu menyelesaikan
masalah kesehatan yang tidak bisa
diselesaikan di tingkat Puskesmas (D, W).
g Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan
memberikan umpan balik hasil
pemantauan dan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
secara berkala (D, W).
h Puskesmas menerima dan menindaklanjuti
umpan balik hasil pembinaan dan evaluasi
kinerja oleh TPCB (D, W).
1. RUK Puskesmas yang mengacu
pada rencana lima tahunan
Puskesmas
2. RPK Puskesmas
1. Bukti penyampaian laporan hasil
pembinaan oleh TPCB kepada
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota,
termasuk laporan oleh tim teknis jika ada
pembinaan teknis berdasarkan hasil
pembinaan TPCB.
2. Bukti umpan balik laporan hasil
pembinaan kepada Puskesmas yang
disampaikan secara resmi.
1. Bukti hasil pendampingan
penyusunan rencana usulan
kegiatan Puskesmas dan rencana
pelaksanaan kegiatan minimal
melampirkan:
• Surat tugas TPCB untuk pendampingan
penyusunan
RUK, RPK Puskesmas
• Notula dengan menyertakan
foto kegiatan pendampingan
penyusunan RUK dan RPK
• Daftar hadir
1. Bukti pelaksanaan tindaklanjut hasil lokmin
dan pertemuan
tinjauan manajemen Puskesmas oleh TPCB
yang disampaikan
secara resmi.
1. Bukti verifikasi evaluasi kinerja
Puskesmas
2. Bukti umpan balik pemantauan
dan evaluasi kinerja Puskesmas
1. Bukti Puskesmas menerima dan
menindaklanjuti hasil umpan balik
hasil pembinaan
2. Bukti Puskesmas menerima dan
menindaklanjuti hasil umpan balik
hasil evaluasi kinerja
Tim TPCB dinas kesehatan Kab/Kota:
penggalian informasi tentang laporan
pembinaan oleh TPCB kepada Kepala
Dinas Kesehatan Kab/Kota, termasuk
jika ada pembinaan teknis serta
umpan balik hasil pembinaan kepada
Puskesmas.
10 5
TPCB Dinas Kesehatan Kab/Kota,
Kepala Puskesmas, KTU dan tim
manajemen Puskesmas:
penggalian informasi tentang
pendampingan penyusunan RUK
dan RPK Puskesmas
10 5
TPCB dinas kesehatan Kab/Kota,
Kab/Kota, Kepala Puskesmas, KTU
dan PJ Mutu:
penggalian informasi tentang
tindaklanjut yang dilakukan oleh
TPCB berdasarkan hasil lokmin dan 10 5
pertemuan tinjauan manajemen
Puskesmas
TPCB dinas kesehatan Kab/Kota,
Kepala Puskesmas, KTU dan PJ
pelayanan:
penggalian informasi tentang 10 0
pelaksanaan verifikasi dan umpan
balik evaluasi kinerja Puskesmas
Kepala Puskesmas, KTU dan PJ
pelayanan, petugas Puskesmas:
penggalian informasi tentang
pelaksanaan tindaklanjut hasil
pembinaan dan evaluasi kinerja 10 0
yang disampaikan oleh TPCB dinas
kesehatan kab/kota.
TOTAL 80 35
NILAI TOTAL 1020 645
% CAPAIAN 100% 63%

STANDAR 2.1.
KRITERIA 2.1.1
ELEMEN PENILAIAN
a Dilakukan identifikasi kebutuhan dan 1. SK tentang identifikasi kebutuhan
harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu yang masyarakat, keluarga dan
merupakan sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan dan prosedur pelayanan UKM
yang telah ditetapkan (R, D, W).
b Hasil identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat dianalisis bersama
dengan lintas program dan lintas sektor
sebagai bahan untuk pembahasan
dalam menyusun rencana kegiatan
UKM (D, W).
c Data capaian kinerja pelayanan UKM
Puskesmas dianalisis bersama lintas
program dan lintas sektor dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan PIS
PK sebagai bahan untuk pembahasan
dalam menyusun rencana kegiatan
yang berbasis wilayah kerja (R, D, W).
d Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK)
UKM yang disusun secara terpadu dan
berbasis wilayah kerja Puskesmas
berdasarkan hasil analisis kebutuhan
dan harapan masyarakat, hasil
pembahasan analisis data capaian
kinerja pelayanan UKM dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan
kegiatan PIS PK (D, W).
STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
BAB II. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang Berorientasi pada Upaya Promotif dan Preventif
Perencanaan terpadu pelayanan UKM
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai
dengan analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dan capaian target standar pelayanan minimal (SPM) daerah kabupaten/kota.
R D O W S Nilai SKOR SA REKOMENDASI
1. Bukti hasil identifikasi kebutuhan dan harapan Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan Pelayanan UKM dan pelaksana
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM, sesuai dengan pelayanan UKM:
individu yang merupakan sasaran yang ditetapkan oleh Puskesmas. Penggalian informasi terkait identifikasi
2. Data dukung identifikasi disesuaikan dengan metode yang kebutuhan dan harapan masyarakat,
2. SOP identifikasi kebutuhan dan dipilih untuk melakukan identifikasi kebutuhan dan harapan kelompok
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan individu, seperti masyarakat, keluarga dan individu yang
masyarakat, keluarga dan individu yang yang dituangkan dalam Pokok Pikiran 1. merupakan sasaran pelayanan UKM
merupakan sasaran pelayanan UKM Misal jika dalam bentuk pertemuan dengan tokoh
masyarakat, maka minimal melampirkan: 10 5
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang diserta dengan foto kegiatan
1. Bukti analisis hasil identifikasi Kepala Puskesmas, PJ UKM, koordinator
2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis Pelayanan UKM, dan pelaksana
3. Bukti dilakukan analisis bersama lintas program & lintas sektor, pelayanan UKM serta lintas sektor:
minimal melampirkan: Penggalian informasi terkait proses
• Undangan analisis yang sudah dilakukan terhadap
• Daftar hadir hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
• Notula yang diserta dengan foto kegiatan masyarakat yang sudah diperoleh 10 0
Catatan:
Pemenuhan angka 1dan 2 dapat dikerjakan dalam 1 form
SK Indikator Kinerja pelayanan UKM 1. Capaian kinerja pelayanan UKM yang sudah dilengkapi dengan Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
yang merupakan bagian dari SK analisis, dengan memperhatikan hasil PIS PK. Pelayanan UKM dan pelaksana
Indikator Kinerja Puskesmas (lihat Pelaksanaan analisis agar mengacu pada pedoman manajemen pelayanan UKM, serta lintas sektor:
kriteria 1.6.1) Puskesmas. Penggalian informasi terkait proses
2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis. analisis yang sudah dilakukan
3. Bukti keterlibatan lintas program & lintas sektor, minimal berdasarkan capaian kinerja dengan
melampirkan: memperhatikan
• Undangan hasil PIS PK
• Daftar hadir 10 5
• Notula yang diserta dengan foto kegiatan
Catatan: Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat dikerjakan dalam 1
form.
RUK yang menunjukkan hasil rumusan dari EP b dan EP c Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait hasil RUK
yang disusun
10 5
TOTAL 40 15
 KRITERIA 2.1.2
ELEMEN PENILAIAN
a Terdapat kegiatan fasilitasi
Pemberdayaan Masyarakat yang
dituangkan dalam RUK dan RPK
Puskesmas termasuk kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat bersumber
dari swadaya masyarakat dan sudah
disepakati bersama masyarakat sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang
telah ditetapkan (R, D, W).
b Terdapat bukti keterlibatan masyarakat
dalam kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi
untuk mengatasi masalah kesehatan di
wilayahnya (D, W).
c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat (D, W).
KRITERIA 2.1.3
ELEMEN PENILAIAN
a Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan RPK pelayanan UKM yang terintegrasi
(RPK) tahunan UKM yang terintegrasi dalam RPK
dalam rencana pelaksanaan kegiatan Puskesmas.
(RPK) tahunan Puskesmas sesuai
dengan ketentuan yang berlaku (R).
b Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk
masing-masing pelayanan UKM yang
disusun setiap bulan (R).
c Tersedia kerangka acuan kegiatan
(KAK) untuk tiap kegiatan dari masing- RPK pelayanan UKM
masing pelayanan UKM sesuai dengan
RPK yang disusun (R).
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup
bersih dan sehat yang proses kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas
R D O W S Nilai SKOR SA REKOMENDASI
1. SK Kepala Puskesmas tentang 1. RUK & RPK, yang mengakomodir kegiatan fasilitasi Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
fasilitasi pemberdayaan masyarakat pemberdayaan masyarakat mengacu pada pokok pikiran Pelayanan UKM dan pelaksana
2. SOP tentang fasilitasi termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari pelayanan UKM,serta masyarakat:
pemberdayaan masyarakat dalam swadaya masyarakat Penggalian informasi terkait isi RUK &
kegiatan puskesmas. 2. Bukti kesepakatan kegiatan pada angka 1 bersama dengan RPK yang memuat kegiatan fasilitasi
3. KAK Kegiatan Fasilitasi masyarakat. pemberdayaan masyarakat bersumber
Pemberdayaan Masyarakat Catatan: Bukti kesepakatan disesuaikan dengan kegiatan yang dari swadaya masyarakat 10 5
dilakukan saat menyusun RUK & RPK.
1. Bukti pelaksanaan keterlibatan masyarakat: Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
2. RPK yang memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat. Pelayanan UKM, dan pelaksana
3. Bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan pelayanan UKM serta masyarakat:
sesuai angka 1 mulai dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikan Penggalian informasi terkait
dan evaluasi keterlibatan masyarakat dalam kegiatan
Catatan: Bukti keterlibatan masyarakat disesuaikan dengan pemberdayaan
kegiatan yang dilakukan. Misal, kegiatan dilakukan dalam bentuk masyarakat mulai dari perencanaan,
pertemuan pelaksanaan, perbaikkan dan evaluasi. 10 10
minimal melampirkan daftar hadir, dan notula yang diserta
dengan foto kegiatan.
1. Bukti hasil evaluasi kegiatan pemberdayaan masyarakat. Untuk Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
mengevaluasi dapat dilakukan dengan melihat KAK Pelayanan UKM, dan pelaksana
Pemberdayaan Masyarakat dan disandingkan dengan hasil pelayanan UKM
kegiatan. Penggalian informasi terkait
2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi. keterlibatan masyarakat dalam
pelaksanaan evaluasi dan tindaklanjut 10 0
kegiatan pemberdayaan masyarakat.
TOTAL 30 15
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas
R D O W S Nilai SKOR SA REKOMENDASI
10 10
RPKB masing-masing pelayanan UKM
10 10
KAK sesuai dengan kegiatan di dalam
10 10
d Jika terjadi perubahan rencana
pelaksanaan pelayanan UKM
berdasarkan hasil pemantauan,
kebijakan atau kondisi tertentu,
dilakukan penyesuaian RPK (D, W).
STANDAR 2.2.
KRITERIA 2.2.1
ELEMEN PENILAIAN
a Tersedia jadwal serta informasi
pelaksanaan kegiatan UKM yang
disusun berdasarkan hasil kesepakatan
dengan sasaran, masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program dan lintas
sektor terkait (D, W).
b Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
diinformasikan kepada sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program, dan lintas sektor
melalui media komunikasi yang sudah
ditetapkan (D, W).
c Tersedia bukti penyampaian informasi
perubahan jadwal bilamana terjadi
perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan (D, W).
KRITERIA 2.2.2
ELEMEN PENILAIAN
a Dilakukan identifikasi terhadap umpan
balik yang diperoleh dari masyarakat,
kelompok masyarakat dan sasaran.
(D,W)
RPK Perubahan jika ada perubahan yang disertai dengan dasar Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
dilakukan perubahan. dan pelaksana
Contoh dasar dilakukan perubahan: Pada tahun 2020 terjadi Penggalian informasi terkait
pandemic covid-19 dan Puskesmas diminta untuk menyusun proses penyusunan perubahan RPK
kegiatan terkait dengan Covid-19, akan tetapi kegiatan tersebut
belum teranggarkan. Sebagai dasar melakukan perubahan,
Puskesmas menyertakan surat misal dari Dinas Kesehatan 10 0
tentang kegiatan covid-19 yang harus dianggarkan oleh
Puskesmas sebagai dasar dilakukan perubahan RPK.
TOTAL
40 30
Kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelayanan UKM
Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas
program dan lintas sektor yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
R D O W S Nilai SKOR SA REKOMENDASI
1. Bukti ketersediaan jadwal dan informasi pelayanan UKM Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
Puskesmas Pelayanan UKM dan pelaksana
2. Bukti kesepakatan jadwal bersama sasaran, masyarakat, pelayanan UKM serta lintas sektor:
kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor. Penggalian informasi terkait
Jika kegiatan dilakukan dalam bentuk pertemuan, maka bukti penyusunan jadwal kegiatan UKM
kegiatan minimal melampirkan daftar hadir dan notula yang 10 5
disertai dengan foto kegiatan.
Bukti dilakukan penyampaian informasi jadwal pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
kegiatan UKM sesuai dengan regulasi yang ditetapkan oleh Pelayanan UKM dan pelaksana
Puskesmas. pelayanan UKM serta lintas sektor:
Penggalian informasi terkait
penyampaian informasi kegiatan UKM
yang dilakukan oleh Puskesmas 10 10
Bukti penyampaian informasi perubahan jadwal bilamana terjadi Kepala Puskesmas, Pj UKM, koordinator
perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan Pelayanan UKM dan pelaksana
ketentuan yang ditetapkan oleh Puskesmas, bisa melalui papan pelayanan UKM, serta lintas sektor:
informasi, leaflet, dll Penggalian informasi terkait
penyampaian informasi perubahan 10 0
jadwal kegiatan UKM
TOTAL 30 15
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat untuk menyampaikan umpan balik dan
keluhan.
R D O W S Nilai SKOR SA REKOMENDASI
Bukti hasil identifikasi umpan balik sesuai dengan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
metode umpan balik yang ditetapkan oleh Puskesmas. Pelayanan UKM dan pelaksana
pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait identifikasi
umpan balik yang dilakukan Puskesmas. 10 5
b Hasil identifikasi umpan balik dianalisis 1. Bukti hasil analisis berdasarkan identifikasi pada EP "a" Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
dan disusun rencana tindaklanjut untuk 2. Bukti rencana tindaklanjut dari hasil analisis. Pelayanan UKM dan pelaksana
pengembangan dan perbaikan Catatan:Pemenuhan EP 'a" dan EP 'b" dapat dituliskan di dalam 1 pelayanan UKM:
pelayanan. (D,W) form yang sama (tidak harus dibuatkan terpisah) Penggalian informasi terkait:
• identifikasi penyusunan analisis s.d
rencana tindaklanjut yang akan 10 5
dilakukan.
• Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan
rencana tindaklanjut

c Umpan balik dan keluhan dari 1. Bukti hasil tindaklanjut umpan balik dan keluhan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
masyarakat, kelompok masyarakat, dan 2. Bukti hasil evaluasi dari tindaklanjut. Pelayanan UKM dan pelaksana
sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi pelayanan UKM:
(D, W). Penggalian informasi terkait
tindaklanjut atas umpan balik dan
keluhan yang diterima. 10 5

TOTAL
30 15

STANDAR 2.3. Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM

KRITERIA 2.3.1 Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas

ELEMEN PENILAIAN
R D O W S Nilai SKOR SA REKOMENDASI
a Ditetapkan mekanisme komunikasi dan 1. SK Media komunikasi dan
koordinasi untuk mendukung koordinasi di Puskesmas (lihat
keberhasilan pelayanan UKM kepada bab I)
lintas program dan lintas sektor terkait 2. SOP Komunikasi dan koordinasi 10 10
(R).

b Dilakukan komunikasi dan koordinasi Bukti Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi sebagaimana yang Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
kegiatan pelayanan UKM kepada lintas disebutkan dalam pokir 2 dengan Pelayanan UKM dan pelaksana
program dan lintas sektor terkait sesuai melihat implementasi berdasarkan regulasi yang telah ditetapkan pelayanan UKM, serta lintas sektor:
kebijakan, dan prosedur yang Puskesmas. Penggalian informasi terkait
ditetapkan. (D, W) pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
yang dilakukan 10 10

TOTAL
20 20

STANDAR 2.4. Pembinaan berjenjang pelayanan UKM

KRITERIA 2.4.1 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja,
pelaksanaan kegiatan UKM, dan penggunaan sumber daya.

ELEMEN PENILAIAN
R D O W S Nilai SKOR SA REKOMENDASI
a Penanggung jawab UKM melakukan 1. Jadwal pembinaan Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM
pembinaan kepada koordinator 2. Bukti hasil pembinaan yang dilaksanakan, minimal dan pelaksana pelayanan UKM:
pelayanan dan pelaksana kegiatan melampirkan notula atau catatan hasil pembinaan. Penggalian informasi terkait
UKM secara periodik sesuai dengan pelaksanaan pembinaan yang dilakukan
jadwal yang disepakati (D, W). 10 5
b Penanggung jawab UKM, koordinator 1. Hasil identifikasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM
pelayanan dan pelaksana kegiatan kegiatan UKM dan pelaksana pelayanan UKM:
UKM Puskesmas mengidentifikasi, 2. Hasil analisisterhadap identifikasi masalah dan hambatan Penggalian informasi terkait identifikasi
menganalisis permasalahan dan pelaksanaan kegiatan UKM yang telah dilaksanakan. dan analisa terhadap masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan 3. Rencana tindaklanjut dari hasil analisis hambatan pelaksanaan kegiatan UKM
UKM, dan menyusun rencana Catatan: 10 10
tindaklanjut (D, W). Pemenuhan poin 1, 2 dan 3 dapat dituliskan di dalam 1 form yang
sama (tidak harus dibuatkan terpisah)

c Penanggung jawab UKM, koordinator Bukti pelaksanaan tindaklanjut berdasarkan rencana tindak lanjut Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM
pelayanan dan pelaksana kegiatan yang telah dituliskan pada angka 3 EP "b" dan pelaksana pelayanan UKM:
UKM melaksanakan tindak lanjut untuk Penggalian informasi terkait
mengatasi masalah dan hambatan tindaklanjut yang dilakukan berdasarkan
dalam pelaksanaan kegiatan UKM (D, rencana tindaklanjut dari masalah dan 10 10
W). hambatan yang ditemukan.

d Penanggung jawab UKM, koordinator 1. Bukti hasil pelaksanaan evaluasi terhadap pelaksanaan di EP c Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM
pelayanan dan pelaksana kegiatan 2. Bukti tindaklanjut atas hasil evaluasi yang telah dilakukan. dan pelaksana pelayanan UKM:
UKM melakukan evaluasi berdasarkan Penggalian informasi terkait dengan
hasil pelaksanaan pada elemen pelaksanaan evaluasi atas EP "c" dan 10 5
penilaian huruf c dan melakukan tindaklanjut terhadap hasil evaluasi
tindaklanjut atas hasil evaluasi (D,W).

TOTAL
40 30

STANDAR 2.5. Penguatan pelayanan UKM dengan PIS-PK

KRITERIA 2.5.1 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan tim pembina keluarga melaksanakan pemetaan dan intervensi
kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal yang sudah disepakati

ELEMEN PENILAIAN
R D O W S Nilai SKOR SA REKOMENDASI
a Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan SK tim pembina keluarga dan tim
tim pengelola data PIS-PK dengan pengelola data PIS-PK yang dilengkapi
uraian tugas yang jelas (R). dengan uraian tugas
yang jelas 10 10

b Tim pembina keluarga melakukan 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim
kunjungan keluarga dan intervensi awal 2. Surat Tugas Pembina Keluarga
yang telah direncanakan melalui proses 3. Laporan hasil kegiatan disertai dengan foto pelaksanaan Penggalian informasi terkait
persiapan dan mendokumentasikan kegiatan pelaksanaan kunjungan awal dan
kegiatan tersebut (D, W). intervensi awal 10 10

c Tim pembina keluarga melakukan 1. Hasil IKS

penghitungan indeks keluarga sehat
(IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara 10 10
manual atau secara elektronik (dengan
Aplikasi Keluarga Sehat) (D).

d Tim pembina keluarga menyampaikan 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, PjUKM, Tim Pembina
informasi masalah kesehatan kepada 2. Daftar Hadir Keluarga, Koordinator pelayanan,
kepala Puskesmas, penanggung jawab 3. Laporan hasil analisis kunjungan keluarga pelaksana dan PJ Mutu:
UKM, koordinator pelayanan, dan 4. Materi yang disampaikan Penggalian informasi terkait
pelaksana kegiatan UKM untuk pelaksanaan kegiatan pertemuan
bersama-sama melakukan analisis hasil sampai dengan analisa yang dihasilkan.
kunjungan keluarga dan
mengomunikasikan dengan 10 5
penanggung jawab mutu (D, W)
e Tim pembina keluarga bersama 1. Rencana intervensi lanjut sesuai dengan permasalahan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim
penanggung jawab UKM, koordinator kesehatan pada tingkat keluarga Pembina Keluarga, Koordinator
pelayanan, dan pelaksana kegiatan 2. Bukti pelaksanaan proses penyusunan intervensi lanjut pelayanan,
UKM menyusun intervensi lanjut minimal melampirkan: daftar hadir dan notula yang disertai pelaksana:
kepada keluarga sesuai permasalahan dengan foto kegiatan. Penggalian informasi terkait dengan
kesehatan pada tingkat keluarga (D, penyusunan intervensi lanjut 10 0
W).

f Penanggung jawab UKM Bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan intervensi lanjut dengan Pj UKM:
mengkoordinasikan pelaksanaan pihak terkait sesuai dengan media koordinasi yang ditetapkan Penggalian informasi terkait dengan
intervensi lanjut bersama dengan pihak oleh Puskesmas. koordinasi pelaksanaan intervensi lanjut 10 0
terkait (D, W). yang dilakukan

TOTAL 60 35

KRITERIA 2.5.2 Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM
Puskesmas

ELEMEN PENILAIAN
R D O W S Nilai SKOR SA REKOMENDASI
a Tim pembina keluarga bersama dengan Bukti analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap tingkatan Tim pembina keluarga
penanggung jawab UKM melakukan wilayah Penggalian informasi terkait analisis IKS
analisis IKS awal dan pemetaan awal dan pemetaan masalah di
masalah di tiap tingkatan wilayah, tingkatan wilayah
sebagai dasar dalam menyusun
rencana intervensi lanjut secara 10 0
terintegrasi lintas program dan dapat
melibatkan lintas sektor terkait (D, W)

b 1. Rencana intervensi lanjut. Tim Pembina keluarga

Rencana intervensi lanjut 2. Bukti komunikasi dan koordinasi rencana intervensi lanjut yang Penggalian informasi terkait komunikasi
dikomunikasikan dan dikoordinasikan dituangkan dalam notula pertemuan lokakarya mini bulanan dan dan koordinasi rencana intervensi lanjut
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya triwulanan 10 0
lokakarya triwulanan Puskesmas.(D,
W).

c Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai Bukti pelaksanaan rencana intervensi lanjut Tim pembina keluarga
dengan rencana yang disusun (D, W). Penggalian informasi terkait
pelaksanaan rencana intervensi lanjut 10 0

d Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti koordinasi perbaikkan dari intervensi lanjut yang dilakukan Pj UKM, penanggung jawab UKP,
berkoordinasi dengan penanggung kefarmasian dan laboratorium,
jawab UKP, laboratorium, dan penanggung jawab jaringan pelayanan
kefarmasian, penanggung jawab dan jejaring Puskesmas
jaringan pelayanan dan jejaring Penggalian informasi terkait
Puskesmas dalam melakukan pelaksanaan koordinasi perbaikkan dari 10 0
perbaikan pelaksanaan intervensi rencana intervensi
lanjutan yang dilakukan (D, W).

e Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti hasil evaluasi perbaikkan pada setiap tahapan PIS PK Tim Pembina keluarga, Pj UKM
perbaikan pada setiap tahapan PIS PK yang dapat dituangkan dalam laporan seperti laporan supervisi, Penggalian informasi tentang
antara lain melalui supervisi, laporan, notula lokmin dan pertemuan lainnya yang dilaksanakan oleh pelaksanaan evaluasi dan tindaklanjut
lokakarya mini dan pertemuan- Puskesmas. pada setiap tahapan PIS PK 10 0
pertemuan penilaian kinerja (D, W). 2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi

f Koordinator pelayanan dan pelaksana 1. Bukti pelaksanaan intervensi lanjut Koordinator & pelaksana kegiatan UKM
kegiatan UKM melaksanakan intervensi 2. Bukti pemuktahiran / update Penggalian informasi tentang
lanjut dan melaporkan hasil yang telah pelaksanaan intervensi lanjut dan
dilaksanakan kepada tim pembina pemuktahiran data yang dilakukan
keluarga dan selanjutnya dilakukan 10 0
pemuktahiran/update dokumentasi (D,
W).

TOTAL 60 0
 KRITERIA 2.5.3
ELEMEN PENILAIAN
a Ditetapkan sasaran Germas dalam 1. Sasaran Germas yang dapat
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas diuraikan dalam dokumen RUK/RPK
oleh kepala Puskesmas (R). 2. KAK kegiatan Germas.
b Dilaksanakan penyusunan perencanaan
pembinaan Germas secara terintegrasi
dalam kegiatan UKM Puskesmas (D,
W).
c Dilakukan upaya pelaksanaan
pembinaan Germas yang melibatkan
lintas program dan lintas sektor terkait
untuk mewujudkan perubahan perilaku
sasaran Germas (D, W).
d Dilakukan pemberdayaan masyarakat,
keluarga dan individu dalam
mewujudkan gerakan masyarakat
hidup sehat (D, W).
e Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan pembinaan
gerakan masyarakat hidup sehat (D,W).
STANDAR 2.6.
KRITERIA 2.6.1
ELEMEN PENILAIAN
a Tercapainya indikator kinerja
pelayanan UKM Esensial Promosi
Kesehatan sesuai dengan yang diminta
dalam pokok pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D).
b Dilaksanakan upaya-upaya promotif
dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial Promosi
Kesehatan sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah
kesehatan
R D O W S Nilai SKOR SA REKOMENDASI
10 0
1. Jadwal kegiatan germas Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
2. Bukti pelaksanaan penyusunan perencanaan pembinaan, pelayanan UKM, dan pelaksana
minimal melampirkan daftar hadir notula yang disertai dengan pelayanan UKM.
foto kegiatan Penggalian informasi terkait 10 0
perencanaan pembinaan Germas.
Bukti pelaksanaan pembinaan minimal melampirkan: Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
- Undangan Pelayanan UKM dan pelaksana
- Daftar Hadir pelayanan UKM serta lintas sektor.
- Laporan hasil pembinaan (disertai foto bukti elaksanaan Penggalian informasi terkait dengan
kegiatan) pelaksanaan pembinaan Germas 10 0
1. Jadwal kegiatan pemberdayaan masyarakat Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
2. Laporan hasil kegiatan pemberdayaan masyarakat, keluarga Pelayanan UKM dan pelaksana
dan individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat pelayanan UKM:
(disertai dengan foto bukti pelaksanaan kegiatan). Penggalian informasi terkait kegiatan
pemberdayaan masyarakat yang
diupayakan berpengaruh pada 10 0
peningkatan IKS
1. Bukti hasil evaluasi pelaksanaan pembinaan germas Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
2. Bukti hasil tindak lanjut terhadap hasil evaluasi Pelayanan UKM dan pelaksana
pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait 10 0
pelaksanaan evaluasi pembinaan
Germas
TOTAL
50 0
Penyelenggaraan UKM esensial
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan.
R D O W S Nilai SKOR SA REKOMENDASI
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator 1. Bukti pencapaian target indikator kinerja promosi kesehatan
dan target Kinerja 2. Analisis pencapaian target indikator kinerja promosi kesehatan
Pelayanan UKM Promosi Kesehatan
sebagai bagian dari indikator kinerja 10 5
Puskesmas
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan. Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial promosi kesehatan PJ UKM, Koordinator Promosi Kesehatan
2. KAK pelayanan UKM esensial sesuai dengan pokok pikiran minimal. Bukti pelaksanaan dan pelaksana promkes :
promosi kesehatan. disesuaikan dengan jenis kegiatan. Misal, apabila kegiatan dalam Penggalian informasi pelayanan promosi
3. SK tentang pelayanan UKM di bentuk pertemuan, minimal kesehatan
Puskesmas melampirkan
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM 1. Undangan 10 5
kesehatan promosi kesehatan 2. Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
c Dilakukan pemantauan secara periodik
dan berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D, W)
d Disusun rencana tindak lanjut dan
dilakukan tindaklanjut berdasarkan
hasil pemantauan yang terintegrasi ke
dalam dokumen perencanaan (D, W)
e Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat
pelaporan kepada kepala puskesmas bab I)
dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D,
W).
KRITERIA 2.6.2
ELEMEN PENILAIAN
a Tercapainya indikator kinerja
pelayanan UKM Esensial Penyehatan
Lingkungan sesuai dengan pokok
pikiran disertai dengan analisisnya (R,
D, W).
b Dilaksanakan upaya-upaya promotif
dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial Penyehatan
Lingkungan sebagaimana pokok
pikiran, dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
c Dilakukan pemantauan secara periodik
dan berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D, W).
d Disusun rencana tindak lanjut dan
dilakukan tindaklanjut berdasarkan
hasil pemantauan yang terintegrasi ke
dalam dokumen perencanaan (D, W).
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan
R D
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator
dan target Kinerja
Pelayanan UKM Penyehatan
lingkungan sebagai bagian dari
indikator kinerja Puskesmas
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan
2. KAK pelayanan UKM penyehatan
lingkungan
3. SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM
penyehatan lingkungan
1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator Promosi Kesehatan
2. Hasil pemantauan capaian indikator promosi kesehatan yang dan pelaksana promkes :
disertai dengan analisis Penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian pelayanan 10 5
promosi kesehatan
1. Rencana tindak lanjut pelayanan promosi kesehatan sesuai PJ UKM, Koordinator Promosi Kesehatan
hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan atau dan pelaksana promosi kesehatan :
RPK bulanan Penggalian informasi upaya menyusun
2. Bukti hasil tindaklanjut yang disusun di nomer 1 rencana tindak lanjut promosi 10 0
kesehatan yang dilakukan
1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM promosi Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
kesehatan. promosi kesehatan dan pelaksana :
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM promosi Penggalian informasi terkait pencatatan
kesehatan kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang dan pelaporan promosi kesehatan
telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja promosi kesehatan yang
terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan. 10 0
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika ada sistem
pelaporan elektronik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.Jenis pelaporan
elektronik mengikuti pemberlakukan saat dilaksanakan survei.
TOTAL 50 15
O W S Nilai SKOR SA REKOMENDASI
1. Bukti pencapaian target indikator kinerja penyehatan PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
lingkungan penyehatan lingkungan
2. Analisis pencapaian target indikator kinerja penyehatan Penggalian informasi terkait pencapaian
lingkungan indikator pelayanan penyehatan
lingkungan dan analisisnya. 10 5
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial penyehatan PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
lingkungan sesuai dengan pokok pikiran minimal. Bukti penyehatan lingkungan Penggalian
pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan.Misal, apabila informasi terkait upaya promotif dan
kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal preventif UKM pelayanan penyehatan
melampirkan: lingkungan
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto kegiatan 10 0
3. Daftar hadir
1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator penyehatan
2. Hasil pemantauan capaian indikator penyehatan lingkungan lingkungan dan pelaksana penyehatan
yang disertai dengan analisis lingkungan:
Penggalian informasi upaya 10 0
pemantauan dan penilaian pelayanan
penyehatan lingkungan
1. Rencana tindak lanjut pelayanan penyehatan lingkungan sesuai PJ UKM, Koordinator Promosi Kesehatan
hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan atau dan pelaksanapromkes :
RPK bulanan Penggalian informasi upaya menyusun
2. Bukti hasil tindaklanjut rencana tindak lanjutpenyehatan
lingkungan yang dilakukan 10 0
e Dilaksanakan pencatatan, dan
dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D,
W).
KRITERIA 2.6.3
ELEMEN PENILAIAN
a Tercapainya indikator kinerja
pelayanan UKM Esensial Kesehatan
Keluarga sesuai dengan pokok pikiran
disertai dengan analisisnya (R, D)
b Dilaksanakan upaya-upaya promotif
dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial Kesehatan
Keluarga sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
c Dilakukan pemantauan secara periodik
dan berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D, W).
d Disusun rencana tindak lanjut dan
dilakukan tindaklanjut berdasarkan
hasil pemantauan yang terintegrasi ke
dalam dokumen perencanaan (D, W).
SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat
bab I)
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga
R D
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator 1. Bukti pencapaian target indikator kinerja kesehatan keluarga
dan target Kinerja
Pelayanan UKM kesehatan keluarga
sebagai bagian dari
indikator kinerja Puskesmas
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan
2. KAK pelayanan UKM kesehatan
keluarga
3. SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM
kesehatan keluarga
1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM penyehatan Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
lingkungan dan pelaksana penyehatan lingkungan :
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM penyehatan Penggalian informasi terkait pencatatan
lingkungan kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang dan pelaporan penyehatan lingkungan
telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja penyehatan lingkungan yang
terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan. Pencatatan pelaporan
terkait penyehatan lingkungan secara elektronik misalnya.
• e-monev HSP (Hygiene Sanitasi Pangan) 10 0
• e-monev E1 (HygieneTempat Fasilitas Umum)
• Sikelim (Laporan Limbah)
• e-STBM
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
TOTAL 50 5
O W S Nilai SKOR SA REKOMENDASI
2. Analisis pencapaian target indikator kinerja kesehatan keluarga
10 10
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial kesehatan keluarga PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
sesuai dengan pokok pikiran minimal. kesehatan keluarga
Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan. Misal, Penggalian informasi pelayanan
apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal kesehatan keluarga
melampirkan:
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto kegiatan 10 0
3. Daftar hadir
1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
2. Hasil pemantauan capaian indikator kesehatan keluarga yang kesehatan keluarga :
disertai dengan analisis Penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian pelayanan 10 10
kesehatan keluarga
1. Rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan keluarga sesuai PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan atau kesehatan keluarga:
RPK bulanan Penggalian informasi upaya menyusun
2. Bukti hasil tindaklanjut rencana tindak lanjut kesehatan 10 0
keluarga yang dilakukan
e Dilaksanakan pencatatan, dan
dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D,
W).
KRITERIA 2.6.4
ELEMEN PENILAIAN
a Tercapainya indikator kinerja
pelayanan UKM esensial gizi
sebagaimana yang diminta dalam
pokok pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D).
b Dilaksanakan upaya-upaya promotif
dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah ditetapkan
(R, D, W).
c Dilakukan pemantauan secara periodik
dan berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D, W).
d Disusun rencana tindak lanjut dan
dilakukan tindaklanjut berdasarkan
hasil pemantauan yang terintegrasi ke
dalam dokumen perencanaan (D, W).
e Dilaksanakan pencatatan dan
pelaporan kepada kepala puskesmas
dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D,
W).
SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat
bab I)
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi.
R D
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator 1. Bukti pencapaian target indikator kinerja gizi
dan target Kinerja Pelayanan UKM gizi 2. Analisis pencapaian target indikator kinerja gizi
sebagai bagian dari indikator kinerja
Puskesmas
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan
2. KAK pelayanan UKM gizi
3. SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan
UKM gizi
SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat
bab I)
1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM kesehatan Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
keluarga dan pelaksana kesehatan keluarga:
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM kesehatan Penggalian informasi terkait
keluarga kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah pencatatan dan pelaporan
ditetapkan. kesehatan keluarga
3. Bukti pelaporan indikator kinerja kesehatan keluarga yang
terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh emenkes maka 10 0
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan kinerja kesga secara elektronik misalnya
ekohort, SIGA.
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
TOTAL 50 20
O W S Nilai SKOR SA REKOMENDASI
10 10
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial sesuai dengan pokok PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
pikiran minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis gizi :
kegiatan. Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, penggalian informasi pelayanan gizi
minimal melampirkan
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto kegiatan 10 0
3. Daftar hadir
1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
2. Hasil pemantauan capaian indikator gizi yang disertai dengan gizi :
analisis penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian pelayanan 10 0
gizi
1. Rencana tindak lanjut pelayanan gizi sesuai hasil pemantauan PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
dapat berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan gizi :
2. Bukti hasil tindak lanjut penggalian informasi upaya menyusun
rencana tindak lanjut yang dilakukan 10 0
1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM Gizi Kepala Puskesmas, PJ UKM, koordinator
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM Gizi kepada gizi dan pelaksana :
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan. Penggalian informasi terkait pencatatan
3. Bukti pelaporan indikator kinerja Gizi yang terintegrasi dengan dan pelaporan gizi
pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan: Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi jika ada sistem
pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.Pencatatan pelaporan 10 0
program gizi misal aplikasi sigizi terpadu. Jenis pelaporan
elektronik mengikuti pemberlakukan saat dilaksanakan survei

KRITERIA 2.6.5
ELEMEN PENILAIAN
a Tercapainya indikator kinerja
pelayanan UKM esensial Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit sesuai
dengan pokok pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D).
b Dilaksanakan upaya-upaya promotif
dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit
sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah ditetapkan
(R, D, W).
c Dilakukan pemantauan secara periodik
dan berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D, W).
d Disusun rencana tindak lanjut dan
dilakukan tindaklanjut berdasarkan
hasil pemantauan yang terintegrasi ke
dalam dokumen perencanaan (D, W).
e Dilaksanakan pencatatan, dan
dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D,
O, W).
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.
R D
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator
dan target Kinerja
Pelayanan UKM Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit sebagai bagian
dari indikator kinerja
Puskesmas
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan
2. KAK pelayanan UKM Pencegahan dan
Pengendalian
Penyakit
3. SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM
Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat
bab I)
TOTAL 50 10
O W S Nilai SKOR SA REKOMENDASI
1. Bukti pencapaian target indikator kinerja Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit
2. Analisis pencapaian target indikator kinerja
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
10 5
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial pencegahan PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
dan pengendalian penyakit sesuai dengan pokok pikiran Pencegahan dan Pengendalian
minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis Penyakit :
kegiatan.Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, penggalian informasi pelayanan
minimal melampirkan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto kegiatan 10 0
3. Daftar hadir
1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
2. Hasil pemantauan capaian indikator Pencegahan dan Pencegahan dan Pengendalian
Pengendalian Penyakit yangdisertai dengan analisis Penyakit :
Penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian pelayanan
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 10 0
1. Rencana tindak lanjut pelayanan Pencegahan dan PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
Pengendalian Penyakit sesuaihasil pemantauan dapat berupa Pencegahan dan Pengendalian
RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan Penyakit :
2. Bukti hasil tindaklanjut Penggalian informasi upaya menyusun 10 0
rencana tindak lanjut Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit yang dilakukan
1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM pencegahan Pengamatan tentang Kepala Puskesmas, PJ UKM, koordinator
dan pengendalian penyakit pencatatan dan dan pelaksana pencegahan dan
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM pencegahan pelaporan pengendalian
dan pengendalian penyakit kepada Kepala Puskesmas sesuai penyakit:
mekanisme yang telah ditetapkan. Penggalian informasi terkait pencatatan
3. Bukti pelaporan indikator kinerja pencegahan dan dan pelaporan Pencegahan dan
pengendalian penyakit yang terintegrasi dengan pelaporan Pengendalian
kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan. Penyakit
Catatan:
Pencatatan pelaporan pada standar ini mengikuti target yang
diprioritaskan oleh Puskesmas. Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.
Beberapa pencatatan pelaporan elektronik pada program P2
Menular sbb:
• Sihepi (hepatitis,sipilis,HIV) 10 0
• SIHA (HIV/IMS)
• ARK (Register kohor PDP).
• SITB ( pemeriksaan TCM TB)
• SMILE( Penginputan masuk keluarx vaksin rutin dan covid)
• Silantor (pelaporan DBD , lepto dan malaria)
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.
 TOTAL
50 5

STANDAR 2.7. Penyelenggaraan UKM pengembangan

KRITERIA 2.7.1 Cakupan dan pelaksanaan UKM Pengembangan dilakukan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya

ELEMEN PENILAIAN
a Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM
Pengembangan sesuai dengan hasil
analisis permasalahan di wilayah kerja
Puskesmas (R, D).
R D O W S Nilai SKOR SA REKOMENDASI
SK Jenis Pelayanan UKM Hasil analisis penetapan UKM Pengembangan
pengembangan yang terintegrasi
dengan SK Jenis pelayanan yang telah
ditetapkan oleh Puskesmas 10 10

b Tercapainya indikator kinerja SK Kepala Puskesmas tentang Indikator Bukti capaian kinerja UKM pengembangan
pelayanan UKM Pengembangan dan target Kinerja UKM
disertai dengan analisisnya (R,D). pengembangan yang terintegrasi
dengan indikator kinerja Puskesmas 10 5

c Dilaksanakan upaya-upaya promotif 1. RPK tahunan dan RPK Bulanan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM pengembangan sesuai PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
dan preventif untuk mencapai kinerja 2. KAK pelayanan UKM kebijakan Puskesmas minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan UKM Pengembangan :
pelayanan UKM Pengembangan yang pengembangan dengan jenis kegiatan.Misal, apabila kegiatan dalam bentuk Penggalian informasi upaya promotof
telah ditetapkan dan tertuang di dalam 3. SOP sesuai dengan pelayanan UKM pertemuan, minimal melampirkan dan preventif UKM pengembangan
RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur pengembangan. 1. Undangan
dan kerangka acuan kegiatan yang 2. Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto kegiatan 10 5
telah ditetapkan (R, D, W). 3. Daftar hadir

d Dilakukan pemantauan secara periodik 1. Bukti pemantauan UKM pengembangan Pengamatan terhadap PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
dan berkesinambungan terhadap 2. Bukti penilaian serta rencana tindak lanjut UKM upaya pemantauan UKM pengembangan:
capaian indikator dan upaya yang telah pengembangan capaian indikator Penggalian informasi upaya
dilakukan (D, O, W). pemantauan dan penilaian UKM 10 0
pengembangan

e Disusun rencana tindak lanjut Rencana tindak lanjut UKM pengembangan berdasarkan hasil PJ UKM, Koordinator dan
berdasarkan hasil pemantauan yang pemantauan pelaksana UKM pengembangan
terintegrasi ke dalam dokumen Penggalian informasi terhadap proses
perencanaan (D, W) penyusunan rencana tindak lanjut 10 0

f Dilaksanakan pencatatan, dan
dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D,
W)
SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat 1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM Kepala Puskesmas, PJ UKM, koordinator
bab I) pengembangan. dan pelaksana UKM
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM pengembangan:
pengembangan Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah Penggalian informasi pencatatan dan
ditetapkan. pelaporan UKM Pengembangan
3. Bukti pelaporan indikator kinerja UKM pengembangan yang
terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:
Sistem pelaporan eletronik mengikuti dengan jenis pelayanan 10 5
UKM pengembangan yang ditetapkan oleh Puskesmas, (ika ada
sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan)

TOTAL
60 25
 STANDAR 2.8. Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja pelayanan UKM
KRITERIA 2.8.1 Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi untuk pengawasan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang dapat dilakukan
secara terjadwal atau sewaktu-waktu.

ELEMEN PENILAIAN
R D O W S Nilai SKOR SA REKOMENDASI
a Penanggung jawab UKM menyusun Kerangka acuan kegiatan supervisi Jadwal kegiatan supervisi
kerangka acuan dan jadwal supervisi
pelaksanaan pelayanan UKM 10 10
Puskesmas (R,D).

b Kerangka acuan dan jadwal supervisi Bukti penyampaian informasi KAK dan jadwal supervisi Koordinator dan pelaksana UKM
pelaksanaan pelayanan UKM kepada koordinator pelayanan dan pelaksana, sesuai Penggalian informasi mengenai
Puskesmas diinformasikan kepada dengan media informasi yang ditetapkan pelaksanaan supervisi
koordinator pelayanan dan pelaksana 10 0
kegiatan UKM (D, W).

c Koordinator pelayanan dan pelaksana Hasil analisis mandiri dari koordinator dan pelaksana pelayanan Kordinator dan pelaksana UKM
kegiatan UKM Puskesmas UKM sebelum disupervisi Penggalian informasi terkait
melaksanakan analisis mandiri pelaksanaan analisis mandiri
terhadap proses pelaksanaan kegiatan kegiatan UKM
UKM Puskesmas sebelum supervisi
dilakukan (D, W). 10 0

d Kepala Puskesmas dan penanggung Bukti pelaksanaan supervisi minimalnterdiri dari : Kepala Puskesmas dan PJ UKM
jawab UKM Puskesmas melakukan 1. surat tugas Penggalian informasi terkait
supervisi sesuai dengan kerangka 2. laporan supervisi beserta dokumentasi pelaksanaan supervisi
acuan kegiatan supervisi dan jadwal 10 0
yang disusun (D, W).

e Kepala Puskesmas dan penanggung Bukti penyampaian hasil supervisi minimal berupa Kapus, PJ UKM, Koordinator dan
jawab UKM Puskesmas menyampaikan catatan atau rekomendasi hasil supervisi pelaksana Penggalian informasi terkait
hasil supervisi kepada koordinator penyampaian hasil supervisi
pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D, 10 0
W).

f Koordinator pelayanan dan pelaksana Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP 'e" Koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM menindaklanjuti hasil Penggalian informasi tentang tindak
supervisi dengan tindakan perbaikan lanjut hasil supervisi berupa upaya
sesuai dengan permasalahan yang perbaikan
ditemukan (D, W). 10 0

TOTAL 60 10

KRITERIA 2.8.2 Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang sudah disusun agar dapat mengambil
langkah tindak lanjut untuk perbaikan.

ELEMEN PENILAIAN
R D O W S Nilai SKOR SA REKOMENDASI
a Dilakukan pemantauan kesesuaian 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksanaan kegiatan terhadap 2. Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai kerangka pelaksana :
kerangka acuan dan jadwal kegiatan acuan Penggalian informasi terkait
pelayanan UKM (D, W). 3. Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal pemantauan pelaksanaan kegiatan 10 0
sesuai kerangka acuan dan jadwal
b Dilakukan pembahasan terhadap hasil 1. Jadwal lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini triwulanan. Kepala Puskesmas, PJ UKM, koordinator
pemantauan dan hasil capaian kegiatan 2. Bukti pembahasan terhadap hasil pemantauan dan pelayanan dan pelaksana
pelayanan UKM oleh kepala hasil capaian (lihat bab 1):Lokakarya mini , bulanan minimal Penggalian informasi terkait
Puskesmas, penanggung jawab UKM terdiri dari : pembahasan hasil pemantauan hasil
Puskesmas, koordinator pelayanan, a. Daftar Hadir capaian kegiatan UKM
dan pelaksana kegiatan UKM dalam b. Notula yang diserta dengan foto kegiatan Lokakarya mini
lokakarya mini bulanan dan lokakarya triwulanan minimal terdiri dari:
mini triwulanan (D, W). a. Surat undangan 10 10
b. Daftar hadir
c. Notula yang diserta dengan foto kegiatan

c Bukti tindak lanjut perbaikan sesuai hasil pemantauan PJ UKM, koordinator, pelaksana.
Penggalian informasi terkait
Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksanaan tindak lanjut berdasarkan
koordinator pelayanan, dan pelaksana hasil pemantauan
melakukan tindak lanjut perbaikan 10 0
berdasarkan hasil pemantauan (D, W).

d Kepala Puskesmas dan penanggung 1. Bukti penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil Kepala puskesmas dan PJ UKM, Lintas
jawab UKM bersama lintas program pemantauan yang dituangkan ke dalam dokumen perencanaan Program, Lintas Sektor Penggalian
dan lintas sektor terkait melakukan seperti RUK atau RPK Perubahan atau RPKB. informasi terkait penyesuaian rencana
penyesuaian rencana kegiatan 2. Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jenis kegiatan yang
berdasarkan hasil perbaikan dan dilakukan, misal jika dalam bentuk pertemuan, minimal
dengan tetap mempertimbangkan menyertakan:
kebutuhan dan harapan masyarakat • Undangan
atau sasaran (D, W) • Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto kegiatan 10 0
• Daftar hadir

e Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti penyampaian informasi penyesuaian rencana kegiatan PJ UKM , koordinator pelayanan,
menginformasikan penyesuaian sesuai mekanisme penyampaian informasi yang ditetapkan. pelaksana kegiatan, sasaran, LP dan LS
rencana kegiatan kepada koordinator Penggalian informasi terkait informasi
pelayanan, pelaksanan kegiatan, penyesuaian rencana kegiatan
sasaran kegiatan, lintas program dan
lintas sektor terkait (D,W). 10 0

TOTAL 50 10

KRITERIA 2.8.3 Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM.

ELEMEN PENILAIAN R D O W S Nlai

a Ditetapkan indikator kinerja pelayanan SK Indikator kinerja pelayanan UKM
UKM. (R) yang terintegrasi dengan SK indikator
kinerja Puskesmas (lihat di bab I)
10 10

b Koordinator pelayanan dan pelaksana 1. SK pencatatan dan pelaporan Bukti pengumpulan data capaian indikator kinerja Koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM melakukan 2. SOP Pencatatan dan pelaporan Lihat pelayanan UKM sesuai periode sesuai dengan regulasi yang Penggalian informasi kegiatan
pengumpulan data capaian indikator di bab I ditetapkan diPuskesmas. mengumpulkan data capaian indikator
kinerja pelayanan UKM sesuai dengan kinerja pelayanan UKM sesuai periode
periodisasi pengumpulan yang telah 10 5
ditetapkan. (R, D,W)
c Penanggung jawab UKM dan Bukti pembahasan capaian kinerja dengan lintas program PJ UKM dan koordinator pelayanan
Koordinator pelayanan serta pelaksana minimal terdiri dari : Penggalian informasi terkait
kegiatan melakukan pembahasan 1. Daftar hadir pembahasan capaian kinerja dengan
terhadap capaian kinerja bersama 2. Notula yang disertai dengan foto kegiatan lintas program
dengan lintas program. (D,W) 10 5

d Disusun rencana tindak lanjut dan 1. Bukti rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan PJ UKM, koordinator, pelaksana
dilakukan tindaklanjut berdasarkan capaian kinerja Penggalian informasi terkait
hasil pembahasan capaian kinerja 2. Bukti hasil tindaklanjut penyusunan rencana tindak lanjut
pelayanan UKM. (D,W) sesuai hasil pembahasan capaian kinerja 10 0

e Dilakukan pelaporan data capaian Bukti pelaporan data capaian kinerja UKM kepada Dinas
kinerja kepada dinas kesehatan daerah Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan ketentuan yang 10 0
kabupaten/kota. (D) ditetapkan di Puskesmas.
f Bukti umpan balik dari Dinas Kesehatan terhadap laporan
Ada bukti umpan balik (feedback) dari kinerja Puskesmas
dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota terhadap laporan
upaya perbaikan capaian kinerja 10 0
pelayanan UKM Puskesmas secara
periodik. (D)

g Bukti hasil tindak lanjut terhadap umpan balik hasil kinerja dari
Dilakukan tindak lanjut terhadap Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
umpan balik dari dinas kesehatan 10 0
daerah kabupaten/kota. (D)

TOTAL 70 20

KRITERIA 2.8.4 Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM.

ELEMEN PENILAIAN R D O W S Nlai

a Kepala Puskesmas, penanggung Jawab 1. SK tentang penilaian kinerja Bukti pembahasan penilaian kinerja minimal terdiri dari : Kapus, PJ UKM, koordinator dan
UKM , koordinator pelayanan dan 2. SOP pelaksanaan penilaian kinerja • Daftar hadir pelaksana
pelaksana kegiatan UKM melakukan • Notula yang disertai dengan foto kegiatan Penggalian informasi terkait
pembahasan penilaian kinerja paling pembahasan kinerja
sedikit dua kali dalam setahun (R, D, 10 0
W).

b Disusun rencana tindak lanjut terhadap Bukti rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pembahasan Kapus, PJ UKM, koordinator dan
hasil pembahasan penilaian kinerja capaian kinerja pelayanan UKM pelaksana
pelayanan UKM (D, W). Penggalian informasi terkait
penyusunan rencana tindak lanjut untuk 10 0
indikator yang tidak tercapai

c Hasil penilaian kinerja dilaporkan Bukti pelaporan kinerja ke Dinas Kesehatan Kab/ Kota
kepada dinas kesehatan daerah 10 0
kabupaten/kota (D).
d Buki umpan balik dari Dinkes Kab/ Kota atas laporan kinerja
Puskesmas
Ada bukti umpan balik (feedback) dari
dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota terhadap laporan hasil 10 0
penilaian kinerja pelayanan UKM (D).

e Hasil umpan balik (feedback) dari dinas Bukti hasil tindak lanjut umpan balikdari Dinas Kesehatan
kesehatan daerah kabupaten/kota Daerah Kab/Kota 10 0
ditindaklanjuti. (D).

TOTAL 50 0

TOTAL NILAI GENERAL 940 295

% CAPAIAN 100% 31%

STANDAR 3.1.
KRITERIA 3.1.1
ELEMEN PENILAIAN
a Tersedia kebijakan dan prosedur
yang mengatur identifikasi dan
pemenuhan kebutuhan pasien
dengan risiko, kendala, dan
kebutuhan khusus (R).
b Pendaftaran dilakukan sesuai
dengan kebijakan, pedoman,
protokol kesehatan, dan prosedur
yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan
kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien (R, O, W, S).
c Puskesmas menyediakan informasi
yang jelas, mudah dipahami, dan
mudah diakses tentang tarif, jenis
pelayanan, proses dan alur
pendaftaran, proses dan alur
pelayanan, rujukan, dan
ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas rawat inap (O, W).
STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
BAB III. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan, Laboratorium dan Kefarmasian
Penyelenggaraan pelayanan klinis
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan pasien dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak
dan kewajiban pasien.
R D O W S Nilai SKOR SA REKOMENDASI
1. SK Kepala Puskesmas tentang
Kebijakan identifikasi dan
pemenuhan kebutuhan pasien
dengan risiko, kendala, dan
kebutuhan khusus.
2. SOP Identifikasi dan pemenuhan 10 10
Kebutuhan Pasien dengan resiko,
kendala, dan kebutuhan Khusus.
1. SK tentang Pelayanan Klinis Pengamatan surveior terhadap: Pj UKP, Petugas pendaftaran dan Simulasi terhadap petugas
(mulai dari pendaftaran sampai • Alur pelayanan pasien Penggalian informasi tentang
dengan pemulangan dan rujukan) • Alur pendaftaran tentang 1. pelayanan yang
2. SK tentang kewajiban • Penyampaian informasi • Pemahaman petugas dalam memperhatikan hak dan
menginformasikan hak dan tentang hak dan kewajiban menyampaikan informasi kewajiban pasien,
kewajiban serta memperhatikan kepada pasien tentang hak dan kewajiban 2. proses identifikasi
keselamatan pasien pasien, pasien termasuk
3. SOP pendaftaran • proses identifikasi pasien di penanganan jika ditemukan
4. SOP informed consent pendaftaran, dan kendala dalam pelayanan
• pemahaman pasien tentang (misal kendala bahasa)
hak dan kewajiban pasien, jenis 10 5
dan jadwal pelayanan pasien
Pengamatan surveior terhadap: Pasien
• Informasi tentang jenis Penggalian informasiterkait
pelayanan dan tarif, jadwal kemudahan informasi pelayanan
pelayanan, di Puskesmas wawancara
• Informasi kerjasama
rujukan,informasi ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
rawat inap. 10 5
d Persetujuan umum diminta saat Dokumen General Concent Pasien Penggalian informasi
pertama kali pasien masuk rawat tentang pemberian informasi
jalan dan setiap kali masuk rawat persetujuan pasien sebelum
inap (D, W). dilakukan pelayanan
10 10

TOTAL
40 30

STANDAR 3.2. Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan

KRITERIA 3.2.1 Penapisan (skrining) dan proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga, serta dengan mencegah penularan
infeksi. Asuhan pasien dilaksanakan berdasarkan rencana asuhan medis, keperawatan, dan asuhan klinis yang lain dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan
berpedoman pada panduan praktik klinis

ELEMEN PENILAIAN R D O W S Nilai SKOR SA REKOMENDASI

a Dilakukan skrining dan pengkajian
awal secara paripurna oleh tenaga
yang kompeten untuk
mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan sesuai dengan panduan
praktik klinis, termasuk penangan
nyeri dan dicatat dalam rekam
medis (R, D, O, W).
1. SK pelayanan klinis tentang
pengkajian, rencana asuhan,
pemberian asuhan dan endidikan
pasien/keluarga
2. SOP pengkajian awal klinis
(screening) yang meliputi: kajian
medis, kajian penunjang medis,
dan kajian keperawatan
3. SOP Penulisan Rekam Medis
termasuk penulisan jika ada
penanganan nyeri (lokasi nyeri)
1. Hasil pengkajian awal
perawat dan dokter yang
dituangkan ke dalam form
pengkajian skrining
2. Telaah rekam medis jika ada
keluhan nyeri
Pengamatan surveior terhadap
proses:
• Pengkajian awal
• Triase (proses skrining) dan
lokasi nyeri
Dokter, Perawat, Bidan
Penggalian informasi terkait
skrining dan pengkajian awal
secara paripurna dalam
mengidentifikas kebutuhan
pelayanan pasien
10 5

b Dalam keadaan tertentu jika tidak 1. SK pelimpahan wewenang
tersedia tenaga medis, dapat
dilakukan pelimpahan wewenang
tertulis kepada perawat dan/atau
bidan yang telah mengikuti
pelatihan, untuk melakukan kajian
awal medis dan pemberian asuhan
medis sesuai dengan kewenangan
delegatif yang diberikan (R, D).
2. SOP pelimpahan wewenang
1. Dokumen kualifikasi petugas
yang ilimpahkan
sesuai dengan yang ditetapkan
dalam Surat Keputusan Kepala
Puskesmas.
2. Telaah RM :
Bukti dilakukan kajian awal
medisdan pemberian asuhan
medis sesuai dengan
kewenangan delegatif yang 10 10
diberikan.
c Rencana asuhan dibuat 1. Telaah Rekam Medis Dokter, perawat, bidan, petugas
berdasarkan hasil pengkajian awal, 2. Bukti dilakukan asuhan gizi dan farmasi tentang asuhan
dilaksanakan dan dipantau, serta pasien sesuai rencana, PPK, dan kolaboratif
direvisi berdasarkan hasil kajian SOP.(S-O-A-P) Penggalian informasi terkait
lanjut sesuai dengan perubahan 3. Tdk ada pengulangan yang rencana asuhan
kebutuhan pasien (D, W). tidak perlu
S : Subjective
O : Objective 10 0
A : Assesment
P : Planning

d Dilakukan asuhan pasien, termasuk Catatan Perkembangan Pasien Dokter, perawat, bidan, petugas
jika diperlukan asuhan secara Terintegrasi/CPPT gizi dan farmasi tentang asuhan
kolaboratif sesuai dengan rencana kolaboratif
asuhan dan panduan praktik klinis Penggalian informasi tentang
dan/atau prosedur asuhan klinis asuhan secara kolaboratif
agar tercatat di rekam medis dan
tidak terjadi pengulangan yang 10 0
tidak perlu (D, W).

e Dilakukan penyuluhan/pendidikan 1. Bukti dilakukan pemberian Pengamatan surveior

kesehatan dan evaluasi serta tindak penyuluhan/pendidikan Pelaksanaan
lanjut bagi pasien dan keluarga kesehatan kepada penyuluhan/pendidikan
dengan metode yang dapat pasien/keluarga kesehatan bagi pasien dan
dipahami oleh pasien dan keluarga 2. Evaluasi pemahaman pasien keluarga
(D, O). dan keluarga
3. Tindaklanjut sesuai hasil 10 10
evaluasi

f Pasien atau keluarga pasien Dokumen Informed Concent

memperoleh informasi mengenai
tindakan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan
persetujuan atau penolakan 10 10
(informed consent), termasuk
konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut (D).

TOTAL
60 35

STANDAR 3.3. Pelayanan gawat darurat

KRITERIA 3.3.1 Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar panduan praktik klinis untuk penanganan pasien gawat darurat dengan referensi yang dapat
dipertanggungjawabkan.

ELEMEN PENILAIAN R D O W S Nilai SKOR SA REKOMENDASI

a Pasien diprioritaskan atas dasar
kegawatdaruratan sebagai tahap
triase sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W, S).
b Pasien gawat darurat yang perlu
dirujuk ke FKRTL diperiksa dan
distabilisasi terlebih dahulu sesuai
dengan kemampuan Puskesmas
dan dipastikan dapat diterima di
FKRTL sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O).
STANDAR 3.4.
KRITERIA 3.4.1
ELEMEN PENILAIAN
a Pelayanan anestesi lokal dilakukan 1. SK tentang pelayanan anastesi Telaah rekam medis pasien
oleh tenaga kesehatan yang
kompeten sesuai dengan kebijakan
dan prosedur (R, D, O, W).
b Jenis, dosis, dan teknik anestesi
lokal dan pemantauan status
fisiologi pasien selama pemberian
anestesi lokal oleh petugas dicatat
dalam rekam medis pasien (D).
STANDAR 3.5.
KRITERIA 3.5.1
ELEMEN PENILAIAN
1. SK tentang pelayanan klinis Telaah Rekam Medis Pengamatan surveior terhadap Petugas di pelayanan Simulasi pelaksanaan triage
2. SK tentang triase 3. Panduan pelaksanaan pelayanan klinis kegawatdaruratan
Tata laksana Triase, dan triase Penggalian informasi terkait
4. SOP triase, pelaksanaan prosedur triage
5. SOP Penanganan gawat darurat 10 10
1. SK tentang pelayanan rujukan 1. Telaah rekam medis Pengamatan surveior terhadap
2. SSOP Rujukan pelaksanaan stabilisasi, proses penanganan pasien
2. Bukti pelaksanaan rujukan rujukan (pelaksanaan stabilisasi
yang berisikan komunikasi dan dan komunikasi sebelum
SBAR sebelumrujukan, rujukan)
observasi selama rujukan,
3. Bukti dilakukan komunikasi
dengan RS rujukan. 10 10
TOTAL
20 20
Pelayanan anestesi lokal dan tindakan
Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan
R D O W S Nilai SKOR SA REKOMENDASI
Pengamatan surveior terhadap Dokter,dokter gigi, perawat,
2. SOP pelayanan anastesi dengan anastesi proses pelayanan anastesi oleh bidan, dan tenaga esehatan
tenaga kesehatan Penggalian informasi tentang
(menyesuaikan kondisi di pelaksanaan anestesi lokal di
Puskesmas) puskesmas 10 10
Telaah rekam medis
10 10
TOTAL
20 20
Pelayanan gizi
Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis yang tersedia secara reguler.
R D O W S Nilai SKOR SA REKOMENDASI
a Rencana asuhan gizi disusun
berdasar kajian kebutuhan gizi
pada pasien sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan pasien
(R, D, W).
1. SOP Konseling Gizi 1. Hasil konseling gizi kepada Petugas gizi
2. SOP Kajian Kebutuhan Pasien pasien Penggalian informasi tentang
2. Hasil kajian kebutuhan gizi rencana asuhan gizi
pada pasien 10 5

b Makanan disiapkan dan disimpan 1. SOP Penyiapan makanan 1. Form penyimpanan makanan Pengamatan surveior terhadap Petugas gizi
dengan cara yang baku untuk 2. SOP Penyimpanan makanan 2. Catatan pemisahan makanan cara penyimpanan makanan Penggalian informasi tentang
mengurangi risiko kontaminasi dan yang cepat membusuk cara penyimpanan makanan 10 5
pembusukan (R, D, O, W).

c Distribusi dan pemberian makanan 1. SOP Distribusi makanan 1. Bukti dilakukan identifikasi
dilakukan sesuai dengan jadwal 2. SOP Pemberian makanan makanan sebelum diberikan ke
dan pemesanan, serta hasilnya pasien
didokumentasikan (R, D, O, W) 2. Form distribusi makan
3. Jadwal pemberian makan
pada pasien
Pengamatan surveior terhadap
proses distribusi dan
pemberian makanan kepada
pasien
Petugas gizi
Penggalian informasi tentang
distribusi dan pemberian
makanan kepada pasien
10 5

d Pasien dan/atau keluarga pasien Bukti dilakukan pemberian

diberi edukasi tentang pembatasan edukasi gizi kepada pasien
diet pasien dan dan / atau keluarga pasien jika
keamanan/kebersihan makanan keluarga ikut menyediakan
bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien
makanan bagi pasien (D). 10 0

e Proses kolaboratif digunakan untuk CPPT ( Catatan Perkembangan Petugas gizi

merencanakan, memberikan, dan Pasien Terintegrasi) dalam Penggalian informasi tentang
memantau pelayanan gizi (D, W). rekam medis pelaksanaan kolaboratid dalam
merencanakan, memberikan
dan memantau pelayanan gizi
10 0

f Respons pasien pelayanan Gizi CPPT ( Catatan Perkembangan

dipantau dan dicatat dalam rekam Pasien Terintegrasi) dalam
medisnya (D). rekam medis
10 0

TOTAL
60 15

STANDAR 3.6. Pemulangan dan tindak lanjut pasien

KRITERIA 3.6.1 Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur baku.

ELEMEN PENILAIAN R D O W S Nilai SKOR SA REKOMENDASI

a Dokter/dokter gigi, perawat/bidan,
dan pemberi asuhan yang lain
melaksanakan pemulangan,
rujukan, dan asuhan tindak lanjut
sesuai dengan rencana yang
disusun dan kriteria pemulangan
(R, D).
b Resume medis diberikan kepada
pasien dan pihak yang
berkepentingan saat pemulangan
atau rujukan (D, O, W).
STANDAR 3.7.
KRITERIA 3.7.1
ELEMEN PENILAIAN
a Pasien/keluarga terdekat pasien
memperoleh informasi rujukan dan
memberi persetujuan untuk
dilakukan rujukan berdasarkan
kebutuhan pasien dan kriteria
rujukan untuk menjamin
kelangsungan layanan ke fasilitas
kesehatan yang lain (D, W).
b Dilakukan komunikasi dengan
fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan dan dilakukan
tindakan stabilisasi terlebih dahulu
kepada pasien sebelum dirujuk
sesuai kondisi pasien, indikasi
medis dan kemampuan dan
wewenang yang dimiliki agar
keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan dapat
terjamin (D,W).
1. SK pelayanan klinis tentang
kriteria pemulangan pasien gawat
darurat, pasien dengan persalinan
dan bayi
2. SOP pemulangan dan tindak
lanjut pasien
Pelayanan rujukan
Pelaksanaan pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu pada ketentuan peraturan perundang-
undangan
R D
Rekam medis pasien/ CPPT,
resume medis pasien pulang/
dirujuk, dan catatan Tindak
lanjut
Rekam Medis
Telaah catatan dalam resume
medis yang diberikan kepada
pasien, didalam rekam medis
1. Surat Persetujuanrujukan
2. Informed consent.
1. Bukti komunikasi efektif
(SBAR dan TBAK) dengan
fasilitas kesehatan rujukan
2. Telaah Rekam medis catatan
stabilisasi pasien sebelum
dirujuk ke FKTRL),
3. Ceklist persiapan pasien
rujukan.
Pengamatan surveior terhadap
pemberian resume medisoleh
tenaga medis pada saat
pelaksanaan emulangan
pasien/rujukan
O W
10 10
Dokter, Perawat, Bidan
Penggalian informasi tentang
pemberian resume medis
emulangan pasien/rujukan 10 10
TOTAL
20 20
S Nilai SKOR SA REKOMENDASI
Pasien/keluarga pasien
Penggalian informasi tentang
pelayanan rujukan dan
persetujuan untuk dilakukan
rujukan
Catatan:Jika ada kasus rujukan 10 10
Petugas yang memberikan
rujukan
Penggalian informasi tentang
pelaksanaan komunikasi dengan
fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan dan pelaksanaan
monitoring /stabilisasi pasien
Catatan:
Jika ada kasus rujukan 10 10
c Dilakukan serah terima pasien yang
disertai dengan informasi yang
lengkap meliputi situation,
background, assessment,
recomemdation (SBAR) kepada
petugas (D, W).
KRITERIA 3.7.2
ELEMEN PENILAIAN
a Dokter/dokter gigi penangggung
jawab pelayanan melakukan kajian
ulang kondisi medis sebelum
menindaklanjuti umpan balik dari
FKRTL sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O).
b Dokter/dokter gigi penanggung
jawab pelayanan melakukan tindak
lanjut terhadap rekomendasi
umpan balik rujukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (D, O, W).
c Pemantauan dalam proses rujukan
balik harus dicatat dalam formulir
pemantauan (D).
STANDAR 3.8.
KRITERIA 3.8.1
ELEMEN PENILAIAN
a Penyelenggaraan rekam medis
dilakukan secara berurutan dari
sejak pasien masuk sampai pasien
pulang, dirujuk, atau meninggal
meliputi kegiatan
(1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian
informasi klinis;
Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL.
R D
1. SK tentang rujuk balik
2. SOP Rujuk Balik
3. SOP Kajian ulang kondisi pasien
rujuk balik FKTRL dan tindak lanjut
Pelayanan rekam medis
Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
R D
1. SK penyelenggaraan rekam
medis
2. SK tentang akses rekam medis
3. SOP pelayanan rekam medis
4. SOP pengisian rekam medis
1. Resume pasien, Petugas yang memberikan
2. Bukti serah terima pasien rujukan
yang dilengkapi dengan SBAR, Penggalian informasi tentang
stempel FKTRL serta nama proses serah terima pasien
petugas yang menerima termasuk implementasiSBAR
rujukan.
3. Surat Rujukan dan form 10 10
monitoring selama rujukan
TOTAL
30 30
O W S Nilai SKOR SA REKOMENDASI
1. Telaah rekam medis/CPPT Pengamatan surveior terhadap
yang berisi kajian ulang oleh pelaksanaan pengkajian ulang
dokter/ dokter gigi tentang kondisi pasien program rujuk
kondisi pasien program rujuk balik
balik
2. Surat rujuk balik dari RS 10 10
Telaah rekam medis/CPPT Pengamatan surveior terhadap Dokter/dokter gigi penanggung
tentang tindak lanjut pelaksanaan tindak lanjut jawab (DPJP)
rekomendasi umpan balik terhadap rekomendasi umpan Penggalian informasi tentang
rujukan balik rujukan tindak lanjut terhadap
rekomendasi umpan balik 10 10
rujukan
Hasil pelaksanaan monitoring
proses rujukan balik dalam
CPPT 10 10
TOTAL
30 30
O W S Nilai SKOR SA REKOMENDASI
Rekam Medis Pengamatan surveior terhadap Petugas rekam medik Penggalian
1. Kelengkapan rekam medis penyelenggaraan rekam medis informasi tentang
2. Singkatan yang boleh dan di Puskesmas penyelenggaraan,
tidak boleh dipakai dalam pendistribusian, pengolahan
rekam medis data dan pengkodean dan
3. Penulisan Riwayat alergi penyimpanan serta pemusnahan
pasien pada rekam medis rekam medis
berita acara pemusnahan
rekam medis, sesuai ketentuan
peraturan perundang-
undangan
10 5
 3. Penulisan Riwayat alergi penyimpanan serta pemusnahan
pasien pada rekam medis rekam medis
berita acara pemusnahan
rekam medis, sesuai ketentuan
peraturan perundang-
(4) pengolahan data dan undangan
pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis; 10 5
(7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan informasi kesehatan;

(9) pemusnahan rekam medis; dan

(10) termasuk riwayat alergi obat,

dilakukan sesuai dengan kebijakan

dan prosedur yang ditetapkan (R,
D, O, W).

b Rekam medis diisi secara lengkap Telaah rekam medis Pengamatan surveior terhadap Dokter, Dokter Gigi dan/ atau
dan dengan tulisan yang terbaca pengisian rekam medis tenaga kesehatan
serta harus dibubuhi nama, waktu Penggalian informasi tentang
pemeriksanaan, dan tanda tangan pengisian rekam medis
dokter, dokter gigi dan/atau tenaga
kesehatan yang melaksanakan
pelayanan kesehatan
perseorangan; apabila ada
kesalahan dalam melakukan 10 5
pencatatan di rekam medis,
dilakukan koreksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
undangan (D, O, W).

TOTAL
20 10

STANDAR 3.9. Penyelenggaraan pelayanan laboratorium

KRITERIA 3.9.1 Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.

ELEMEN PENILAIAN R D O W S Nilai SKOR SA REKOMENDASI

a Kepala Puskesmas menetapkan
nilai normal, rentang nilai rujukan
untuk setiap jenis pemeriksaan
yang disediakan, dan nilai kritis
pemeriksaan laboratorium (R).
1. SK jenis pelayanan laboratorium
2. SK tentang rentang nilai normal
laboratorium
3. SK tentang nilai kritis
laboratorium 10 10
4. SOP – SOP terkait pelayanan
laboratorium dan pengelolaan
limbah
b Reagensia esensial dan bahan lain
tersedia sesuai dengan jenis
pelayanan yang ditetapkan,
pelabelan, dan penyimpanannya,
termasuk proses untuk
menyatakan jika reagen tidak
tersedia (R, D, W).
1. SOP pelabelan reagen esensial
dan bahan lain
2. SOP penyimpanan reagen
esensial dan bahan lain
3. SOP Bahan Medis Habis pakai
(bahan dan alatnya)
4. SOP penyampaian pelayanan
laboratorium jika reagen tidak
tersedia
1. Material Safety Data Sheet Petugas Laboratorium
(MSDS) tiap reagen Penggalian informasi tentang
2. Bukti penyimpanan dan Pengelolaan reagen, pelabelan
pelabelan reagensia sesuai dan penyimpanan
dengan regulasi (check list),
3. Bukti perhitungan ebutuhan
reagensia termasuk buffer
stock,
4. Bukti pemesanan reagensia,
5. Check list monev
ketersediaan reagensia
6. Bukti penyampaian 10 5
pelayanan laboratorum jika
reagen tidak tersedia

c Penyelenggaraan pelayanan
laboratorium, yang meliputi (1)
sampai dengan (9), dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O,
W).
1. SOP jika terjadi tumpahan
reagen dan pajanan petugas,
2. SOP pelayanan laboratorium
meliputi angka 1 s.d. 9 sesuai
pokok pikiran
Bukti pelaksanaan pelayanan Pengamatan surveior terhadap Petugas Laboratorium
laboratorium meliputi angka 1 pelaksanaan pelayanan Penggalian informasi tentang
s.d. 9 sesuai pokok pikiran laboratorium meliputi angka 1 pelaksanaan pelayanan
s.d.9 sesuai pokok pikiran laboratorium meliputi angka 1
s.d.9 sesuai pokok pikiran

(1) jenis-jenis pelayanan

laboratorium yang disediakan
sesuai dengan kebutuhan
masyarakat dan kemampuan
Puskesmas;

(2) waktu penyerahan hasil

pemeriksaan laboratorium;
(3) pemeriksaan laboratorium yang
berisiko tinggi;
(4) permintaan pemeriksaan, 10 5
penerimaan specimen,
pengambilan, dan penyimpanan
spesimen;

(5) pelayanan pemeriksaan di luar

jam kerja pada Puskesmas rawat
inap atau puskesmas yang
menyediakan pelayanan di luar jam
kerja;
(6) pemeriksaan laboratorium;
(7) kesehatan dan keselamatan
kerja dalam pelayanan
laboratorium;
(8) penggunaan alat pelindung diri;
dan
(9) pengelolaan reagen.
d Pemantapan mutu internal dan
pemantapan mutu eksternal
dilakukan terhadap pelayanan
laboratorium sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
undangan dan dilakukan perbaikan
jika terjadi penyimpangan (R, D, O,
W).
e Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan
terhadap waktu pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium (D, W).
STANDAR 3.10.
KRITERIA 3.10.1
ELEMEN PENILAIAN
a Tersedia daftar formularium obat
puskesmas (D).
b Dilakukan pengelolaan sediaan
farmasi dan bahan medis habis
pakai oleh tenaga kefarmasian
sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang telah ditetapkan (R,
D, O, W).
c Dilakukan rekonsiliasi obat dan
pelayanan farmasi klinik oleh
tenaga kefarmasian sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R,
D, O, W).
d Dilakukan kajian resep dan SOP kajian resep dan pemberian
pemberian obat dengan benar obat
pada setiap pelayanan pemberian
obat (R, D, O, W)
1. SK tentang pelaksanaan PMI
dan PME
2. SOP Pemantapan Mutu Internal
3. SOP Pemantapan Mutu
Eksternal
Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian
Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
R D
1. SK tentang pelayanan
kefarmasian
2. SOP tentang pengelolaan
sediaan farmasi dan bahan
habis pakai
1. SOP rekonsiliasi obat
2. SOP pelayanan farmasi klinik
1. Bukti pelaksanaan PMI dan Pengamatan surveior tentang Petugas Laboratorium
PME pelaksanaan PMI dan bukti Penggalian informasi tentang
2. Bukti pelaksanaan perbaikan dilakukan PME pelaksanaan PMI dan hasil PME
bila terjadi penyimpangan
10 5
1. Bukti hasil evaluasi terhadap Petugas Laboratorium
waktu pelaporan Penggalian informasi tentang
hasil pemeriksaan laboratorium pelaksanaan evaluasi dan
2. Bukti Hasil tindaklanjut dari tindaklanjut terhadap waktu
pelaksanaan evaluasi pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium 10 0
TOTAL
50 25
O W S Nilai SKOR SA REKOMENDASI
1. Formularium Obat
Puskesmas
2. Bukti Penyusunan
Formularium Obat 10 5
1. LPLPO serta bukti Pengamatan surveior terhadap Petugas Farmasi
pengawasan pengelolaan dan pengelolaan sediaan farmasi Penggalian informasi tentang
penggunaan obat oleh Dinas dan bahan medis habis pakai farmasi dan bahan medis habis
Kesehatan pakai
2. Bukti penerimaan obat dan
kartu stok obat
3. Bukti penanganan obat
kadaluarsa 10 10
4. Bukti penyimpanan obat
FIFO, FEFO
1. Bukti rekonsiliasi obat Pengamatan surveiorn erhadap Petugas Farmasi
2. Bukti asuhan farmasi dalam pelaksanaan rekonsiliasi obat Penggalian informasi tentang
CPPT rekam medis dan pelayanan farmasi klinik pelaksanaan rekonsiliasi obat
dan pelayanan farmasi klinik
10 5
Bukti kajian/telaah resep Pengamatan surveior terhadap Petugas Farmasi
kajian resep dan pemberian Penggalian informasi tentang
obat kajian resep dan pemberian obat
10 10
e Dilakukan edukasi kepada setiap
pasien tentang indikasi dan cara
penggunaan obat (R, D, O, W).
f Obat gawat darurat tersedia pada
unit yang diperlukan dan dapat
diakses untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat gawat
darurat, lalu dipantau dan diganti
tepat waktu setelah digunakan
atau jika kedaluwarsa ( R, D, O, W).
g Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap ketersediaan obat
dan kesesuaian peresepan dengan
formularium (D, W).
SOP pemberian informasi obat Bukti pelaksaaan PIO Pengamatan surveior terhadap Petugas Farmasi
(PIO) pelaksanaan PIO Penggalian informasi tentang
pelaksanaan PIO 10 5
1. SOP penyediaan dan Bukti penyediaan obat Pengamatan surveior terhadap Petugas di ruang yang
penyimpanan obat gawat darurat emergensi serta monitoringnya tempat penyimpanan obat melaksanakan tindakan
2. SOP pemantauan/monitoring emergensi, cara mengakses, Penggalian informasi tentang
obat gawat darurat secara berkala pemantauan dan penggantian pelaksanaan pengelolaan obat
obat emergensi, jumlah stock gawat darurat
obat dengan kartu stock obat
10 5
1. Bukti evaluasi ketersediaan Petugas farmasi
obat dan kesesuaian peresepan Penggalian informasi tentang
dengan formularium pelaksanaan evaluasi dan
2. Bukti hasil tindaklanjut dari tindaklanjut terhadap
pelaksanaan evaluasi obat dan ketersediaan obat dan
kesesuaian peresepan dengan kesesuaian peresepan dengan
formularium. formularium. 10 0
TOTAL 70 40
TOTAL NILAI 420 275
%CAPAIAN 100% 65%
 STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL
STANDAR 4.1. Pencegahan dan penurunan stunting
KRITERIA 4.1.1 Pencegahan dan penurunan stunting direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor, dan pemberdayaan
masyarakat

ELEMEN PENILAIAN (34) R D O W S Nilai SKOR SA REKOMENDASI

a Ditetapkan indikator dan target kinerja
stunting dalam rangka mendukung program
pencegahan dan penurunan, yang disertai
capaian dan analisisnya (R, D, W).
SK Indikator kinerja dan target terkait pencegahan Bukti pencapaian indikator stunting yang Kepala Puskesmas, Pj
dan penurunan stunting yang merupakan bagian disertai dengan analisisnya UKM, Koordinator Gizi dan
dari indikator kinerja pelayanan pelaksana :
UKM di bab II Penggalian informasi terkait penetapan indikator, 10 5
pencapaian dan analisanya

b Ditetapkan program pencegahan dan
penurunan stunting (R, W).
1. RUK dan RPK terkait dengan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi dan
kegiatan pencegahan dan penanggulangan pelaksana
stunting yang Penggalian informasi terkait proses penetapan
terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan UKM program pencegahan dan penurunan stunting
Gizi
2. RPK Bulanan kegiatan pencegahan dan
penanggulangan stunting 10 0
3. KAK terkait dengan kegiatan pencegahan dan
penanggulangan stunting

c Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan 1. SK tentang media komunikasi dan koordinasi di 1. Bukti koordinasi kegiatan pencegahan dan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi dan
pencegahan dan penurunan stunting dalam Puskesmas (lihat bab I) penurunan stunting sesuai dengan regulasi lintas sektor:
bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif 2. SOP komunikasi dan koordinasi di Puskesmas yang ditetapkan di Puskesmas. Penggalian informasi terkait koordinasi dan
sesuai dengan rencana yang disusun bersama (lihat 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai pelaksanaan kegiatan pencegahan & penurunan
lintas program dan lintas sektor sesuai bab II) dengan RPK dan RPKB, dan mengacu pada SK, stunting sesuai dengan yang direncanakan
dengan kebijakan, prosedur, dan kerangka SOP dan KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W). regulasi pada EP b)
10 5

d Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi
lanjut terhadap pelaksanaan program 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai
pencegahan dan penurunan stunting (D, W). dengan jadwal
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi:
Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan
dan evaluasi beserta tindaklanjutnya
10 5
e Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
2. SOP pencatatan dan pelaporan
Catatan:SK dan SOP
pencatatan dan pelaporan lihat di bab I
1. Bukti pencatatan kasus stunting di Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi, Dinas
Puskesmas Kesehatan:
2. Bukti pelaporan kasus stunting kepada Penggalian informasi terkait dengan pencatatan
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang dan pelaporan kepada
telah ditetapkan. Kepala Puskesmas, Dinas
3. Bukti pelaporan kasus stunting di Kesehatan Daerah Kab/Kota
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan.
Catatan:Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi saat ini, jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes
maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.
Pencatatan pelaporan stunting misal melalui
melalui aplikasi sigizi terpadu (e-PPBGM) 10 5
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei

TOTAL 50 20
STANDAR 4.2. Penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi
KRITERIA 4.2.1 Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, dan pelayanan kesehatan
bayi baru lahir.

ELEMEN PENILAIAN (34) R D O W S Nilai SKOR SA REKOMENDASI

a Ditetapkannya indikator dan target kinerja
dalam rangka penurunan jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian bayi yang disertai
capaian dan analisisnya (R, D, W).
SK indikator kinerja pelayanan ibu danbayi yang Bukti pencapaian indikator kinerjadalam Pj UKM, Koordinator dan
merupakan rangka penurunan jumlah kematian ibu dan pelaksanan pelayanan
bagian dari indikator & target kinerja pelayanan jumlah kematian bayi yang disertai kesehatan ibu dan bayi:
UKM di bab II analisisnya. Penggalian informasi terkait penetapan indikator,
pencapaian dan analisanya 10 10

b Ditetapkan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi (R,
W).
1. RUK dan RPK terkait dengan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator dan
kegiatan program penurunan jumlah kematian ibu pelaksanan pelayanan kesehatan ibu dan bayi:
dan jumlah kematian bayi yang terintegrasi Penggalian informasi terkait proses penetapan
dengan RUK dan RPK pelayanan UKM Kesehatan program penurunan jumlah kematian ibu dan
Ibu dan Anak jumlah
2. RPK Bulanan program penurunan jumlah kematian bayi.
kematian ibu dan jumlah kematian bayi 10 10
3. KAK terkait program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi
c Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan
ibu dan bayi baru lahir termasuk standar alat
kegawatdaruratan maternal dan neonatal
sesuai dengan standar dan dikelola sesuai
dengan prosedur (R, D, O, W).
d Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa
hamil, masa persalinan, masa sesudah
melahirkan, dan pada bayi baru lahir sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan;
ditetapkan kewajiban penggunaan partograf
pada saat pertolongan persalinan dan upaya
stabilisasi prarujukan pada kasus komplikasi,
termasuk pelayanan pada Puskesmas
mampu PONED, sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
e Dikoordinasikan dan dilaksanakan program 1. SK tentang media komunikasi dan koordinasi di
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah Puskesmas. (lihat bab I)
kematian bayi sesuai dengan regulasi dan 2. SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II)
rencana kegiatan yang disusun bersama
lintas program dan lintas sektor (R, D, W).
f Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi termasuk pelayanan
kesehatan pada masa hamil, persalinan dan
pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W).
1. SOP ketersediaan obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu
dan
bayi baru lahir
2. SOP pelayanan
kegawatdaruratan maternal dan neonatal
1. SK Puskesmas PONED (jika
Puskesmas ditetapkan sebagai
Puskesmas PONED)
2. SOP pelayanan ANC
3. SOP pelayanan persalinan
4. SOP pelayanan sesudah melahirkan
5. SOP pelayanan bayi baru lahir
6. SOP Pengisian Partograf
7. SOP Stabilisasi prarujukan (lihat di bab III)
Bukti pengelolaan alat, obat, bahan habis
pakai dan prasarana pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayi baru lahir, termasuk obat, bahan habis pakai
alat kegawatdaruratan maternal dan neonatal dan prasarana pendukung obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung
Bukti pelaksanaan:
1. Pemberian pelayanan ANC,
2. Persalinan,
3. Pelayanan sesudah melahirkan,
4. Pelayanan bayi baru lahir,
5. Pengisian partograf, dan
6. Bukti stabilisasi prarujukan pada kasus
komplikasi
1. Bukti koordinasi pelaksanaan program
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi.
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada
SK, SOP dan KAK yang
ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP
b).
1. Jadwal pemantauan dan evaluasi
2. Hasil pemantauan dan evaluasi
sesuai dengan jadwal
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi
Pengamatan surveior Pj UKP, Pj Pelayanan ibu
terhadap ketersediaan alat, dan bayi
Penggalian informasi terkait ketersediaan alat,
pelayanan kesehatan ibu pelayanan kesehatan ibu
dan bayi baru lahir dan bayi baru lahir termasuk standar
termasuk standar kegawatdaruratan maternal dan neonatal
kegawatdaruratan
maternal dan neonatal,
sesuai dengan standar 10 10
minimal ketersediaan alat
yang harus ada di
Puskesmas.
Dokter, Bidan, Perawat dan/atau tim poned
Penggalian informasi
tentang pelayanan kesehatan pada masa hamil,
masa persalinan,
masa sesudah melahirkan, dan pada bayi baru lahir
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
ditetapkan kewajiban penggunaan partograf pada
saat pertolongan
persalinan dan upaya stabilisasi prarujukan pada
ksuskomplikasi termasuk pelaksanaan pelayanan 10 10
PONED kasus komplikasi,termasuk
pelaksanaan pelayanan PONED
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator &
Pelaksana Kesehatan Ibu/Anak:
Penggalian informasi terkait
koordinasi dan pelaksanaan
kegiatan penurunan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi sesuai dengan yang
direncanakan 10 10
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator &
Pelaksana
Kesehatan Ibu/Anak:
Penggalian informasi terkait
kegiatan pemantauan dan
evaluasi beserta tindaklanjutnya 10 10
g Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
STANDAR 4.3.
KRITERIA 4.3.1
ELEMEN PENILAIAN (34)
a Ditetapkan indikator dan target kinerja
program imunisasi yang disertai capaian dan merupakan bagian dari indikator kinerja
analisisnya (R, D, W).
b Ditetapkan program imunisasi (R, W).
c Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan
kebutuhan program imunisasi (R, D, O, W).
d Dilakukan pengelolaan vaksin untuk
memastikan rantai vaksin dikelola sesuai
dengan prosedur (R, D, O, W).
1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
2. SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan jumlah kematian bayi di Puskesmas
SOP pencatatan dan pelaporan lihat di bab I
Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
Program imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi.
R D
Indikator dan target kinerja imunisasi yang
pelayanan UKM di bab II
1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program
imunisasi yang terintegrasi dengan RUK dan RPK
pelayanan P2
2. RPK Bulanan program imunisasi.
4. KAK terkait program imunisasi
1. SOP penyediaan kebutuhan vaksin
dan logistik
1. SOP penyimpanan vaksin
2. SOP pemantauan suhu vaksin dan
kondisi vaksin
1. Bukti pencatatan jumlah kematian ibu dan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator &
Pelaksana Kesehatan Ibu/Anak:
2. Bukti pelaporan jumlah kematian ibu dan Penggalian informasi terkait
jumlah kematian bayi kepada Kepala dengan pencatatan dan pelaporan kepada Dinas
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah Kesehatan Daerah Kab/Kota
ditetapkan.
3. Bukti jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi di Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan.
Catatan: Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi saat ini, jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes
maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan. 10 10
Pencatatan pelaporan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi misal melalui
aplikasi MPDN dan pelayanan
ANC melalui e-kohort
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei.
TOTAL
70 70
O W S Nilai SKOR SA REKOMENDASI
Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2 dan
imunisasi yang disertai dengan analisisnya pelaksana
imunisasi:
Penggalian informasi terkait
proses penetapan indikator, 10 0
pencapaian dan analisanya
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2 dan
pelaksanan
imunisasi:
Penggalian informasi terkait
proses penetapan program imunisasi 10 10
Bukti pengelolaan vaksin dan logistiknya Pengamatan surveior Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana Imunisasi
terhadap ketersediaan Penggalian informasi terkait
vaksin dan logistik ketersediaan vaksin dan logistik program
10 10
1. Bukti pemantauan suhu vaksin Pengamatan surveior Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana Imunisasi
2. Bukti pengecekkan kondisi vaksin terhadap pengelolaan Penggalian informasi terkait
3. Bukti kalibrasi terhadap alat ukur suhu vaksin untuk memastikan pemantauan rantai vaksin
vaksin rantai vaksin dikelola 10 10
sesuai standar
e Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu
imunisasi dikoordinasikan dan dilaksanakan
sesuai dengan rencana dan prosedur yang
telah ditetapkan bersama secara lintas
program dan lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D,
W).
f Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta
tindak lanjut upaya perbaikan program
imunisasi (D, W).
g Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
STANDAR 4.4.
KRITERIA 4.4.1
ELEMEN PENILAIAN (34)
a Ditetapkan indikator dan target kinerja
penanggulangan tuberkulosis yang disertai
capaian dan analisisny. (R, D, W).
b Ditetapkan rencana program
penanggulangan tuberkulosis (R).
1. SK tentang media komunikasi dan 1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P &
koordinasi di Puskesmas.(lihat bab I) cakupan dan mutu imunisasi Pelaksana
2. SOP komunikasi dan koordinasi 2. Bukti hasil pelaksanaankegiatan sesuai imunisasi:
(lihat bab II) dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada Penggalian informasi terkait
SK, SOP, dan KAK yang ditetapkan. (lihat koordinasi dan pelaksanaan
dokumen regulasi pada EP b) kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
10 0
1. Jadwal pemantauan dan evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P &
2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai Pelaksana
dengan jadwal Imunisasi:
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan Penggalian informasi terkait
pemantauan dan evaluasi kegiatan pemantauan dan 10 5
evaluasi beserta tindaklanjutnya
1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan 1. Bukti pencatatan program imunisasi di Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P &
2. SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan Puskesmas Pelaksana
SOP pencatatan dan 2. Bukti pelaporan program imunisasi kepada Imunisasi:
pelaporan lihat di bab I Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang Penggalian informasi terkait
telah ditetapkan. dengan pencatatan dan pelaporan kepada Dinas
3. Bukti pelaporan program Kesehatan Daerah Kab/Kota
imuniasiPuskesmas
kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan
Catatan:Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi saat ini, jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes
maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan. 10 10
Untuk Pencatatan pelaporan program
imunisasi saat ini menggunakan aplikasi
SMILE dan/ atau ASIK.
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei.
TOTAL 70 45
Program penanggulangan tuberkulosis
Puskesmas melaksanakan pelayanan kepada pasien TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga TBC, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan
tipe pengguna layanan TBC, serta tata laksana kasus yang terdiri atas pengobatan pasien beserta pemantauan dan evaluasinya.
R D O W S Nilai SKOR SA REKOMENDASI
SK indikator dan target kinerja Tuberkulosis yang Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P dan
merupakan bagian dari indikator & target kinerja tuberkulosis yang disertai dengan analisisnya pelaksana Tuberkulosis:
pelayanan UKM di bab II Penggalian informasi terkait proses penetapan 10 10
indikator, pencapaian dan analisanya
1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program
penanggulangan tuberkulosis yang terintegrasi
dengan RUK dan RPK
pelayanan P2P
2. RPK Bulanan program penanggulangan
tuberkulosis 10 10
3. KAK terkait program penanggulangan
tuberculosis.
c Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang
terdiri dari dokter, perawat, analis
laboratorium dan petugas pencatatan
pelaporan terlatih (R)
d Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT,
sesuai dengan kebutuhan program serta
dikelola sesuai dengan prosedur (R, D, O, W).
e Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis
mulai dari diagnosis, pengobatan,
pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan,
dan prosedur yang telah ditetapkan ( R, D, O,
W).
f Dikoordinasikan dan dilaksanakan program 1. SK tentang media komunikasi dan
penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I)
rencana yang disusun bersama secara lintas 2. SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II)
program dan lintas sektor (R, D, W).
g Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta
tindak lanjut upaya perbaikan program
penanggulangan tuberculosis (D, W).
h Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas, dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R,
D,W).
STANDAR 4.5.
KRITERIA 4.5.1
SK Tim TB DOTS di Puskesmas.
1. SOP perhitungan kebutuhan logistik
OAT dan Non OAT
2. SOP pengelolaan OAT dan non OAT
SOP tata laksana kasus tuberkulosis
1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
2. SOP pencatatan dan pelaporan
Catatan:SK dan SOP pencatatan dan
pelaporan lihat di bab I
Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya
Program pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular serta faktor risikonya direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan ditindaklanjuti
10 10
Bukti perhitungan kebutuhan OAT dan non Pengamatan surveior Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana TB
OAT sesuai dengan SOP yang ditetapkan. terhadap ketersediaan dan Penggalian informasi terkait
pengelolaan OAT ketersediaan dan pengelolaan OAT dan non OAT
dan non OAT 10 5
Telaah rekam medis pasien TB Pengamatan surveior PJ UKP, DPJP
terhadap tata laksana Penggalian informasi terkait tata laksana pasien TB
pasien TB di Puskesmas
10 5
1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P &
program penanggulangan tuberkulosis Pelaksana
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai Tuberkulosis, lintas program
dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada dan lintas sektor:
SK, Penggalian informasi terkait
SOP dan KAK yang ditetapkan. (Lihat koordinasi dan pelaksanaan
dokumen regulasi pada EP b). kegiatan penanggulangan tuberkulosis 10 5
1. Jadwal pemantauan dan evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P &
2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai Pelaksana
dengan jadwal Tuberkulosis:
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan Penggalian informasi terkait
pemantauan dan evaluasi kegiatan pemantauan dan 10 0
evaluasi beserta tindaklanjutnya
1. Bukti pencatatan kasus TB di Pukesmas Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P &
2. Bukti pelaporan kasus TB kepada Kepala Pelaksana
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah Tuberkulosis:
ditetapkan. Penggalian informasi terkait
3. Bukti pelaporan kasus TB Puskesmas dengan pencatatan dan pelaporan kepada Dinas
kepada Kesehatan Daerah Kab/Kota
Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan.
Catatan:Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi saat ini, jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh kemenkes
maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan 10 10
Untuk pencatatan pelaporan kasus TB melalui
aplikasi SITB.
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei.
TOTAL 80 55
 ELEMEN PENILAIAN (34) R D O W S Nilai SKOR SA REKOMENDASI
a Ditetapkan indikator kinerja pengendalian SK indikator dan target kinerja PTM yang Bukti pencapaian indikator kinerja PTM yang Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P dan
penyakit tidak menular yang disertai capaian merupakan bagian dari indikator & target kinerja disertai dengan analisisnya pelaksana PTM:
dan analisisnya (R, D, W). pelayanan UKM di bab II Penggalian informasi terkait proses penetapan
indikator, pencapaian dan analisanya. 10 10

b Ditetapkan program pengendalian Penyakit
Tidak Menular termasuk rencana
peningkatan kapasitas tenaga terkait P2PTM
(R, W).
1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P dan
pengendalian Penyakit Tidak Menular yang pelaksanan PTM:
terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan P2 Penggalian informasi terkait proses penetapan
2. RPK Bulanan program pengendalian program PTM
Penyakit Tidak Menular
3. KAK terkait program pengendalian 10 10
Penyakit Tidak Menular

c Kegiatan pengendalian penyakit tidak 1. SK tentang media komunikasi dan 1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P &
menular dikoordinasikan dan dilaksanakan koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I) program pengendalian Penyakit Tidak Pelaksana
sesuai dengan rencana yang telah disusun 2. SOP komunikasi dan koordinasi lihat bab II) Menular PTM kader dan sasaran PTM:
bersama Lintas program dan Lintas Sektor 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai Penggalian informasi terkait
sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada koordinasi dan pelaksanaan
prosedur dan kerangka acuan yang telah SK, SOP dan KAK yang ditetapkan. (lihat kegiatan Penanggulangan PTM 10 10
ditetapkan (R, D, W). dokumen regulasi pada EP b).

d Diselenggarakan tahapan kegiatan dan 1. SK tentang pemeriksaan PTM di Bukti pelaksanaan PTM di Posbindu Pengamatan surveior Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P &
pemeriksaan PTM di Posbindu sesuai dengan Posbindu terhadap pelaksanaan Pelaksana
ketentuan yang berlaku (R, D, O, W). 2. SOP terkait kegiatan PTM di Posbindu pelayanan Posbindu PTM dan kader:
Penggalian informasi terkait 10 10
pelaksanaan pelayanan PTM di
Posbindu

e Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Telaah rekam medis terkait tata laksana PTM Pengamatan surveior Pj UKP, DPJP
Menular secara terpadu mulai dari diagnosis, secara terpadu terhadap pasien terhadap tata laksana PTM Penggalian informasi terkait
pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan secara terpadu tata laksana PTM secara terpadu
tindak lanjut sesuai dengan panduan praktik
klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh
tenaga kesehatan yang berkompeten ( D, O, 10 5
W).

f Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P &
lanjut terhadap pelaksanaan program 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai Pelaksana
pengendalian penyakit tidak menular (D, W). dengan jadwal PTM:
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan Penggalian informasi terkait
pemantauan dan evaluasi kegiatan pemantauan dan evaluasi
penanggulangan PTM
10 10
g Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
2. SOP pencatatan dan pelaporan Catatan:
SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat di bab
I ditetapkan.
1. Bukti pencatatan kasus PTM di Puskesmas Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P &
2. Bukti pelaporan kasus PTM kepada Kepala Pelaksana
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah PTM:
Penggalian informasi terkait
3. Bukti pelaporaan kasus PTM Puskesmas dengan pencatatan dan pelaporan kepada Dinas
kepada Dinas Kesehatan.sesuai dengan Kesehatan Daerah Kab/Kota
regulasi yang ditetapakan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat
ini, jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah elaksanakan.
Pencatatan pelaporan kasus PTM
menggunakan aplikasi ASIK
Jenis pelaporan elektronik mengikuti 10 10
pemberlakukan saat dilaksanakan survei
TOTAL 70 65
NILAI TOTAL 340 255
% CAPAIAN 100% 75%
 STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
BAB V. Peningkatan Mutu Puskesmas
STANDAR 5.1. Peningkatan mutu berkesinambungan
KRITERIA 5.1.1 Kepala Puskesmas menetapkan penanggungjawab mutu, tim mutu dan program peningkatan mutu Puskesmas

ELEMEN PENILAIAN R D O W S Nilai SKOR SA REKOMENDASI

a Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan 1. Program peningkatan mutu yang Kepala Puskesmas dan
persyaratan dilengkapi dengan uraian tugas, dan menetapkan terintegrasi dalam RUK Puskesmas PJ mutu
program peningkatan mutu (R, W). 2. Kerangka acuan kegiatan Penggalian informasi terkait
3. SK Tim peningkatan mutu dilengkapi penyusunan program mutu di
uraian tugas yang terintegrasi dengan SK Puskesmas 10 5
penanggung jawab Puskesmas

b Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan 1. Bukti pelaksanaan program PJ Mutu dan Tim mutu
mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W). peningkatan mutu menyesuaikan Penggalian informasi terkait
dengan jenis kegiatan yang dilakukan. proses pelaksanaan dan
2. Bukti evaluasi pelaksanaan program evaluasi program peningkatan 10 0
peningkatan mutu mutu

c Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan melakukan 1. Bukti penyusunan rencana peningkatan PJ mutu dan tim mutu
tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara berkesinambungan mutu berdasarkan evaluasi Penggalian informasi dalam
(D, W). 2. Bukti hasil tindak lanjut upaya peningkatan proses evaluasi program mutu,
mutu secara berkesinambungan penyusunan rencana
perbaikan, tindak lanjut upaya 10 0
perbaikan berkesinambungan

d Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas Bukti pelaksanaan PJ mutu, tim mutu Puskesmas,
program dan lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala komunikasi program LP, LS
kepada kepala Puskesmas dan dinas kesehatan daerah peningkatan mutu Penggalian informasi terkait
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan sesuai media pelaksanaan komunikasi
(D, W). komunikasi kepada program peningkatan mutu
LP dan LS yang kepada LP dan LS 10 0
ditetapkan oleh Puskesmas

TOTAL 40 5
KRITERIA 5.1.2 Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan
peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu

ELEMEN PENILAIAN R D O W S Nilai SKOR SA REKOMENDASI

a Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang 1. SK tentang indikator mutu di
dilengkapi dengan profil indikator (R). Puskesmas yang terintegrasi dengan
indikator kinerja Puskesmas, 10 5
2. Profil indikator mutu Puskesmas

b Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator (D, Bukti pengukuran indikator mutu sesuai PJ indikator, PJ mutu dan tim
W). profil indikator mutu dan periode pelaporan mutu:
Penggalian informasi terkait 10 0
pengukuran indikator mutu
c Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu Bukti evaluasi peningkatan mutu sesuai Kepala Puskesmas, PJ mutu dan
Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari rencana perbaikkan (D, dengan hasil pelaksanaan tindak lanjut tim mutu
W). Penggalian informasi terkait
proses evaluasi pengukuran mutu 10 0

TOTAL 30 5
KRITERIA 5.1.3 Dilakukan validasi dan analisis hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu
Puskesmas dan kinerja

ELEMEN PENILAIAN R D O W S Nilai SKOR SA REKOMENDASI

a Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data Bukti dilakukan validasi data hasil pengukuran Pengamatan terhadap roses PJ Mutu, tim mutu serta PJ
indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W). indikator mutu sesuai pokok pikiran validasi hasil pengumpulan indikator
data indikator mutu Puskesmas Penggalian informasi terkait
proses validasi hasil pengukuran 10 0
indikator mutu

b Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok Hasil analisis data yang dilakukan oleh Tim mutu dan PJ indikator mutu
pikiran (D, W). tim mutu sesuai dengan pokok pikiran Penggalian informasi terkait
analisis data capaian indikator 10 0

c Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis dalam Bukti penyusunan rencana tindak lanjut Kepala Puskesmas, Pj mutu dan
bentuk program peningkatan mutu. (R, D, W) berdasarkan hasil analisis tim mutu
Penggalian informasi terkait 10 0
penyusun rencana tindak lanjut

d Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program Bukti tindak lanjut dan evaluasi program PJ mutu dan tim
peningkatan mutu pada huruf c. (D, W) mutu minimal terdiri dari daftar hadir dan Penggalian informasi terkait
notula yang diserta dengan foto kegiatan tindak lanjut dan evaluasi program
mutu 10 0

e Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala puskesmas Bukti pelaporan indikator mutu sesuai Pengamatan hasil pengukuran PJ Mutu, tim mutu dan Dinas
dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang ditetapkan indikator mutu melalui aplikasi Kesehatan Kab/Kota
prosedur yang telah ditetapkan (D, W). mutu fasyankes Penggalian informasi terkait 10 0
pelaporan indikator mutu

TOTAL 50 0
KRITERIA 5.1.4 Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan.

ELEMEN PENILAIAN R D O W S Nilai SKOR SA REKOMENDASI

a Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana 1. Bukti rencana uji coba peningkatan PJ Mutu dan tim mutu Terdapat bukti Puskesmas
peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W). mutu (PDSA) berdasarkan hasil evaluasi Penggalian informasi terkait telah mengujicobakan
program mutu dan capaian indikator mutu penyusunan proses peningkatan rencana peningkatan mutu
2. Bukti pelaksanaan uji coba rencana mutu (PDSA) berdasarkan hasil berdasarkan kriteria 5.1.1 dan
peningkatan mutu capaian indikator mutu 5.1.2 (D, W). 10 0

b Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti evaluasi hasil uji coba peningkatan PJ Mutu dan tim Terdapat bukti Puskesmas
lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan mutu (D, W). mutu Penggalian informasi terkait telah melakukan evaluasi dan
a) Bukti hasil tindak lanjut berdasarkan hasil evaluasi dan tindak lanjut tindak lanjut terhadap hasil uji
evaluasi peningkatan mutu (PDSA) coba peningkatan
berdasarkan hasil capaian mutu (D, W). 10 0
indikator mutu
c Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas 1. Bukti dokumentasi (laporan) pelaksanaan PJ mutu dan tim mutu Keberhasilan program
dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS serta keberhasilan upaya peningkatan mutu Penggalian informasi terkait peningkatan mutu di
dilakukan pendokumentasian kegiatan program peningkatan 2. Bukti komunikasi hasil peningkatan pendokumentasian dan Puskesmas dikomunikasikan
mutu (D, W). mutu sesuai mekanisme komunikasi yang komunikasi upaya perbaikan. dan disosialisasikan kepada LP
ditetapkan oleh Puskesmas dan LS serta dilakukan
3. Bukti sosialisasi keberhasilan upaya pendokumentasian kegiatan 10 0
peningkatan mutu program peningkatan
mutu (D, W).

d Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada dinas Bukti pelaporan program peningkatan PJ mutu dan tim mutu Dilakukan pelaporan program
kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun sekali (D, mutu ke Dinkes Kab/ kota yang terintegrasi Penggalian informasi terkait peningkatan mutu kepada
W). dalam laporan kinerja Puskesmas laporan hasil program dinas kesehatan daerah
peningkatan mutu ke Dinkes kabupaten/kota minimal
termasuk pelaporan INM setahun sekali (D, W) 10 0

TOTAL
40 0

STANDAR 5.2. Program manajemen risiko

KRITERIA 5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi, dan dianalisis

ELEMEN PENILAIAN R D O W S Nilai SKOR SA REKOMENDASI

a Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh Ditetapkan SK tentang pelaksanaan Penggalian informasi kepada
Kepala Puskesmas (R, W). manajemen resiko dan SOP nya PJ Manajemen resiko tentang
pelaksanaan manajemen resiko di
Puskesmas 10 10

b Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D, W) Bukti pelaksanaan manajemen resiko, yang Penggalian informasi, tentang
meliputi poin b).(1) sd b). (4) progress pelaksanaan manajemen
resiko di Puskesmas 10

c Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat Bukti identifikasi,analisis dan evaluasi Penggalian informasi tentang
terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar resiko risiko yang terangkum dalam daftar resiko proses identifikasi, analisis dan 10
(D, W). evaluasi risiko
d Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas berdasar Bukti profil resiko Penggalian informasi proses
evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis risiko yang ada penyusunan profil resiko
pada daftar risiko yang memerlukan penanganan lebih lanjut
(D,W) 10

TOTAL 40 10
KRITERIA 5.2.2 Puskesmas melaksanakan penatalaksanaan risiko sesuai dengan ketentuan yang berlaku

ELEMEN PENILAIAN R D O W S Nilai SKOR SA REKOMENDASI

a Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan dalam Bukti rencana penanganan risiko,yang di
perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk implementasikan dalam RUK dan RPK
meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D). Puskesmas 10
b Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap rencana Bukti pemantauan pelaksanaan rencana Penggalian informasi progress
penanganan (D,W). penanganan risiko pelaksanaan rencana
penanganan risiko beserta
hambatan dan upaya solusi 10
atas hambatan yang ditemukan

c Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada Bukti penyampaian pelaksanaan manajemen Penggalian informasi upaya
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas program resiko Puskesmas beserta solusi atas hambatan yang
dan lintas sektor terkait (D, W). hambatan dan peran serta dinkes ditemukan dan peran dinkes
kabupaten/kota dan lintas sektor dalam kabupaten/kota dan lintas sektor
membantu mengatasi hambatan yang 10
ditemukan Puskesmas

d Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti Bukti FMEA Penggalian informasi proses
analisis efek modus kegagalan (failure mode effect analysis) penyusunan FMEA
minimal setiap setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang 10
diprioritaskan (D, W).

TOTAL
40 0

STANDAR 5.3. Sasaran keselamatan pasien

KRITERIA 5.3.1 Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar.

ELEMEN PENILAIAN R D O W S Nilai SKOR SA REKOMENDASI

a Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur 1. SK tentang pelaksanaan SKP Bukti observasi kepatuhan identifikasi pasien Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi tentang
diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dan 2. SOP pelaksanaan identifikasi pasien pelaksanaan identifikasi pasien siapa saja yang melakukan
pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang oleh petugas Puskesmas identifikasi pasien dan cara 10 10
ditetapkan (R, D, O, W). melakukan identifikasi pasien

b Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien SOP pelaksanaan identifikasi pasien Bukti identifikasi pasien dengan kondisi Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi kepada
dengan kondisi khusus seperti yang disebutkan pada pokok dengan kondisi khusus khusus yang tercantum dalam rekam medis proses identifikasi pasien petugas Puskesmas, terkait tata
pikiran sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan dengan cara indentifikasi pasien apabila
(R, D, O, W). kondisi khusus ditemukan pasien dengan kondisi 10 5
khusus

TOTAL 20 15
KRITERIA 5.3.2 Proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan

ELEMEN PENILAIAN R D O W S Nilai SKOR SA REKOMENDASI

a Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan Bukti TBAK dan/atau Bukti SBAR yang Penggalian informasi tentang
teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W). dimasukkan dalam rekam medis pasien proses pelaksanaan TBAK atau 10 0
SBAR
b Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil 1. Telaah rekam medis Penggalian informasi tentang Petugas Puskesmas diminta
pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur, 2. Telaah buku pencatatan hasil laboratorium pelaporan kondisi pasien dan untuk mensimulasikan
yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan pelaporan nilai kritis pelaporan nilai kritis
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam
medis, termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil 10 0
pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W, S).

c Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima pasien SOP pelaksanaan komunikasi efektif Bukti SBAR yang tercatat dalam formular Penggalian informasi tentang Petugas Puskesmas diminta
yang memuat hal kritikal dilakukan secara konsisten sesuai SBAR pelaksanaan komunikasi efektif untuk mensimulasikan
dengan prosedur dan metode SBAR dengan menggunakan pada proses serah komunikasi efektif pada
formulir yang dibakukan (R, D, W, S). terima pasien proses serah terima pasien 10 5

TOTAL 30 5
 KRITERIA 5.3.3 Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan.

ELEMEN PENILAIAN R D O W S Nilai SKOR SA REKOMENDASI

a Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan SOP tentang pengelolaan obat yang Daftar obat yang perlu diwaspadai dan Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi tentang
nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan perlu diwaspadai dan obat dengan nama obat dengan nama atau rupa mirip pelabelan dan penataan obat proses pengelolaan obat yang
obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa dan rupa mirip yang perlu diwaspadai dan perlu diwaspadai dan obat dengan
mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun (R, D, obat dengan nama atau rupa nama dan rupa mirip 10 10
O, W). mirip

b Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat- 1. Daftar obat psikotropika/narkotika dan
obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu obatobatan lain yang perlu diwaspadai
diwaspadai (high alert) (D, O, W). (high alert)
2. Bukti monitoring enggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obatobatan lain
yang perlu diwaspadai (high alert)
Pengamatan surveior terhadap
pelaksanaan penyimpanan,
pengawasan dan pengendalian
penggunaan obatobatan
psikotropika/narkotika dan
obatobatan lain yang perlu
diwaspadai
(high alert)
Penggalian informasi tentang
proses penyimpanan, pengawasan
dan pengendalian
penggunaan obatobatan
psikotropika/narkotika dan
obatobatan lain yang perlu 10 10
diwaspadai (high alert).

TOTAL 20 20
KRITERIA 5.3.4 Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, dan tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan.

ELEMEN PENILAIAN R D O W S Nilai REKOMENDASI

a Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara SOP penandaan sisi operasi/tindakan Pengamatan surveior terhadap
konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan medis pelaksanaan penandaan sisi
tindakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan operasi/tindakan medis.
(R, O, W, S). Catatan:Observasi dilakukan
apabila ada kasus yang
memerlukan operasi/tindakan
medis
SKOR SA
Penggalian informasi tentang Petugas Puskesmas diminta
proses penandaan sisi mensimulasikan proses
operasi/tindakan medis yang penandaan sisi
dilakukan di Puskesmas operasi/tindakan medis
10 10

b Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk Bukti pelaksanaan upaya untuk memastikan
memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar (D, benar pasien dan benar
O, W). prosedur, sebelum dilakukan
operasi/tindakanmedis. Bukti tersebut
dimasukkan ke dalam rekam medis
Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi tentang
pelaksanaan benar pasien dan proses pelaksanaan benar pasien
benar prosedur, sebelum dan benar prosedur, sebelum
dilakukan operasi/tindakan dilakukan operasi/tindakan medis.
medis.
Catatan:Observasi dilakukan
apabila ada kasus yang
memerlukan operasi/tindakan
medis 10 0

c Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan medis Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi tentang
untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab atau pelaksanaan penjedaan (time proses penjedaan(time out)
meluruskan kerancuan (O, W). out) sebelum operasi/tindakan sebelum operasi/tindakan
medis medis
Catatan:Observasi dilakukan
apabila ada kasus yang 10 0
memerlukan operasi/tindakan
medis
 TOTAL 30 10
KRITERIA 5.3.5 Proses kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan

ELEMEN PENILAIAN R D O W S Nilai REKOMENDASI

SKOR SA
a Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada 1. SOP tentang Langkah kebersihan
standar WHO (R). tangan
2. SOP tentang indikasi kebersihan 10
tangan dan peluang kebersihan tangan
10
b Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang Bukti observasi kepatuhan kebersihan tangan Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi kepada
ditetapkan (D, O, W). budaya kebersihan tangan di petugas Puskesmas untuk
Puskesmas mengetahui tingkat pemahaman
petugas Puskesmas terkait :
1. Langkah kebersihan tangan 10
2. Indikasi kebersihan tangan
3. Peluang kebersihan tangan
10
TOTAL 20 20
KRITERIA 5.3.6 Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan

ELEMEN PENILAIAN R D O W S Nilai REKOMENDASI

SKOR SA
a Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di rawat 1. SOP penapisan pasien dengan Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi kepada Petugas Puskesmas diminta
jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap sesuai risiko jatuh di rawat jalan pelaksanaan penapisan pasien Puskesmas untuk mengetahui mensimulasikan tata cara
dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk 2. SOP pengkajian risiko jatuh di IGD dengan risiko jatuh tingkat pemahaman tentang tata penapisanpasien dengan
mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S). 3. SOP pengkajian risiko jatuh di rawat cara pelaksanaan penapisan risiko jatuh sesuai dengan
inap pasien dengan risiko jatuh sesuai tempatnya (rawat jalan/rawat
dengan tempatnya (rawat inap/IGD) 10 5
jalan/rawat inap/IGD)

b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko 1. Bukti dilakukan evaluasi untuk mengurangi Penggalian informasi tentang
terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi risiko terhadap situasi dan lokasi yang evaluasi dan tindak lanjut untuk
pasien jatuh (D, W). diidentifikasi berisiko terjadi mengurangi risiko terhadap situasi
pasien jatuh dan lokasi yang diidentifikasi
2. Bukti dilakukan tindaklanjut dari hasil berisiko terjadi pasien jatuh 10 0
evaluasi

TOTAL
40 5

STANDAR 5.4. Pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan bidaya keselamatan
KRITERIA 5.4.1 Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis akar masalah, dan penyusunan tindakan korektif sebagai upaya perbaikan, dan pencegahan potensi insiden
keselamatan pasien
ELEMEN PENILAIAN R D O W S Nilai REKOMENDASI
SKOR SA
a Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan kebijakan 1. SK pelaporan insiden keselamatan 1. Bukti dilakukan pelaporan IKP, Penggalian informasi tentang
dan prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien pasien baik internal atau eksternal proses pelaporan insiden
dan kepala puskesmas yang disertai dengan analisis, investigasi 2. SOP pelaporan insiden keselamatan 2. Bukti analisis, investigasi insiden keselamatan pasien
insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden (R, D, W). pasien secara internal 3. Bukti tindaklanjut perbaikan untuk
3. SOP pelaporan insiden keselamatan mencegah terjadinya insiden secara berulang
pasien secara eksternal
10 5
b Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan Bukti pelaporan IKP melalui aplikasi Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi tentang
Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai pelaporan IKP, baik pelaporan nihil atau pelaporan IKP melalui aplikasi proses pelaporan insiden
dengan kerangka waktu yang ditetapkan (D, O, W). pelaporan jika terjadi KTD atau sentinel pelaporan IKP keselamatan pasien ke KNKP 10 0

TOTAL 20 5
KRITERIA 5.4.2 Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya
keselamatan

ELEMEN PENILAIAN R D O W S Nilai SKOR SA REKOMENDASI

a Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan Bukti observasi kepatuhan terhadap kode etik Penggalian informasi terkait
menlakukan survei budaya keselamatan pasien yang menjadi dan peraturan internal Puskesmas, yang latar belakang penyusunan
acuan dalam program budaya keselamatan (D,W). terdiri dari unsur untuk meningkatkan mutu komponen dalam kode etik dan
dan keselamatan pasien peraturan internal yang disusun
untuk meningkatkan mutu dan 10 0
keselamatan pasien

b Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan Terdapat mekanisme atau sistem yang Penggalian informasi alur
menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung budaya tertuang dalam SOP, untuk laporan terhadap pelaporan dan sistem jaminan
keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya penemuan perilaku yang kerahasiaan pelapor
perbaikannya (D, W). melanggar kode etik dan peraturan internal 10 0

c Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien 1. Bukti sosialisasi kode etik dan peraturan Penggalian informasi kepada
pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W). internal, dimana komponennya terdiri dari petugas Puskesmas, terkait
unsur peningkatan mutu dan keselamatan pemahamannya terhadap kode
pasien etik dan peraturan internal
2. Terdapat bukti tindak lanjut atas pelaporan Puskesmas serta hubungannya
adanya tindakan yang melanggar kode etik antara isi dalam kode etik dan
dan peraturan internal peraturan internal tersebut
dengan peningkatan mutu dan 10 0
keselamatan pasien

TOTAL
30 0

STANDAR 5.5. Program pencegahan dan pengendalian infeksi

KRITERIA 5.5.1 Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan
meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan

ELEMEN PENILAIAN R D O W S Nilai SKOR SA REKOMENDASI

a Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI Ditetapkan SK Pelaksanaan PPI 1. Bukti Dokumen Perencanaan PPI yang
yang terdiri atas (R, D): (1) Terdapat : terdapat dalam RUK dan RPK Puskesmas
implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri atas 1. SOP Perencanaan PPI 2. Bukti Pelaksanaan PPI di Puskesmas
kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, 2. SOP Pelaksanaan PPI
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga, serta
masyarakat, (3)
penyusunan dan penerapan bundel infeksi terkait pelayanan
kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif
dalam penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
10 5

b Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan pelaporan 1. Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi Penggalian Informasi terkait
terhadap pelaksanaan program PPI dengan menggunakan pelaksanaan program PPI pemantauan, evaluasi, tindak
indikator yang ditetapkan (D, W). dengan indikator yang telah ditetapkan. lanjut, dan pelaporan terhadap
2. Bukti penilaian kinerja PPI pelaksanaan program PPI
3. Bukti rekomendasi perbaikan dan tindak 10 0
lanjutnya dari hasil monev program PPI

TOTAL 20 5
KRITERIA 5.5.2 Dilakukan identifikasi berbagai risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko
tersebut.

ELEMEN PENILAIAN R D O W S Nilai SKOR SA REKOMENDASI

a Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan 1. Data supervisi/hasil audit Program PPI Penggalian Informasi terkait
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (D, W). 2. Jika ada renovasi dilakukan ICRA konstruksi pelaksanaan audit program dan
penyusunan ICRA konstruksi jika 10 0
ada renovasi.

b Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko 1. Dokumen ICRA Program PPI Penggalian Informasi terkait
infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas 2. Dokumen Plan of Action (POA) sesuai penyusunan ICRA program dan
dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang tercantum dalam hasil ICRA penyusunan POA dan evaluasi
bagian Pokok Pikiran (D, W). 3. Bukti evaluasi hasil kegiatan program PPI kegiatan PPI 10 0

TOTAL 20 0
KRITERIA 5.5.3 Puskesmas yang mengurangi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI untuk mengurangi
risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat, maupun lingkungan

ELEMEN PENILAIAN R D O W S Nilai SKOR SA REKOMENDASI

a Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip SOP penerapan kewaspadaan standar Dokumen Bukti penerapan kewaspadaan Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi terkait
kewaspadaan standar sesuai dengan Pokok Pikiran pada angka seperti Penggunaan APD, pengelolaan standar berdasarkan regulasi yang telah pelaksanakan penerapan proses penerapan kewaspadaan
(1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan prosedur yang Linen, penempatan pasien, pengelolahan ditetapkan di Puskesmas kewaspadaan standar sesuai standar
ditetapkan (R, D, O, W). limbah, Dekontaminasi peralatan regulasi yang ditetapkan 10 5
perawatan pasien dengan benar dll
b Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai Bukti MOU dengan pihak ketiga Penggalian informasi terkait
dengan angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, proses dan pelaksanaan
Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh kerjasama dengan pihak ketiga
pihak ketiga sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- 10 0
undangan (D, W).

TOTAL 20 5
KRITERIA 5.5.4 Puskesmas melakukan upaya kebersihan tangan sesuai standar.

ELEMEN PENILAIAN R D O W S Nilai SKOR SA REKOMENDASI

a Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan Dokumen edukasi kebersihan tangan Penggalian informasi tentang
Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien (D, W). kepada karyawan Puskesmas, pasien, dan pelaksanaan edukasi kebersihan
keluarga pasien seperti penyediaan media tangan kepada petugas Puskesmas
edukasi leflet,video dll, foto2 edukasi, aftar dan pasien
hadir dan undangan saat melakukan edukasi 10 10
jika ada

b Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di Pengamatan surveior terhadap
tempat pelayanan (O). tersedianya perlengkapan dan
peralatan kebersihan tangan
seperti wastafel, ketersediaan 10 10
air,
handrub, tisu dll

c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan 1. dokumen audit kebersihan tangan Penggalian informasi terkait
kebersihan tangan secara periodik sesuai dengan ketentuan yang 2. dokumen evaluasi penyediaan pelaksanaan evaluasi kebersihan
ditetapkan (D, W). perlengkapan dan peralatan kebersihan tangan
tangan 10 5

TOTAL 30 25
KRITERIA 5.5.5 Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat
ditularkan melalui transmisi

ELEMEN PENILAIAN R D O W S Nilai SKOR SA REKOMENDASI

a Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui 1. SOP / alur pemisahan pelayanan Pasien Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi terkait
transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang dilayani di untuk mencegah terjadinya transmisi proses pemisahan pasien untuk proses pemisahan pelayanan
Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta upaya 2. SOP penetapan prosedur pelayanan mencegah terjadinya transmisi pasien dan penerapan prosedur
pencegahan penularan infeksi melalui transmisi airborne dengan unbtuk mencegah terjadinya transmisi penularan sesuai dengan pelayanan untuk mencegah
pemakaian APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien, regulasi terjadinya transmisi
ataupun transfer pasien sesuai dengan regulasi yang disusun (R, dan penerapan prosedur 10 10
O, W) pelayanan untuk mencegah
transmisi

b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan 1. Dokumen bukti evaluasi penerapan Penggalian informasi terkait
terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan kewaspadaan berdasarkan transmisi proses monitoring dan evaluasi
APD, penempatan pasien, dan transfer pasien untuk mencegah 2. Dokumen hasil tindaklanjut penerapan penerapan kewaspadaan
transmisi infeksi (D, W). kewaspadaan berdasarkan transmisi berdasarkan transmisi
10 0

TOTAL 20 10
KRITERIA 5.5.6 Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi, baik di Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas

ELEMEN PENILAIAN R D O W S Nilai SKOR SA REKOMENDASI

a Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya Dokumen data kasus outbreak yang terjadi Penggalian informasi terkait
outbreak infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas maupun di di Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas proses pengumpulan data
wilayah kerja Puskesmas (D, W). outbreak kepada petugas
Puskesmas, Dinkes 10 0
Kabupaten/kota dan lintas sektor

b Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai Dokumen penanganan kejadian outbreak di Penggalian informasi terkait
dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan prosedur Puskesmas dengan kejadian KLB kepada
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap petugas Puskesmas, Dinkes
pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi yang Kabupaten/kota dan lintas sektor 10 0
disusun (D, W)

TOTAL 20 0

TOTAL NILAI 560 145

% CAPAIAN 100% 26%