JUMLAH BAB, STANDAR, KRITERIA DAN ELEMEN PENILAIAN AKREDITASI PUSKESMAS

5 35 82 328
BAB STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
BAB I. Kepemimpinan dan 1.1. Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna
Manajemen Puskesmas layanan 2 11

1.2. Tata kelola organisasi 5 16

1.3. Manajemen sumber daya manusia 6 20
7 1.4. Manajemen fasilitas dan keselamatan
1.5. Manajemen keuangan
26 8
1
102 30
2
1.6. Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja 3 15
1.7. Pembinaan Puskesmas oleh dinas kesehatan daerah
kabupaten/ kota 1 8

BAB STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

BAB II. Penyelenggaraan
Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) yang Berorientasi
pada Upaya Promotif dan
Preventif
8 2.4. Pembinaan berjenjang pelayanan UKM
2.1. Perencanaan terpadu pelayanan UKM 3 11
2.2. Kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap
2 6
pelayanan UKM
2.3. Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM 1 2
2.5. Penguatan pelayanan UKM dengan PIS-PK
20 1
3
94 4
17
2.6. Penyelenggaraan UKM esensial 5 25
2.7. Penyelenggaraan UKM pengembangan 1 6
2.8. Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja
4 23
pelayanan UKM
 BAB STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
BAB III. Penyelenggaraan 3.1. Penyelenggaraan pelayanan klinis 1
Upaya Kesehatan 4
Perseorangan, Laboratorium
dan Kefarmasian 3.2. Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan 1
6
3.3. Pelayanan gawat darurat 1 2
3.4. Pelayanan anestesi lokal dan tindakan 1
10 11 42
2
3.5. Pelayanan gizi 1 6
3.6. Pemulangan dan tindak lanjut pasien 1 2
3.7. Pelayanan rujukan 2 6
3.8. Pelayanan rekam medis 1 2
3.9. Penyelenggaraan pelayanan laboratorium 1 5
3.10. Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian 1 7

BAB STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

BAB IV. Program Prioritas 4.1. Pencegahan dan penurunan stunting 1 5
Nasional
4.2. Penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi 1 7
5 4.3. Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
4.4. Program penanggulangan tuberkulosis
5 1
1
34 7
8
4.5. Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor
risikonya 1 7

BAB STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

BAB V. Peningkatan Mutu 5.1. Peningkatan mutu berkesinambungan 4 16
Puskesmas
5.2. Program manajemen risiko 2 8

5 5.3. Sasaran keselamatan pasien

5.4. Pelaporan insiden keselamatan pasien dan
20 6
56 14

2 5
pengembangan bidaya keselamatan
Puskesmas

5 20 56
5.5. Program pencegahan dan pengendalian infeksi 6 13

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN NOMOR HK.02.02/I/3991/2022 TENTANG PETUNJUK TEKNIS SURVEI AKREDITASI
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT,KLINIK, LABORATORIUM KESEHATAN, UNIT TRANSFUSI DARAH, TEMPAT PRAKTIK MANDIRI DOKTER, DAN TEMPAT PRAKTIK MANDIRI DOKTER GIGI
Elemen penilaian dinilai dengan menggunakan metode Regulasi (R),
atau Dokumen (D), atau Observasi (O), atau Wawancara (W), atau
Simulasi (S), atau kombinasi, dengan arti sebagai berikut:
1
Regulasi, adalah dokumen pengaturan yang disusun oleh
Puskesmas, Klinik, Laboratorium Kesehatan, UTD, TPMD dan
TPMDG yang dapat berupa kebijakan, pedoman, panduan, prosedur,
kerangka acuan, dll
2
Dokumen, adalah bukti proses kegiatan atau pelayanan yang dapat
berbentuk berkas rekam medis, laporan dan atau notulen rapat dan
atau hasil audit/supervisi dan atau ijazah dan bukti dokumen
pelaksanaan kegiatan lainnya
3
Observasi, adalah bukti kegiatan yang didapatkan berdasarkan hasil
penglihatan/pengamatan yang dilakukan oleh surveior
4
Wawancara, adalah kegiatan tanya jawab yang dilakukan oleh
surveior yang ditujukan kepada dinas kesehatan, Kepala
puskesmas/klinik/laboratorium Kesehatan/UTD, dokter praktik
mandiri, dokter gigi praktik mandiri, penanggung jawab, koordinator,
pelaksana puskesmas/klinik/laboratorium Kesehatan/UTD,
pengunjung, pasien, keluarga, lintas sektor, dll
5
Simulasi, adalah peragaan kegiatan yang dilakukan oleh pelaksana
puskesmas/klinik/laboratorium Kesehatan/UTD, dokter praktik
mandiri, dokter gigi praktik mandiri yang diminta oleh surveior

STANDAR 1.1.
KRITERIA 1.1.1
ELEMEN PENILAIAN
a Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan Puskesmas mulai dari
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas (R).
b Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan berdasarkan hasil identifikasi Pelayanan Puskesmas.
dan analisis sesuai dengan ketentuan yang
berlaku. (R, D, W).
c Rencana lima tahunan Puskesmas disusun 1. Rencana lima tahunan Puskesmas.
dengan melibatkan lintas program dan
lintas sektor berdasarkan pada rencana
strategis dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (R, D, W).
d Rencana usulan kegiatan (RUK) disusun
dengan melibatkan lintas program dan
lintas sektor berdasarkan rencana lima
tahunan Puskesmas, hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat, dan
hasil analisis data kinerja (R, D, W).
e Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK)
tahunan Puskesmas disusun bersama lintas kegiatan (RPK) tahunan tahun n.
program sesuai dengan alokasi anggaran
yang ditetapkan oleh dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota (R, D, W).
f Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan
disusun sesuai dengan rencana
pelaksanaan kegiatan tahunan serta hasil
pemantauan dan capaian kinerja bulanan
(R, D, W).
STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
BAB I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna layanan
Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yangditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasilanalisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil
analisispeluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risikopelayanan, hasil analisis data kinerja, dan ketentuan peraturanperundang-undangan yang dituangkan dalam
perencanaan.
R D O W S NILAI SKOR SA REKOMENDASI
1. SK tentang
Penetapan Visi,Misi, Tujuan, dan Tata Nilai
Puskesmas.
Catatan:
jika kebijakan daerah menyatakan bahwa
penetapan visi dan misi hanya oleh kepala
daerah, maka kepala Puskesmas hanya 10
menetapkan tujuan dan tata nilai
1. SK tentang Penetapan Jenis_x0002_Jenis 1. Hasil identifikasi dan analisis yang Kepala Puskesmas dan KTU:
mendasari penetapan jenis_x0002_jenis penggalian proses identifikasi
pelayanan, khususnya untuk: dan analisis yang mendasari
jenis pelayanan yang bersifat penetapan jenis_x0002_jenis
pengembangan, baik UKM maupun pelayanan. 10
UKP. informasi terkait
1. Bukti pertemuan penyusunan rencana lima Kepala Puskesmas, KTU dan tim
tahunan bersama lintas program dan lintas manajemen Puskesmas:
sektor: minimal daftar hadir dan notulayang penggalian informasi terkait proses
disertai dengan foto kegiatan. penyusunan rencana lima tahunan.
Catatan:
berlaku untuk rencana lima tahunan yang
disusun dalam 2 tahun terakhir dari saat 10
survei akreditasi ilaksanakan.
1. Rencana usulan kegiatan (RUK) tahun n 1. Hasil analisis kebutuhan dan harapan Kepala Puskesmas, KTU dan tim
(dan n+1 disesuaikan masyarakat. manajemen Puskesmas:
dengan saat dilangsungkannya 2. Hasil analisis data kinerja. penggalian informasi terkait
survei akreditasi). 3. Bukti pertemuan penyusunan RUK proses penyusunan RUK.
bersama lintas program dan lintas sektor,
2. Rencana lima tahunan Puskesmas. minimalmelampirkan 10
daftar hadir dan notula yang
disertai dengan foto kegiatan.
1. Rencana pelaksanaan 1. Bukti pertemuan penyusunan RPK bersama Kepala Puskesmas, KTU dan tim
lintas program, minimal melampirkan daftar manajemen Puskesmas:
hadir dan penggalian informasi terkait
notula yang diserta dengan foto kegiatan. proses penyusunan RPK tahunan.
10
1. Rencana pelaksanaan 1. Hasil pemantauan dan capaian kinerja Kepala Puskesmas, KTU dan tim
kegiatan (RPK) bulanan. bulanan. manajemen Puskesmas:
2. Bukti pertemuan penyusunan RPK bulanan, penggalian
minimal melampirkan informasi terkait proses penyusunan
daftar hadir dan notula yang diserta dengan RPK tahunan. 10
foto kegiatan.
g Apabila ada perubahan kebijakan
pemerintah dan/atau pemerintah daerah, Pelaksanaan Kegiatan (RPK) revisi.
dilakukan revisi perencanaan sesuai
kebijakan yang ditetapkan (R, D, W).
KRITERIA 1.1.2
ELEMEN PENILAIAN
a Ditetapkan kebijakan tentang hak dan
kewajiban pasien (R).
b Dilakukan sosialisasi tentang hak dan
kewajiban pasien serta jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
kepada pengguna layanan dan kepada
petugas dengan menggunakan strategi
komunikasi yang ditetapkan Puskesmas (R,
D, O, W).
c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
kepatuhan petugas dalam implementasi
pemenuhan hak dan kewajiban pasien, dan
hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas kepada
pengguna layanan (D, O, W).
d Dilakukan upaya untuk memperoleh
umpan balik pengguna layanan dan
pengukuran kepuasan pasien serta
penanganan aduan/keluhan dari pengguna
layanan maupun tindak lanjutnya yang
didokumentasikan sesuai dengan aturan
yang telah ditetapkan dan dapat diakses
oleh publik (R, D, O, W).
STANDAR 1.2.
KRITERIA 1.2.1
1. Rencana lima tahunan dan/atau Rencana 1. Bukti penyusunan revisi Kepaka Puskesmas, KTU dan tim
perencanaan,minimal melampirkan daftar manajemen Puskesmas:
hadir dan notula yang diserta dengan foto penggalian informasi terkait proses
kegiatan. revisi perencanaan. 10
TOTAL 70 0
Masyarakat sebagai penerima manfaat layanan lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis
pelayanan, dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan akses penyampaian umpan balik.
R D O W S Nilai SKOR SA
1. SK tentang Penetapan Hak dan Kewajiban 10
Pasien.
1. SK tentang Media Komunikasi dan 1. Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien. Pengamatan 1. PJ UKP: 10
Koordinasi 2. Bukti sosialisasi jenis-jenis surveior terhadap: penggalian informasi terkait proses
pelayanan Puskesmas, sesuai dengan media 1. Mediainformasi tentang sosialisasi hak dan kewajiban pasien.
komunikasi yang ditetapkan. hak dan kewajiban pasien. 2. KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
2. Mediainformasi tentang penggalian informasi terkait proses
jenis-jenis pelayanan sosialisasi jenis-jenis pelayanan
Puskesmas. Puskesmas.
1. Bukti evaluasi kepatuhan petugas dalam Pengamatan surveior 1. PJ UKP: 10
implementasi hak dan kewajiban pasien serta terhadap kepatuhan penggalian informasi
rencana tindak lanjutnya. petugas dalam mplementasi terkait evaluasi kepatuhan petugas
2. Bukti evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis pemenuhan hak dan dalam implementasi hak dan
pelayanan Puskesmas serta rencana tindak kewajiban pasien. kewajiban pasien dan tindak
lanjutnya. lanjutnya.
3. Bukti hasil tindak lanjut.
2. KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
penggalian informasi terkait proses
evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas serta tindak
lanjutnya.
1. SK tentang engelolaan Umpan Balik dari 1. Bukti umpan balik engguna layanan yang
Pengamatan surveior PJ Mutu dan petugas yang ditunjuk: 10
Pengguna Layanan. diperoleh secara berkala tindak lanjutnya.
terhadap bentuk dan
proses upaya memperoleh Penggalian informasi terkait proses
2.SOP Pengelolaan Umpan Balik dari 2. Bukti pengukuran kepuasan pasien umpan balik pengguna memperoleh umpan balik pengguna
Pengguna Layanan. (termasuk dapat menggunakan pengukuran layanan, pengukuran layanan, pengukuran kepuasan
INM Kepuasan Pasien) dan tindak lanjutnya. kepuasan pasien serta pasien serta penanganan
3.SOP Pengukuran kepuasan Pasien. SOP penanganan aduan/keluhan aduan/keluhan
Penanganan AAduan/Keluhan dari Pengguna 3. Bukti penanganan aduan/keluhan dari dari pengguna layanan dan dari pengguna layanan dan tindak
Layanan. pengguna layanan dan tindak lanjutnya. tindak lanjutnya. lanjutnya.
Surveior mengamati
apakah hasil pengelolaan dan
tindak lanjut hal_x0002_hal
tersebut dapat diakses oleh
publik.
TOTAL 40 0
Tata kelola organisasi
Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, tata hubungan kerja, dan persyaratan jabatan.
 ELEMEN PENILAIAN
a Kepala Puskesmas menetapkan
penanggung jawab dan koordinator
pelayanan Puskesmas sesuai struktur
organisasi yang ditetapkan (R).
b Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku
untuk seluruh pegawai yang bekerja di
Puskesmas serta dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaannya dan dilakukan
tindak lanjutnya (R, D, W).
c Terdapat kebijakan dan prosedur yang
jelas dalam pendelegasian wewenang
manajerial dari kepala Puskesmas kepada Catatan:
penanggung jawab upaya, dari penanggung SK Pendelegasian Wewenang Manajerial
jawab upaya kepada koordinator
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan wewenang Klinis.
kepada pelaksana kegiatan (R, D).
KRITERIA 1.2.2
ELEMEN PENILAIAN
a Ditetapkan pedoman tata naskah
Puskesmas (R).
b Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur, dan kerangka acuan untuk KMP,
penyelenggaraan UKM serta
penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan
kefarmasian yang didasarkan pada
ketentuan peraturan perundang-undangan
dan/atau berbasis bukti ilmiah terkini (R,
W).
c Dilakukan pengendalian, penataan, dan
distribusi dokumen sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O,
W).
R D O W S Nilai SKOR SA
1. SK tentang Penetapan Penanggung Jawab 10
dan Koordinator Pelayanan.
1. SK tentang Penetapan Kode Etik Perilaku 1. Hasil evaluasi pelaksanaan kode etik Kepala Puskesmas, KTU dan para PJ: 10
Pegawai Puskesmas. perilaku pegawai.
Catatan: tata nilai dan budaya keselamatan Catatan: penggalian informasi terkait proses
dapat menjadi bagian terintegrasi dengan penilaian kinerja dan hasil evaluasi pelaksanaan kode
dari kode etik perilaku. pegawai. etik perilaku pegawai serta tindak
lanjutnya.
2. Tindak lanjut hasil evaluasi
pelaksanaan kode etik perilaku.
1. SK tentang Pendelegasian Wewenang 1. Surat pendelegasian
Manajerial. wewenang manajerial, jika
ada pendelegasian wewenang manajerial.
dapat terintegrasi dengan SK Pendelegasian
2. SOP tentang Pendelegasian Wewenang
Manajerial.
10
TOTAL 30 0
Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan serta didasarkan pada ketentuan
peraturan perundang-undangan, termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan.
R D O W S Nilai SKOR SA
1. Pedoman Tata Naskah Puskesmas 10
1.SK,pedoman/panduan, SOP, kerangka KTU dan penanggung jawab upaya: 10
acuan kegiatan KMP.
penggalian informasi terkait
2.SK,pedoman/panduan, SOP, kerangka proses penyusunan dokumen
acuan kegiatan penyelenggaraan UKM. regulasi.
3.SK,pedoman/panduan, SOP, kerangka
acuan kegiatan penyelenggaraan UKP,
kefarmasian dan laboratorium.
1. SOP tentang Pengendalian Dokumen. 1. Bukti pengendalian dan Pengamatan KTU dan petugas 10
distribusi dokumen: bukti surveior terhadap yang ditunjuk
2. SOP tentang Penataan Dokumen penomoran regulasi internal, rekapitulasi pengendalian, untuk pengendalian
distribusi dokumen, bukti penataan, dan distribusi dokumen:
3. SOP tentang Distribusi Dokumen. distribusi dokumen. dokumen.
penggalian
Catatan: informasi terkait
yang dimaksud dengan dokumen adalah proses
dokumen internal dan dokumen eksternal. pengendalian,
penataan, dan distribusi
dokumen.

KRITERIA 1.2.3
ELEMEN PENILAIAN
a Ditetapkan indikator kinerja pembinaan
jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas Pembinaan Jaringan Pelayanan dan Jejaring
(R).
b Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan
dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas
untuk optimalisasi koordinasi dan/atau
rujukan di bidang upaya kesehatan (D).
c Disusun dan dilaksanakan program
pembinaan terhadap jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas dalam rangka
mencapai indikator kinerja pembinaan
dengan jadwal dan penanggung jawab
yang jelas (R, D, W).
d Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pencapaian indikator kinerja
pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas (D).
KRITERIA 1.2.4
ELEMEN PENILAIAN
a Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan,
analisis data, dan pelaporan serta distribusi
informasi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan terkait
sistem informasi Puskesmas (R, D, W).
Jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kepada masyarakat.
R D
1. SK tentang Indikator Kinerja
Puskesmas.
1. Kerangka acuan kegiatan pembinaan
terhadap jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas.
Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas.
R D
1. SK tentang Pengumpulan, penyimpanan,
dan Analisis Data serta Pelaporan dan
Distribusi Informasi.
2. SOP tentang Pengumpulan dan
Penyimpanan Laporan.
3. SOP tentang Analisis Data.
4. SOP tentang Pelaporan dan Distribusi
Informasi.
Catatan:
Jika menggunakan sistem informasi, maka
SOP poin 2 dan
poin 4 menyesuaikan.
TOTAL 30 0
O W S Nilai SKOR SA
10
1. Daftar identifikasi jaringan pelayanan dan 10
jejaring Puskesmas.
1. Jadwal pembinaan jaringan pelayanan dan PJ Jaringan Pelayanan dan Jejaring 10
jejaring Puskesmas. Puskesmas:
2. Laporan pelaksanaan
pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan penggalian informasi terkait
jejaring Puskesmas. program, pelaksanaan, evaluasi,
dantindak lanjutnya terhadap
Catatan: pembinaan jaringan pelayanan dan
data dukung bukti pelaksanaan pembinaan jejaring Puskesmas.
disesuaikan dengan jenis kegiatan yang
dilakukan, misalnya pembinaan dalam
bentuk pertemuan minimal berupa daftar
hadir dan notula yang diserta dengan foto
kegiatan.
1. Hasil evaluasi terhadap indikator kinerja 10
pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas.
2. Bukti hasil tindak lanjut.
TOTAL 40 0
O W S Nilai SKOR SA
1. Bukti pengumpulan dan penyimpanan KTU, para PJ, para Koordinator 10
laporan. Pelayanan dan Pelaksana Kegiatan:
2. Bukti analisis data.
3. Bukti pelaporan dan distribusi informasi. penggalian informasi terkait proses
pengumpulan, penyimpanan, dan
Catatan: analisis data serta pelaporan dan
Jika menggunakan sistem informasi, maka distribusi informasi.
bukti pelaksanaan poin 1
dan poin 3 menyesuaikan.
b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti evaluasi penyelenggaraan Sistem KTU dan petugas Sistem Informasi 10
terhadap penyelenggaraan sistem Informasi Puskesmas. Puskesmas:
informasi Puskesmas secara periodik (D, 2. Bukti hasil tindak lanjut.
W). penggalian informasi terkait proses
dan hasil evaluasi serta tindak lanjut
penyelenggaraan Sistem Informasi
Puskesmas.

c Terdapat informasi pencapaian kinerja 1. Bukti pencapaian kinerja Puskesmas sesuai Pengamatan surveior 10
Puskesmas melalui sistem informasi dengan sistem informasi yang digunakan. terhadap penyajian informasi
Puskesmas (D, O). pencapaian
kinerjaPuskesmas.

TOTAL 30 0

KRITERIA 1.2.5 Penyelenggaraan pelayanan UKM dan UKP dilaksanakan dengan pertimbangan etik dalam pengambilan keputusan pelayanan.

ELEMEN PENILAIAN
R D O W S Nilai SKOR SA
a Puskesmas mempunyai prosedur 1. SOP tentang Pelaporan dan Penyelesaian 10
pelaporan dan penyelesaian bila terjadi Dilema Etik.
dilema etik dalam pelayanan UKP dan
pelayanan UKM (R).

b Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi 1. Bukti pelaporan dilema eik. Kepala Puskesmas: 10
dilema etik dalam pelayanan UKP dan
pelayanan UKM (D, W). penggalian informasi terkait dilema
etik yang pernah terjadi dan
pelaksanaan pelaporannya.

c Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau 1. Bukti dukungan kepala dan/atau pegawai Kepala Puskesmas: 10
pegawai Puskesmas mendukung puskesmas dalam penanganan/penyelesaian penggalianinformasi terkait proses
penyelesaian dilema etik dalam pelayanan dilema etik. penanganan terhadap dilema etik
UKP dan pelayanan UKM dan telah yang pernah terjadi dan bentuk
dilaksanakan sesuai regulasi (D, W). dukungan kepala dan/atau pegawai
Puskesmas dalam penanganan/
penyelesaiannya

TOTAL
0
30

STANDAR 1.3. Manajemen sumber daya manusia

KRITERIA 1.3.1 Tersedia sumber daya manusia (SDM) dengan jenis, jumlah, dan kompetensi sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan

ELEMEN PENILAIAN
R D O W S Nilai SKOR SA
a Dilakukan analisis jabatan dan analisis 1. Bukti analisis jabatan. Kepala Puskesmas dan KTU: 10
beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan 2. Bukti analisis beban kerja.
dan ketentuan peraturan perundang- 3. Bukti pelaksanaan analisis, minimal daftar penggalian informasi terkait proses
undangan (D, W). hadir dan notula yang disertai dengan foto analisis jabatan dan analisis beban
kegiatan. kerja.

b Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan 1. Dokumen peta jabatan, uraian jabatan, Kepala Puskesmas dan KTU: 10
kebutuhan tenaga berdasar hasil analisis dan dokumen kebutuhan tenaga.
jabatan dan hasil analisis beban kerja (D, penggalian informasi terkait proses
W). penyusunan peta jabatan dan uraian
jabatan serta kebutuhan tenaga.
c Dilakukan upaya untuk pemenuhan
kebutuhan tenaga baik dari jenis, jumlah
maupun kompetensi sesuai dengan peta
jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,
W).
d Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan
kredensial dan/atau rekredensial tenaga
kesehatan kepada tim kredensial dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota dan
dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
kredensial dan/atau rekredensial sesuai
ketentuan yang berlaku (D, W).
KRITERIA 1.3.2
ELEMEN PENILAIAN
a Ada penetapan uraian tugas yang berisi
tugas pokok dan tugas tambahan untuk
setiap pegawai (R).
b Ditetapkan indikator penilaian kinerja
pegawai (R).
c Dilakukan penilaian kinerja pegawai
minimal setahun sekali dan tindak
lanjutnya untuk upaya perbaikan sesuai
dengan mekanisme yang telah ditetapkan
(R, D, W).
d Ditetapkan indikator dan mekanisme
survei kepuasan pegawai terhadap
penyelenggaraan KMP, UKM, UKP,
laboratorium, dan kefarmasian serta
kinerja pelayanan Puskesmas (R).
e Dilakukan pengumpulan data, analisis dan Kerangka acuan kegiatan survei
upaya perbaikan dalam rangka
meningkatkan kepuasan pegawai sesuai
kerangka acuan (R, D, W).
KRITERIA 1.3.3
ELEMEN PENILAIAN
1. Bukti upaya pemenuhan tenaga. Kepala Puskesmas dan KTU: 10
penggalian informasi terkait proses
pemenuhan tenaga dan hasilnya.
1. Surat permohonan kredensial Kepala Puskesmas: 10
dan/atau rekredensial.
2. Surat penugasan klinis yang penggalian informasi terkait
merujuk pada penetapan proses, hasil, dan tindak lanjut
kewenangan klinis dari tim kredensial dinas kredensial dan/atau rekredensial
kesehatan daerah kabupaten/kota tenaga kesehatan.
3. Bukti tindak lanjut terhadap hasil
kredensial dan/atau rekredensial (sesuai
petunjuk teknis kredensial tenaga kesehatan
di puskesmas).
TOTAL 40 0
Setiap pegawai Puskesmas mempunyai uraian tugas yang menjadi dasar dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penilaian kinerja pegawai.
R D O W S Nilai SKOR SA
1. SK tentang Penetapan Uraian 10
Tugas Pegawai.
1. SK tentang Penetapan Indikator 10
Penilaian Kinerja Pegawai.
1. SOP tentang Penilaian Kinerja 1. Hasil penilaian kinerja pegawai. KTU: 10
Pegawai. 2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian penggalian informasi terkait proses
kinerja pegawai. pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut
penilaian kinerja pegawai.
1) SK tentang Penetapan Indikator 10
Kepuasan Pegawai.
2) SOP tentang Survei Kepuasan Pegawai.
1. Jadwal pelaksanaan survei KTU: 10
kepuasan pegawai. kepuasan pegawai penggalian informasi terkait proses
2. Instrumen survei kepuasan pegawai. pengumpulan data, analisis hasil
3. Bukti pengumpulan data dan analisis hasil survei kepuasan pegawai, dan upaya
survei kepuasan pegawai. perbaikannya.
4. Bukti upaya perbaikan.
TOTAL 50 0
Setiap pegawai mendapatkan kesempatan untuk mengembangkan ilmu dan keterampilan yang diperlukan.
R D O W S Nilai SKOR SA
a Tersedia informasi mengenai peluang
untuk meningkatkan kompetensi bagi
semua tenaga yang ada di Puskesmas (D).
b Ada dukungan dari manajemen bagi semua 1. RUK yang mencantumkan kegiatan
tenaga yang ada di Puskesmas untuk peningkatan kompetensi pegawai.
memanfaatkan peluang tersebut (R, W).
c Jika ada tenaga yang mengikuti
peningkatan kompetensi, dilakukan
evaluasi penerapan terhadap hasil
peningkatan kompetensi tersebut di
tempat kerja (R, D, W).
KRITERIA 1.3.4
ELEMEN PENILAIAN
a Ditetapkan dan tersedia isi dokumen
kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
untuk tiap pegawai yang bekerja di
Pukesmas, serta terpelihara sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O,
W).
b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara
periodik terhadap kelengkapan dan
pemutakhiran dokumen kepegawaian (D,
W).
KRITERIA 1.3.5
ELEMEN PENILAIAN
a Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai
kerangka acuan yang disusun (R, D, W).
1. Bukti informasi peluang peningkatan
kompetensi pegawai.
10
Kepala Puskesmas, KTU:
penggalian informasi terkait
bentuk dukungan dalam peningkatan
kompetensi pegawai.
10
1. SOP tentang Penerapan Hasil 1. Bukti pelaksanaan kegiatan KTU dan pegawai yang mengikuti
Peningkatan Kompetensi Pegawai peningkatan kompetensi yang peningkatan kompetensi:
dilakukan oleh pegawai. penggalian informasi terkait
2. Hasil evaluasi terhadap hasil proses dan hasil evaluasi terhadap
peningkatan kompetensi yang hasil peningkatan kompetensi yang
diikuti pegawai. diikuti pegawai.
10
TOTAL
30 0
Setiap pegawai mempunyai dokumen kepegawaian yang lengkap dan mutakhir.
R D O W S Nilai SKOR SA
1. SK tentang Kelengkapan Isi 1. Dokumen kepegawaian tiap Pengamatan KTU: 10
Dokumen Kepegawaian. pegawai. surveior terhadap dokumen penggalian informasi terkait
2. SOP tentang Pengumpulan Catatan: dokumen kepegawaian dapat dalam kepegawaian tiap pegawai proses pengumpulan dan
Dokumen Kepegawaian. bentuk cetak dan/atau digital. serta kesesuaian kelengkapan pengelolaan dokumen kepegawaian.
dan kemutakhiran isinya.
1. Bukti evaluasi terhadap KTU: 10
kelengkapan dan pemutakhiran data penggalian informasi terkait
kepegawaian. proses dan hasil evaluasi
2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kelengkapan dan pemutakhiran
kelengkapan dan data kepegawaian serta tindak
pemutakhiran data kepegawaian. lanjutnya.
TOTAL 20 0
Pegawai baru dan pegawai alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya.
R D O W S Nilai SKOR SA
1. Kerangka acuan kegiatan orientasi 1. Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi KTU dan pegawai yang mengikuti 10
pegawai. pegawai. orientasi:
penggalian informasi terkait
proses pelaksanaan
kegiatan orientasi pegawai baru dan
pegawai alih tugas.
b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan orientasi pegawai
(D, W).
KRITERIA 1.3.6
ELEMEN PENILAIAN
a Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab terhadap program K3 dan program
K3 Puskesmas serta dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan program K3 (R, D,
W).
b Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara 1. RUK dan RPK yang mencantumkan
berkala terhadap pegawai untuk menjaga kegiatan pemeriksaan kesehatan berkala
kesehatan pegawai sesuai dengan program bagi pegawai.
yang telah ditetapkan oleh kepala
Puskesmas (R, D, W).
c Ada program dan pelaksanaan imunisasi
bagi pegawai sesuai dengan tingkat risiko
dalam pelayanan (R, D, W).
d Apabila ada pegawai yang terpapar
penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera
akibat kerja, dilakukan konseling dan
tindak lanjutnya (D, W).
STANDAR 1.4.
KRITERIA 1.4.1
ELEMEN PENILAIAN
a Terdapat petugas yang bertanggung jawab
dalam MFK serta tersedia program MFK
yang ditetapkan setiap tahun berdasarkan
identifikasi risiko (R).
1. Bukti evaluasi pelaksanaan KTU: 10
kegiatan orientasi pegawai. penggalian informasi terkait
2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi hasil evaluasi pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai baru dan
kegiatan orientasi pegawai. pegawai alih tugas serta tindak
lanjutnya.
TOTAL 20 0
Puskesmas menyelenggarakan pelayanan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
R D O W S Nilai SKOR SA
1. SK tentang penetapan koordinator atau 1. Dokumen program K3. Koordinator atau Tim K3: 10
tim K3 yang 2. Bukti evaluasi program K3. penggalian informasi terkait
terintegrasi dengan SK Penanggung Jawab pelaksanaan program-program
dan Koordinator Pelayanan pada Kriteria K3 dan hasil evaluasinya.
1.2.1.
2. SK tentang penetapan program
K3 yang terintegrasi dengan SK Jenis
Pelayanan pada Kriteria 1.1.1.
1. Bukti hasil pemeriksaan Koordinator atau Tim K3: 10
berkala kesehatan pegawai. penggalian informasi terkait
proses pelaksanaan pemeriksaan
berkala kesehatan pegawai.
1. RUK dan RPK yang mencantumkan 1. Dokumen analisis tingkat risiko Koordinator atau Tim K3: 10
kegiatan imunisasi bagi pegawai pelayanan. penggalian informasi terkait
2. Bukti pelaksanaan imunisasi bagi pegawai. proses pelaksanaan
imunisasi bagi pegawai
1. Bukti pelaksanaan konseling terhadap Koordinator atau Tim K3: 10
pegawai. penggalian informasi terkait
2. Bukti tindak lanjut hasil proses pelaksanaan konseling bagi
konseling terhadap pegawai. pegawai dan tindak lanjutnya.
TOTAL
0
40
Manajemen fasilitas dan keselamatan
Disusun dan diterapkan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas, manajemen bahan
berbahaya beracun (B3) dan limbah B3, manajemen kedaruratan dan bencana, manajemen pengamanan kebakaran, manajemen alat kesehatan, manajemen sistem
utilitas, dan pendidikan MFK.
R D O W S Nilai SKOR SA
1. SK penetapan penanggung jawab MFK 10
yang terintegrasi dengan SK penanggung
jawab pada kriteria 1.2.1
2. SK penetapan program MFK yang
terintegrasi dengan SK Jenis-Jenis Pelayanan
pada Kriteria 1.1.1
b Puskesmas menyediakan akses yang
mudah dan aman bagi pengguna layanan
dengan keterbatasan fisik (O, W).
c Dilakukan identifikasi terhadap area-area
berisiko (D, W).
d Disusun daftar risiko (risk register) yang
mencakup seluruh lingkup program MFK
(D).
e Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per
triwulan terhadap pelaksanaan program
MFK (D).
KRITERIA 1.4.2
ELEMEN PENILAIAN
a Dilakukan identifikasi terhadap 1. SOP identifikasi pengunjung,
pengunjung, petugas dan pekerja alih daya petugas dan pekerja alih daya
(outsourcing) (R, O, W).
b Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala
yang meliputi bangunan, prasarana dan
peralatan (R, D, O, W).
Puskesmas merencanakan dan melaksanakan manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas.
R D
1. SOP inspeksi fasilitas
Pengamatan surveior PJ mutu, koordinator MFK dan 10
terhadap pengaturan ruang pasien:
yang aman apakah penggalian informasi tentang
mengakomodasi Pengguna akses layanan yang mudah dan
layanan yang dengan aman bagi pengguna yang
keterbatasan fisik seperti keterbatasan fisik
menyediakan hendrel
pegangantangan pada kamar
mandi, jalur kursi roda dll
1. Bukti identifikasi terhadap area PJ mutu, koordinator MFK: 10
beresiko pada keselamatan dan penggalian informasi terkait
keamanan fasilitas dasar penetapan area beresiko
pada keselamatan dan keamanan
fasilitas
1. Daftar risiko (risk register) program MFK. 10
Catatan:
terintegrasidengan daftar risiko pada
program manajemen risiko.
1. Bukti evaluasi dari pelaksanaan 10
program MFK
2. Bukti hasil tindak lanjut dari
pelaksanaan evaluasi program MFK.
Catatan:
Pemenuhan huruf d) meliputi angka (1)
sampai dengan angka (7) sesuai pada pokok
pikiran.
TOTAL 50 0
O W S Nilai SKOR SA
Pengamatan surveior terkait Petugas, pengunjung dan pekerja alih 10
identifikasi kepada daya: penggalian informasi terkait
pengunjung, petugas dan pelaksanaan identifikasi pengunjung,
pekerja alih daya sesuai petugas dan pekerja alih daya
dengan regulasi yang
ditetapkan Puskesmas
1. Bukti hasil inspeksi fasilitas Pengamatan surveior terkait Koordinator MFK: 10
sesuai dengan regulasi yang hasil pemeliharaan fasilitas Penggalian informasi terkait
ditetapkan di Puskesmas termasuk penyediaan pelaksanaan pemeliharaan
mendukung keamanan dan fasilitas yang ada di Puskesmas
fasilitas seperti penyediaan
closed circuit television
(CCTV), alarm, alat pemadam
api ringan (APAR), jalur
evakuasi, titik kumpul,
rambu-rambu mengenai
keselamatan dan tanda-tanda
pintu darurat.
c Dilakukan simulasi terhadap kode darurat
secara berkala (D, O, W, S).
d Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan
konstruksi terkait keamanan dan
pencegahan penyebaran infeksi (D, O, W).
KRITERIA 1.4.3
ELEMEN PENILAIAN
a Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3
(D).
b Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah
B3 (R, D, W).
c Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan (D, O, W).
d Apabila terdapat tumpahan dan/atau
paparan/pajanan B3 dan/atau limbah B3,
dilakukan penanganan awal, pelaporan,
analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W).
KRITERIA 1.4.3
ELEMEN PENILAIAN
a Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3
(D).
b Dilaksanakan
manajemen B3 dan
limbah B3 (R, D, W).
1. Bukti hasil simulasi terhadap
kode darurat (kode merah dan
kode biru) minimal melampirkan
daftar hadir dan foto2 kegiatan
simulasi.
Catatan:
khusus untuk simulasi kode biru
minimal berupa pemberian Bantuan Hidup
Dasar (BHD).
Dokumen ICRA bangunan (jika ada
renovasi bangunan) yang dilakukan oleh Tim
PPI bekerja sama dengan Tim MFK serta
dengan multidisplin lainnya
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya beracun (B3), pengendalian dan pembuangan limbah B3 dilakukan berdasarkan perencanaan
dan ketentuan peraturan perundang-.
R D
1. Daftar inventarisasi B3 dan limbah B3
1. SOP Pengelolaan Limbah B3 di 1. Bukti pelaksanaan program
Puskesmas manajemen B3 dan limbah B3 yang meliputi
(huruf (a) sampai
dengan huruf (f) sesuai pada pokok pikiran
angka (2) kriteria 1.4.1)
1. Izin IPAL
1. Bukti dilakukan penanganan awal oleh
petugas.Bukti hasil pelaporan dan hasil
analisis dari penanganan paparan/pajanan B3 limbah B3
atau limbah B3 sesuai dengan regulasi yang
telah ditetapkan Puskesmas.
2. Bukti tindak lanjut dari hasil
pelaporan dan analisis.
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya beracun (B3), pengendalian dan pembuangan limbah B3 dilakukan berdasarkan perencanaan
dan ketentuan peraturan perundang-undangan
R D
1. Daftar inventarisasi B3 dan limbah B3
1. SOP Pengelolaan Limbah B3 di 1. Bukti pelaksanaan program
Puskesmas manajemen B3 dan limbah B3 yang meliputi
(huruf (a) sampai dengan huruf (f) sesuai
pada pokok pikiran angka (2) kriteria 1.4.1)
Pengmatan surveior terhadap
kode darurat
yang ditetapkan dan
diterapkan di Puskesmas
Pengamatan surveior
terhadap:Hasil pelaksanaan
ICRA bangunan (jika ada
renovasi bangunan)
O W
Pengamatan surveior
terhadap penyediaan IPAL
sesuai dengan surat izin
Ketersedian spill kit untuk
penanganan tumpahan
O W
Petugas Puskesmas: penggalian Surveior meminta 10
informasi terkait dengan petugas untuk melakukan
pelaksanaan kode darurat yang di simulasi kode darurat (kode
tetapkan oleh Puskesmas merah dan kode
biru) yang ditetapkan oleh
Puskesmas
Koordinator PPI dan Koordinator 10
MFK: penggalian informasi terkait
dengan penyusunan ICRA bangunan
(jika dilakukan renovasi bangunan)
TOTAL 40 0
S Nilai SKOR SA
10
Petugas yang bertanggung 10
jawab terhadap pengelolaan B3 dan
limbah B3:
penggalian informasi terkait proses
pengelolaan B3 dan limbah B3
10
Petugas kebersihan/cleaning service, 10
koordinator PPI, petugas kesling dan
petugas ditempat terjadinya
tumpahan: penggalian
informasi terkait penanganan
tumpahan B3
TOTAL 40 0
S Nilai SKOR SA
10
Petugas yang bertanggung jawab 10
terhadap pengelolaan B3 dan limbah
B3:
penggalian informasi terkait proses
pengelolaan B3 dan limbah B3
c Tersedia IPAL sesuai 1. Izin IPAL Pengamatan surveior 10
dengan ketentuan terhadap penyediaan IPAL
peraturan sesuai dengan surat izin
perundang_x0002_undangan (D, O, W).

d Apabila terdapat 1. Bukti dilakukan penanganan awal ketersedian spill kit untuk Petugas kebersihan/cleaning service, 10
tumpahan dan/atau oleh petugas.Bukti hasil pelaporan dan penanganan tumpahan koordinator PPI, petugas kesling
paparan/pajanan hasil analisis dari penanganan limbah B3 dan petugas ditempat terjadinya
B3 dan/atau limbah paparan/pajanan B3 atau limbah B3 sesuai tumpahan:
B3, dilakukan dengan regulasi yang telah ditetapkan penggalian informasi terkait
penanganan awal, Puskesmas. penanganan tumpahan B3
pelaporan, analisis, 2. Bukti tindak lanjut dari hasil pelaporan dan
dan tindak lanjutnya (D,O, W). analisis.

TOTAL 40 0

KRITERIA 1.4.4 Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi manajemen kedaruratan dan bencana.

ELEMEN PENILAIAN R D O W S Nilai SKOR SA

a Dilakukan identifikasi risiko terjadinya 1. Hasil indentifikasi resiko bencana di 10
bencana internal dan eksternal sesuai Puskesmas/ Hazard Vulnerability Assessment
dengan letak geografis Puskesmas dan (HVA).
akibatnya terhadap pelayanan (D).

b Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan 1. Bukti pelaksanaan program Petugas Puskesmas, pasien dan 10
bencana (D, W). manajemen kedaruratan dan pengunjung penggalian informasi
bencana yang meliputi huruf (a) terhadap penerapan manajemen
sampai dengan huruf (g) sesuai kedaruratan dan bencana
pada pokok pikiran angka 3) pada kriteria
1.4.1

c Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan 1. Bukti pelaksanaan simulasi (minimal Petugas Puskesmas: penggalian 10
terhadap manajemen kedaruratan dan melampirkan daftar hadir dan foto kegiatan informasi kepada pelaksanaan
bencana yang telah disusun, dan simulasi dan laporan) simulasi, evaluasi dan debriefing
dilanjutkan dengan debriefing setiap 2. Bukti hasil evaluasi tahunan setiap selesai simulasi
selesai simulasi. (D, W). 3. Bukti pelaksanaan debriefing setiap selesai
simulasi (minimal
melampirkan daftar hadir, foto
kegiatan dan laporan)

d Dilakukan perbaikan terhadap manajemen 1. Bukti rencana perbaikan program 10

kedaruratan dan bencana sesuai hasil manajemen kedaruratan dan bencana sesuai
simulasi dan evaluasi tahunan. (D) hasil simulasi
2. Bukti hasil evaluasi tahunan

TOTAL 40 0

KRITERIA 1.4.5 Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan melakukan evaluasi manajemen pengamanan kebakaran termasuk sarana evakuasi

ELEMEN PENILAIAN R D O W S Nilai SKOR SA

a Dilakukan manajemen pengamanan
kebakaran (D, O, W).
b Dilakukan inspeksi, pengujian dan
pemeliharaan terhadap alat deteksi dini,
alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian
alat pemadam api (D, O).
c Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan
terhadap manajemen pengamanan
kebakaran (D, W, S).
d Ditetapkan kebijakan larangan merokok
bagi petugas, pengguna layanan, dan
pengunjung di area Puskesmas (R, O, W).
KRITERIA 1.4.6
ELEMEN PENILAIAN
a Dilakukan inventarisasi alat kesehatan
sesuai dengan ASPAK (D).
b Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi
staf dalam mengoperasikan alat kesehatan
tertentu (D, W).
c Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi
terhadap alat kesehatan secara periodik (R,
D, O, W)
1. SK tentang larangan merokok bagi
petugas, pengguna layanan,
dan pengunjung di area Puskesmas
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan program untuk memastikan semua peralatan kesehatan berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan dan
kegagalan fungsi alat Kesehatan.
R D
1. SOP pemeliharaan alat kesehatan
1. Bukti pelaksanaan program Pengamatan surveior Petugas Puskesmas: penggalian 10
manajemen pengamanan sesuai huruf (a) terhadap penerapan informasi terkait dengan penerapan
sampai dengan huruf (d) pada angka (4) pengamanan yang ditetapkan manajemen risiko kebakaran
sesuai pokok pikiran kriteria 1.4.1 oleh Puskesmas seperti
penerapan resiko kebakaran,
penyediaan
proteksi kebakaran baik
aktif mau pasif, dan
himbauan dilarang merokok
1. Bukti pelaksanaan dan hasil Pengamatan surveior 10
inspeksi/pengujian. terhadap alat deteksi dini,
2. Bukti pemeliharaan alat deteksi dini jalur jalur evakuasi, serta
evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam keberfungsian alat pemadam
api api
1. Bukti pelaksanaan simulasi minimal Petugas Puskesmas, pengunjung: Petugas uskesmas 10
menyertakan notula dan foto_x0002_foto penggalian informasi terhadap melakukan simulasi
kegiatan simulasi sistem pengamanan kebakaran pengamanan kebakaran
2. Bukti evaluasi tahunan terhadap program
manajemen
pengamanan kebakaran
Pengamatan terhadap Kepada petugas dan pengunjung : 10
penerapan kebijakan penggalian informasi terkait
larangan merokok di kebijakan larangan merokok
Puskesmas
TOTAL 40 0
O W S Nilai SKOR SA
Bukti kesesuaian inventarisasi alkes dengan 10
ASPAK.
1. Bukti pemenuhan kompetensi staf dalam Petugas yang bertanggungjawab 10
mengoperasikan dalam mengoperasikan alat:
alat kesehatan tertentu (contoh penggalian informasi tentang
pengajuan pelatihan pengoperasional- kan mengoperasikan alat kesehatan
alat ke dinas kesehatan) tertentu
1. Jadwal pemeliharaan alat Pengamatan surveior Petugas yang bertanggung jawab 10
2. Bukti pemeliharaan alat kesehatan terhadap alat kesehatan terhadap pemeliharaan dan
3. Bukti kalibrasi alat kesehatan yang dilakukan pemeliharaan kalibrasi alat kesehatan: penggalian
Catatan: dan kalibrasi informasi terkait pemeliharaan dan
Jika pelaksanaan kalibrasi dilakukan oleh kalibrasi alat kesehatan
Dinkes Kab/Kota, maka Puskesmas cukup
menyerahkan surat permohonan pengajuan
kalibrasi beserta notula pembahasan tentang
kalibrasi (notula lokokarya bulanan dan/ atau
pertemuan tinjauan manajemen)
TOTAL 30 0
 KRITERIA 1.4.7
ELEMEN PENILAIAN
a Dilakukan inventarisasi sistem utilitas
sesuai dengan ASPAK (D).
b Dilaksanakan manajemen sistem utilitas
dan sistem penunjang lainnya (R, D).
c Sumber air, listrik, dan gas medik beserta
cadangannya tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di
Puskesmas (O).
KRITERIA 1.4.8
ELEMEN PENILAIAN
a Ada rencana pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan bagi petugas (R). Puskesmas terkait MFK yang teringrasi
b Dilakukan pemenuhan pendidikan
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi
petugas sesuai rencana (D, W).
c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan pelaksanaan pemenuhan
pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas (D, W).
STANDAR 1.5.
KRITERIA 1.5.1
ELEMEN PENILAIAN
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan untuk memastikan semua sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi
sistem utilitas
R D O W S Nilai SKOR SA
1. Daftar inventarisasi sistem utilitas 10
1. SOP pelaksanaan manajemen sistem 1. Bukti pelaksanaan program 10
utilitas dan sistem penunjang lainnya. manajemen utilitas dan sistem
penunjang lainnya
Pengamatan surveior 10
terhadap ketersediaan
sumber air, listrik, dan gas
medik beserta cadangannya
tersedia selama 7 hari 24 jam
untuk pelayanan di
Puskesmas
TOTAL 30 0
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) bagi petugas
R D O W S Nilai SKOR SA
1. Usulan peningkatan kompetensi tenaga 10
dengan Kriteria 1.3.3
1. Bukti pelaksanaan pemenuhan Kepala Puskesmas, KTU, Petugas 10
program pendidikan manajemen yang mendapatkan pendidikan
fasilitas dan keselamatan bagi manajemen fasilitas dan
petugas keselamatan:
penggalian informasi terkait
pemenuhan program pendidikan
MFK bagi petugas
1. Bukti evaluasi program pendidikan Kepala Puskemas, KTU, petugas 10
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi yang mendapatkan pendidikan MFK:
petugasPuskesmas penggalian informasi terkait
2. Bukti tindak lanjut perbaikan evaluasi dan tindaklanjut
berdasarkan hasil evaluasi program pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan bagi
petugas Puskesmas
TOTAL 30
0
Manajemen keuangan
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab keuangan melaksanakan manajemen keuangan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
R D O W S Nilai SKOR SA
a Ditetapkan kebijakan dan prosedur
manajemen keuangan dalam pelaksanaan
pelayanan Puskesmas serta petugas
pengelola keuangan Puskesmas dengan
kejelasan tugas, tanggung jawab, dan
wewenang (R).
b Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur
manajemen keuangan yang telah
ditetapkan (D, O, W).
STANDAR 1.6.
KRITERIA 1.6.1
ELEMEN PENILAIAN
a Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas
sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan dan kebijakan pemerintah
pusat dan daerah (R).
b Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan
penilaian terhadap kinerja Puskesmas
secara periodik sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan, dan
hasilnya diumpanbalikkan kepada lintas
program dan lintas sektor (R, D, W).
c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil pengawasan, pengendalian,
dan penilaian kinerja terhadap target yang
ditetapkan dan hasil kaji banding dengan
Puskesmas lain (D, W).
1. SK Penetapan Pengelola
Keuangan.
2. SK Pengelolaan Keuangan.
3. SOP Pengelolaan Keuangan.
Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan
kebijakan pemerintah
R D
1. SK indikator kinerja Puskesmas
sesuai dengan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan dan kebijakan
pemerintah pusat
dan daerah
1. SK tentang pengawasan,
pengendalian dan penilaian kinerja
2. SOP Pemantauan dan evaluasi
3. SOP Supervisi
4. SOP Lokakarya mini
5. SOP Audit internal
6. SOP Pertemuan tinjauan
manajemen.
10
1. Laporan keuangan bulanan/ Pengamatan surveior 1. Pengelola Keuangan: 10
triwulanan/semesteran/tahunan. terhadap kesesuaian penggalian informasi terkait proses
pengelolaan keuangan yang pengelolaan keuangan,
dilaksanakan oleh 2. Kepala Puskesmas:
pengelola keuangan dengan penggalian informasi terkait
SK dan SOP. pelaksanaan pengelolaan
keuangan oleh pengelola keuangan
TOTAL 20
0
O W S Nilai SKOR SA
10
1. Bukti pelaksanaan pengawasan, Kepala Puskesmas, KTU, PJ 10
pengendalian, dan penilaian kinerja secara Pelayanan, PJ Mutu:
periodik sesuai dengan regulasi yang penggalian informasi terkait
ditetapkan, antara lain : pelaksanaan pengawasan,
a) Bukti pelaksanaan pemantauan pengendalian, dan penilaian kinerja
dan evaluasi secara periodik
b) Bukti pelaksanaan supervisi
c) Bukti pelaksanaan lokakarya mini,
d) Bukti audit internal,
e) Bukti pertemuan tinjauan
manajemen.
1. Bukti hasil evaluasi Kepala Puskesmas, KTU, PJ 10
2. Bukti tindak lanjut terkait hasil Pelayanan, PJ Mutu dan tim
pengawasan, pengendalian, manajemen Puskesmas:
dan penilaian kinerja secara penggalian informasi tentang
periodik, pelaksanaan evaluasi dan tindak
3. Bukti hasil kaji banding dan lanjut terhadap hasil pengawasan,
tindaklanjut yang dilakukan pengendalian, dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan
hasil kaji banding dengan Puskesmas
lain
d Dilakukan analisis terhadap hasil 1. Bukti hasil analisis terkait Kepala Puskesmas, KTU, PJ 10
pengawasan, pengendalian, dan penilaian hasil pengawasan, pengendalian, dan Pelayanan, PJ Mutu dan tim
kinerja untuk digunakan dalam penilaian kinerja secara periodik untuk manajemen Puskesmas:
perencanaan kegiatan masing-masing digunakan penggalian informasi tentang
upaya Puskesmas, dan untuk perencanaan dalam perencanaan masing-masing pelaksanaan analisis kegiatan
Puskesmas (D, W). pelayanan dan perencanaan Puskesmas pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja untuk perencanaan
kegiatan masing- masing pelayanan
dan perencanaan Puskesmas
berikutnya

e Hasil pengawasan dan pengendalian dalam 1. Bukti perbaikan kinerja dari hasil Kepala Puskesmas, KTU, PJ 10
bentuk perbaikan kinerja disediakan dan pengawasan dan Pelayanan, PJ Mutu dan tim
digunakan sebagai dasar untuk pengendalian yang dituangkan manajemen Puskesmas:
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan ke dalam RPK penggalian informasi terkait
Puskesmas dan revisi rencana pelaksanaan 2. Bukti revisi perencanaan dengan dasar perbaikan kinerja
kegiatan bulanan (D, W). kegiatan bulanan (revisi RPK pelaksanaan kegiatan dan revisi
bulanan) perencanaan kegiatan bulanan
berdasarkan hasil pengawasan dan
pengendalian

f Hasil pengawasan, pengendalian, dan 1. Dokumen PKP 10

penilaian kinerja dibuat dalam bentuk
laporan penilaian kinerja Puskesmas (PKP),
serta upaya perbaikan kinerja dilaporkan
kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).

TOTAL 60 0

KRITERIA 1.6.2 Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur

ELEMEN PENILAIAN R D O W S Nilai SKOR SA

a Dilakukan lokakarya mini bulanan dan 1. Jadwal Lokmin bulanan dan Kepala Puskesmas, KTU dan 10
triwulanan secara konsisten dan periodik triwulanan penanggung jawab Upaya
untuk mengomunikasikan, 2. Notula Lokmin bulanan dan Puskesmas:
mengoordinasikan, dan mengintegrasikan triwulanan yang disertai foto kegiatan penggalian informasi tentang
upaya-upaya Puskesmas (D, W). 3. Undangan Lokmin bulanan dan pelaksanaan Lokmin secara periodik
triwulanan
4. Daftar Hadir Lokmin bulanan
dan triwulanan

b Dilakukan pembahasan permasalahan dan 1. Notula lokmin yang berisi Kepala Puskesmas, KTU dan 10
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, pembahasan permasalahan, penanggung jawab Upaya
serta rekomendasi tindak lanjut dalam hambatan dalam pelaksanaan Puskesmas:
lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D, kegiatan, danrekomendasi tindak lanjut penggalian informasi tentang
W). pembahasan permasalahan
dan hambatan pelaksanaan
kegiatan

c Dilakukan tindak lanjut terhadap 1. Bukti tindak lanjut perbaikan Kepala Puskesmas, KTU dan 10
rekomendasi lokakarya mini bulanan dan pelaksana kegiatan berdasarkan penanggung jawab Upaya
triwulanan dalam bentuk perbaikan rekomendasi hasil lokmin bulanan dan Puskesmas:
pelaksanaan kegiatan (D, W). triwulanan penggalian informasi tentang
tindak lanjut hasil rekomendasi
lokmin

KRITERIA 1.6.3
ELEMEN PENILAIAN
a Kepala Puskesmas membentuk tim audit
internal dengan uraian tugas, wewenang,
dan tanggung jawab yang jelas (R).
b Disusun rencana program audit internal 1. KAK audit internal
tahunan yang dilengkapi kerangka acuan
dan dilakukan kegiatan audit internal
sesuai dengan rencana yang telah disusun
(R, D, W).
c Ada laporan dan umpan balik hasil audit
internal kepada kepala Puskesmas, tim
mutu, pihak yang diaudit dan unit terkait
(D, W).
d Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan
dan rekomendasi dari hasil audit internal,
baik oleh kepala Puskesmas, penanggung
jawab maupun pelaksana (D, W).
e Kepala Puskesmas bersama dengan tim
mutu merencanakan pertemuan tinjauan
manajemen dan pertemuan tinjauan
manajemen tersebut dilakukan dengan
agenda sebagaimana tercantum dalam
pokok pikiran (D, W).
f Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi
(D, W).
STANDAR 1.7.
KRITERIA 1.7.1
ELEMEN PENILAIAN
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal dan pertemuan tinjauan
manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko, maupun rencana pengembangan pelayanan
R D
1. SK tim audit Internal beserta
uraian tugas dan tanggung jawab
yang dapat terintegrasi dengan
SK penanggungjawab upaya pelayanan di
Puskesmas pada
kriteria 1.2.1
1. Rencana audit internal (audit
plan),
2. Bukti pelaksanaan audit internal,
3. Instrumen audit internal
Catatan:
Penyusunan rencana audit sampai dengan
pelaksanaan audit,
dilakukan secara priodik.
1. Laporan hasil audit internal
2. Bukti umpan balik hasil audit internal
kepada Kepala Puskesmas, tim mutu
Puskesmas, pihak yang diaudit dan unit
terkait
1. Bukti pelaksanaan tindak lanjut dan
rekomendasi hasil audit internal
1. Jadwal pertemuan tinjauan manajemen
2. Undangan pertemuan tinjauan manajemen
3. Notula hasil pertemuan tinjauan
manajemen yang disertai dengan foto
kegiatan
4. Daftar hadir peserta pertemuan
tinjauan manajemen
1. Bukti pelaksanaan tindak lanjut
rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
manajemen
Pembinaan Puskesmas oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/ kota
Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan terpadu dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dalam rangka perbaikan kinerja, termasuk peningkatan
mutu pelayanan di Puskesmas.
R D
TOTAL 30 0
O W S Nilai SKOR SA
10
PJ Mutu, Koordinator Audit Internal 10
dan auditor internal:
penggalian informasi tentang
pelaksanaan audit internal
PJ Mutu, Koordinator Audit 10
Internal dan auditor internal:
penggalian informasi tentang laporan
dan umpan balik hasil audit internal
PJ Mutu, Koordinator Audit Internal, 10
auditor internal dan pihak yang
diaudit:
penggalian informasi tentang
tindaklanjut hasil audit
Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim 10
mutu Puskesmas, dan petugas
Puskesmas: penggalian informasi
tentang pelaksanaan pertemuan
tinjauan manajemen
Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim 10
mutu Puskesmas, dan petugas
Puskesmas:
penggalian informasi tentang tindak
lanjut rekomendasi pertemuan
tinjauan manajemen
TOTAL 60
0
O W S Nilai SKOR SA
a Terdapat penetapan organisasi Puskesmas 1. SK Kepala Dinas Kesehatan tentang 10
sesuai dengan ketentuan peraturan organisasi Puskesmas yang
perundang-undangan (R). dilengkapi dengan kejelasan tugas,
wewenang, dan tanggung jawab
serta tata hubungan kerja dan persyaratan
jabatan

b Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 1. SK TPCB beserta uraian tugas tim 1. Jadwal program pembinaan TPCB TPCB dinas kesehatan Kab/Kota: 10
menetapkan kebijakan dan jadwal TPCB penggalian informasi tentang
pembinaan terpadu Puskesmas secara TPCB dan jadwal pembinaan
periodik (R, D, W).

c Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah 1. Hasil Self Assesment (SA) Puskesmas TPCB dinas kesehatan Kab/Kota: 10
kabupaten/ kota melaksanakan pembinaan 2. Hasil analisis berdasarkan SA penggalian informasi tentang
secara terpadu melalui TPCB sesuai Puskesmas sebagai bahan pembinaan pelaksanaan pembinaan oleh TPCB
ketentuan, kepada Puskesmas secara 3. Surat Tugas TPCB
periodik, termasuk jika terdapat 4. Dokumen pelaporan hasil pembinaan
pembinaan teknis sesuai dengan pedoman TPCB, termasuk laporan pembinaan teknis
(D, W). bila anggota TPCB
ada yang melakukan pembinaan teknis

d Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan 1. Bukti penyampaian laporan hasil
hasil pembinaan, termasuk jika ada hasil pembinaan oleh TPCB kepada
pembinaan teknis oleh masing-masing Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota,
bagian di dinas kesehatan, kepada kepala termasuk laporan oleh tim teknis jika ada
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota pembinaan teknis berdasarkan hasil
dan memberikan umpan balik kepada pembinaan TPCB.
Puskesmas (D, W). 2. Bukti umpan balik laporan hasil
pembinaan kepada Puskesmas yang
disampaikan secara resmi.
Tim TPCB dinas kesehatan Kab/Kota: 10
penggalian informasi tentang laporan
pembinaan oleh TPCB kepada Kepala
Dinas Kesehatan Kab/Kota, termasuk
jika ada pembinaan teknis serta
umpan balik hasil pembinaan kepada
Puskesmas.

e Ada bukti bahwa TPCB melakukan
pendampingan penyusunan rencana
usulan kegiatan dan rencana pelaksanaan
kegiatan Puskesmas, yang mengacu pada
rencana lima tahunan Puskesmas (R, D, W
1. RUK Puskesmas yang mengacu
pada rencana lima tahunan
Puskesmas
2. RPK Puskesmas
1. Bukti hasil pendampingan TPCB Dinas Kesehatan Kab/Kota, 10
penyusunan rencana usulan Kepala Puskesmas, KTU dan tim
kegiatan Puskesmas dan rencana manajemen Puskesmas:
pelaksanaan kegiatan minimal penggalian informasi tentang
melampirkan: pendampingan penyusunan RUK
• Surat tugas TPCB untuk pendampingan dan RPK Puskesmas
penyusunan
RUK, RPK Puskesmas
• Notula dengan menyertakan
foto kegiatan pendampingan
penyusunan RUK dan RPK
• Daftar hadir

f Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti 1. Bukti pelaksanaan tindaklanjut hasil lokmin TPCB dinas kesehatan Kab/Kota, 10
hasil pelaksanaan lokakarya mini dan dan pertemuan Kab/Kota, Kepala Puskesmas, KTU
pertemuan tinjauan manajemen tinjauan manajemen Puskesmas oleh TPCB dan PJ Mutu:
Puskesmas yang menjadi kewenangannya yang disampaikan penggalian informasi tentang
dalam rangka membantu menyelesaikan secara resmi. tindaklanjut yang dilakukan oleh
masalah kesehatan yang tidak bisa TPCB berdasarkan hasil lokmin dan
diselesaikan di tingkat Puskesmas (D, W). pertemuan tinjauan manajemen
Puskesmas
g Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan
memberikan umpan balik hasil
pemantauan dan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
secara berkala (D, W).
1. Bukti verifikasi evaluasi kinerja
Puskesmas
2. Bukti umpan balik pemantauan
dan evaluasi kinerja Puskesmas
TPCB dinas kesehatan Kab/Kota, 10
Kepala Puskesmas, KTU dan PJ
pelayanan:
penggalian informasi tentang
pelaksanaan verifikasi dan umpan
balik evaluasi kinerja Puskesmas

h Puskesmas menerima dan menindaklanjuti
umpan balik hasil pembinaan dan evaluasi
kinerja oleh TPCB (D, W).
1. Bukti Puskesmas menerima dan
menindaklanjuti hasil umpan balik
hasil pembinaan
2. Bukti Puskesmas menerima dan
menindaklanjuti hasil umpan balik
hasil evaluasi kinerja
Kepala Puskesmas, KTU dan PJ 10
pelayanan, petugas Puskesmas:
penggalian informasi tentang
pelaksanaan tindaklanjut hasil
pembinaan dan evaluasi kinerja
yang disampaikan oleh TPCB dinas
kesehatan kab/kota.

TOTAL 80 0

NILAI TOTAL 1060 0

% CAPAIAN 100% 0

BAB II. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang Berorientasi pada Upaya Promotif dan Preventif
STANDAR 2.1.
KRITERIA 2.1.1
ELEMEN PENILAIAN
a Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu yang
merupakan sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang telah ditetapkan (R, D, W).
b Hasil identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat dianalisis bersama
dengan lintas program dan lintas sektor
sebagai bahan untuk pembahasan
dalam menyusun rencana kegiatan
UKM (D, W).
c Data capaian kinerja pelayanan UKM
Puskesmas dianalisis bersama lintas
program dan lintas sektor dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan PIS
PK sebagai bahan untuk pembahasan
dalam menyusun rencana kegiatan
yang berbasis wilayah kerja (R, D, W).
d Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK)
UKM yang disusun secara terpadu dan
berbasis wilayah kerja Puskesmas
berdasarkan hasil analisis kebutuhan
dan harapan masyarakat, hasil
pembahasan analisis data capaian
kinerja pelayanan UKM dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan
kegiatan PIS PK (D, W).
Perencanaan terpadu pelayanan UKM
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dan capaian target standar pelayanan minimal (SPM) daerah kabupaten/kota.
R D
1. SK tentang identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran
pelayanan UKM
2. SOP identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu yang
merupakan sasaran pelayanan UKM
SK Indikator Kinerja pelayanan UKM
yang merupakan bagian dari SK
Indikator Kinerja Puskesmas (lihat
kriteria 1.6.1)
STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
O W S Nlai SKOR SA REKOMENDASI
1. Bukti hasil identifikasi kebutuhan dan harapan Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan Pelayanan UKM dan pelaksana
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM, sesuai dengan pelayanan UKM:
yang ditetapkan oleh Puskesmas. Penggalian informasi terkait identifikasi
2. Data dukung identifikasi disesuaikan dengan metode yang kebutuhan dan harapan masyarakat,
dipilih untuk melakukan identifikasi kebutuhan dan harapan kelompok
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan individu, seperti masyarakat, keluarga dan individu yang
yang dituangkan dalam Pokok Pikiran 1. merupakan sasaran pelayanan UKM
Misal jika dalam bentuk pertemuan dengan tokoh
masyarakat, maka minimal melampirkan: 10
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang diserta dengan foto kegiatan
1. Bukti analisis hasil identifikasi Kepala Puskesmas, PJ UKM, koordinator
2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis Pelayanan UKM, dan pelaksana
3. Bukti dilakukan analisis bersama lintas program & lintas sektor, pelayanan UKM serta lintas sektor:
minimal melampirkan: Penggalian informasi terkait proses
• Undangan analisis yang sudah dilakukan terhadap
• Daftar hadir hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
• Notula yang diserta dengan foto kegiatan masyarakat yang sudah diperoleh
Catatan: 10
Pemenuhan angka 1dan 2 dapat dikerjakan dalam 1 form
1. Capaian kinerja pelayanan UKM yang sudah dilengkapi dengan Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
analisis, dengan memperhatikan hasil PIS PK. Pelayanan UKM dan pelaksana
Pelaksanaan analisis agar mengacu pada pedoman manajemen pelayanan UKM, serta lintas sektor:
Puskesmas. Penggalian informasi terkait proses
2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis. analisis yang sudah dilakukan
3. Bukti keterlibatan lintas program & lintas sektor, minimal berdasarkan capaian kinerja dengan
melampirkan: memperhatikan
• Undangan hasil PIS PK
• Daftar hadir 10
• Notula yang diserta dengan foto kegiatan
Catatan: Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat dikerjakan dalam 1
form.
RUK yang menunjukkan hasil rumusan dari EP b dan EP c Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait hasil RUK
yang disusun
10

KRITERIA 2.1.2
ELEMEN PENILAIAN
a Terdapat kegiatan fasilitasi
Pemberdayaan Masyarakat yang
dituangkan dalam RUK dan RPK
Puskesmas termasuk kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat bersumber
dari swadaya masyarakat dan sudah
disepakati bersama masyarakat sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang
telah ditetapkan (R, D, W).
b Terdapat bukti keterlibatan masyarakat
dalam kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi
untuk mengatasi masalah kesehatan di
wilayahnya (D, W).
c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat (D, W).
KRITERIA 2.1.3
ELEMEN PENILAIAN
a Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan RPK pelayanan UKM yang terintegrasi
(RPK) tahunan UKM yang terintegrasi dalam RPK
dalam rencana pelaksanaan kegiatan Puskesmas.
(RPK) tahunan Puskesmas sesuai
dengan ketentuan yang berlaku (R).
b Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk
masing-masing pelayanan UKM yang
disusun setiap bulan (R).
c Tersedia kerangka acuan kegiatan
(KAK) untuk tiap kegiatan dari masing- RPK pelayanan UKM
masing pelayanan UKM sesuai dengan
RPK yang disusun (R).
TOTAL 40 0
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup
bersih dan sehat yang proses kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas
R D O W S Nlai SKOR SA
1. SK Kepala Puskesmas tentang 1. RUK & RPK, yang mengakomodir kegiatan fasilitasi Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
fasilitasi pemberdayaan masyarakat pemberdayaan masyarakat mengacu pada pokok pikiran Pelayanan UKM dan pelaksana
2. SOP tentang fasilitasi termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari pelayanan UKM,serta masyarakat:
pemberdayaan masyarakat dalam swadaya masyarakat Penggalian informasi terkait isi RUK &
kegiatan puskesmas. 2. Bukti kesepakatan kegiatan pada angka 1 bersama dengan RPK yang memuat kegiatan fasilitasi
3. KAK Kegiatan Fasilitasi masyarakat. pemberdayaan masyarakat bersumber
Pemberdayaan Masyarakat Catatan: Bukti kesepakatan disesuaikan dengan kegiatan yang dari swadaya masyarakat
dilakukan saat menyusun RUK & RPK. 10
1. Bukti pelaksanaan keterlibatan masyarakat: Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
2. RPK yang memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat. Pelayanan UKM, dan pelaksana
3. Bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan pelayanan UKM serta masyarakat:
sesuai angka 1 mulai dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikan Penggalian informasi terkait
dan evaluasi keterlibatan masyarakat dalam kegiatan
Catatan: Bukti keterlibatan masyarakat disesuaikan dengan pemberdayaan
kegiatan yang dilakukan. Misal, kegiatan dilakukan dalam bentuk masyarakat mulai dari perencanaan,
pertemuan pelaksanaan, perbaikkan dan evaluasi. 10
minimal melampirkan daftar hadir, dan notula yang diserta
dengan foto kegiatan.
1. Bukti hasil evaluasi kegiatan pemberdayaan masyarakat. Untuk Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
mengevaluasi dapat dilakukan dengan melihat KAK Pelayanan UKM, dan pelaksana
Pemberdayaan Masyarakat dan disandingkan dengan hasil pelayanan UKM
kegiatan. Penggalian informasi terkait
2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi. keterlibatan masyarakat dalam
pelaksanaan evaluasi dan tindaklanjut 10
kegiatan pemberdayaan masyarakat.
TOTAL 30 0
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas
R D O W S Nlai SKOR SA
10
RPKB masing-masing pelayanan UKM
10
KAK sesuai dengan kegiatan di dalam
10
d Jika terjadi perubahan rencana RPK Perubahan jika ada perubahan yang disertai dengan dasar Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan perubahan. dan pelaksana
berdasarkan hasil pemantauan, Contoh dasar dilakukan perubahan: Pada tahun 2020 terjadi Penggalian informasi terkait
kebijakan atau kondisi tertentu, pandemic covid-19 dan Puskesmas diminta untuk menyusun proses penyusunan perubahan RPK
dilakukan penyesuaian RPK (D, W). kegiatan terkait dengan Covid-19, akan tetapi kegiatan tersebut
belum teranggarkan. Sebagai dasar melakukan perubahan,
Puskesmas menyertakan surat misal dari Dinas Kesehatan
tentang kegiatan covid-19 yang harus dianggarkan oleh 10
Puskesmas sebagai dasar dilakukan perubahan RPK.

TOTAL
40 0

STANDAR 2.1. Kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelayanan UKM
KRITERIA 2.1.1 Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program
dan lintas sektor yang dilaksanakan sesuai dengan rencana

ELEMEN PENILAIAN
R D O W S Nlai SKOR SA
a Tersedia jadwal serta informasi 1. Bukti ketersediaan jadwal dan informasi pelayanan UKM Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
pelaksanaan kegiatan UKM yang Puskesmas Pelayanan UKM dan pelaksana
disusun berdasarkan hasil kesepakatan 2. Bukti kesepakatan jadwal bersama sasaran, masyarakat, pelayanan UKM serta lintas sektor:
dengan sasaran, masyarakat, kelompok kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor. Penggalian informasi terkait
masyarakat, lintas program dan lintas Jika kegiatan dilakukan dalam bentuk pertemuan, maka bukti penyusunan jadwal kegiatan UKM
sektor terkait (D, W). kegiatan minimal melampirkan daftar hadir dan notula yang 10
disertai dengan foto kegiatan.

b Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Bukti dilakukan penyampaian informasi jadwal pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
diinformasikan kepada sasaran, kegiatan UKM sesuai dengan regulasi yang ditetapkan oleh Pelayanan UKM dan pelaksana
masyarakat, kelompok masyarakat, Puskesmas. pelayanan UKM serta lintas sektor:
lintas program, dan lintas sektor Penggalian informasi terkait
melalui media komunikasi yang sudah penyampaian informasi kegiatan UKM
ditetapkan (D, W). yang dilakukan oleh Puskesmas 10

c Tersedia bukti penyampaian informasi Bukti penyampaian informasi perubahan jadwal bilamana terjadi Kepala Puskesmas, Pj UKM, koordinator
perubahan jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan Pelayanan UKM dan pelaksana
perubahan jadwal pelaksanaan ketentuan yang ditetapkan oleh Puskesmas, bisa melalui papan pelayanan UKM, serta lintas sektor:
kegiatan (D, W). informasi, leaflet, dll Penggalian informasi terkait
penyampaian informasi perubahan 10
jadwal kegiatan UKM

TOTAL 30 0

KRITERIA 2.2.2 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan.

ELEMEN PENILAIAN
R D O W S Nlai
a Dilakukan identifikasi terhadap umpan Bukti hasil identifikasi umpan balik sesuai dengan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 10
balik yang diperoleh dari masyarakat, metode umpan balik yang ditetapkan oleh Puskesmas. Pelayanan UKM dan pelaksana
kelompok masyarakat dan sasaran. pelayanan UKM:
(D,W) Penggalian informasi terkait identifikasi
umpan balik yang dilakukan Puskesmas.
b Hasil identifikasi umpan balik dianalisis
dan disusun rencana tindaklanjut untuk
pengembangan dan perbaikan
pelayanan. (D,W)
c Umpan balik dan keluhan dari
masyarakat, kelompok masyarakat, dan
sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi
(D, W).
STANDAR 2.3.
KRITERIA 2.3.1
ELEMEN PENILAIAN
a Ditetapkan mekanisme komunikasi dan
koordinasi untuk mendukung
keberhasilan pelayanan UKM kepada
lintas program dan lintas sektor terkait
(R).
b Dilakukan komunikasi dan koordinasi
kegiatan pelayanan UKM kepada lintas
program dan lintas sektor terkait sesuai
kebijakan, dan prosedur yang
ditetapkan. (D, W)
STANDAR 2.4.
KRITERIA 2.4.1
ELEMEN PENILAIAN
1. Bukti hasil analisis berdasarkan identifikasi pada EP "a" Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 10
2. Bukti rencana tindaklanjut dari hasil analisis. Pelayanan UKM dan pelaksana
Catatan:Pemenuhan EP 'a" dan EP 'b" dapat dituliskan di dalam 1 pelayanan UKM:
form yang sama (tidak harus dibuatkan terpisah) Penggalian informasi terkait:
• identifikasi penyusunan analisis s.d
rencana tindaklanjut yang akan
dilakukan.
• Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan
rencana tindaklanjut
1. Bukti hasil tindaklanjut umpan balik dan keluhan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 10
2. Bukti hasil evaluasi dari tindaklanjut. Pelayanan UKM dan pelaksana
pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait
tindaklanjut atas umpan balik dan
keluhan yang diterima.
TOTAL 30
0
Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM
Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas
R D O W S Nlai
1. SK Media komunikasi dan
koordinasi di Puskesmas (lihat
bab I)
2. SOP Komunikasi dan koordinasi 10
Bukti Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi sebagaimana yang Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
disebutkan dalam pokir 2 dengan Pelayanan UKM dan pelaksana
melihat implementasi berdasarkan regulasi yang telah ditetapkan pelayanan UKM, serta lintas sektor:
Puskesmas. Penggalian informasi terkait
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
yang dilakukan 10
TOTAL 20
0
Pembinaan berjenjang pelayanan UKM
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja,
pelaksanaan kegiatan UKM, dan penggunaan sumber daya.
R D O W S Nlai
a Penanggung jawab UKM melakukan
pembinaan kepada koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM secara periodik sesuai dengan
jadwal yang disepakati (D, W).
b Penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas mengidentifikasi,
menganalisis permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
UKM, dan menyusun rencana
tindaklanjut (D, W).
c Penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM melaksanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan UKM (D,
W).
d Penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM melakukan evaluasi berdasarkan
hasil pelaksanaan pada elemen
penilaian huruf c dan melakukan
tindaklanjut atas hasil evaluasi (D,W).
STANDAR 2.5.
KRITERIA 2.5.1
ELEMEN PENILAIAN
a Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan
tim pengelola data PIS-PK dengan
uraian tugas yang jelas (R).
b Tim pembina keluarga melakukan
kunjungan keluarga dan intervensi awal
yang telah direncanakan melalui proses
persiapan dan mendokumentasikan
kegiatan tersebut (D, W).
1. Jadwal pembinaan Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM 10
2. Bukti hasil pembinaan yang dilaksanakan, minimal dan pelaksana pelayanan UKM:
melampirkan notula atau catatan hasil pembinaan. Penggalian informasi terkait
pelaksanaan pembinaan yang dilakukan
1. Hasil identifikasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM 10
kegiatan UKM dan pelaksana pelayanan UKM:
2. Hasil analisisterhadap identifikasi masalah dan hambatan Penggalian informasi terkait identifikasi
pelaksanaan kegiatan UKM yang telah dilaksanakan. dan analisa terhadap masalah dan
3. Rencana tindaklanjut dari hasil analisis hambatan pelaksanaan kegiatan UKM
Catatan:
Pemenuhan poin 1, 2 dan 3 dapat dituliskan di dalam 1 form yang
sama (tidak harus dibuatkan terpisah)
Bukti pelaksanaan tindaklanjut berdasarkan rencana tindak lanjut Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM 10
yang telah dituliskan pada angka 3 EP "b" dan pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait
tindaklanjut yang dilakukan berdasarkan
rencana tindaklanjut dari masalah dan
hambatan yang ditemukan.
1. Bukti hasil pelaksanaan evaluasi terhadap pelaksanaan di EP c Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM 10
2. Bukti tindaklanjut atas hasil evaluasi yang telah dilakukan. dan pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait dengan
pelaksanaan evaluasi atas EP "c" dan
tindaklanjut terhadap hasil evaluasi
TOTAL 40
0
Penguatan pelayanan UKM dengan PIS-PK
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan tim pembina keluarga melaksanakan pemetaan dan intervensi kesehatan
berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal yang sudah disepakati
R D O W S Nlai
SK tim pembina keluarga dan tim 10
pengelola data PIS-PK yang dilengkapi
dengan uraian tugas
yang jelas
1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim 10
2. Surat Tugas Pembina Keluarga
3. Laporan hasil kegiatan disertai dengan foto pelaksanaan Penggalian informasi terkait
kegiatan pelaksanaan kunjungan awal dan
intervensi awal
c Tim pembina keluarga melakukan 1. Hasil IKS 10
penghitungan indeks keluarga sehat
(IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara
manual atau secara elektronik (dengan
Aplikasi Keluarga Sehat) (D).

d Tim pembina keluarga menyampaikan 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, PjUKM, Tim Pembina 10
informasi masalah kesehatan kepada 2. Daftar Hadir Keluarga, Koordinator pelayanan,
kepala Puskesmas, penanggung jawab 3. Laporan hasil analisis kunjungan keluarga pelaksana dan PJ Mutu:
UKM, koordinator pelayanan, dan 4. Materi yang disampaikan Penggalian informasi terkait
pelaksana kegiatan UKM untuk pelaksanaan kegiatan pertemuan
bersama-sama melakukan analisis hasil sampai dengan analisa yang dihasilkan.
kunjungan keluarga dan
mengomunikasikan dengan
penanggung jawab mutu (D, W)

e Tim pembina keluarga bersama 1. Rencana intervensi lanjut sesuai dengan permasalahan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim 10
penanggung jawab UKM, koordinator kesehatan pada tingkat keluarga Pembina Keluarga, Koordinator
pelayanan, dan pelaksana kegiatan 2. Bukti pelaksanaan proses penyusunan intervensi lanjut pelayanan,
UKM menyusun intervensi lanjut minimal melampirkan: daftar hadir dan notula yang disertai pelaksana:
kepada keluarga sesuai permasalahan dengan foto kegiatan. Penggalian informasi terkait dengan
kesehatan pada tingkat keluarga (D, penyusunan intervensi lanjut
W).

f Penanggung jawab UKM Bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan intervensi lanjut dengan Pj UKM: 10
mengkoordinasikan pelaksanaan pihak terkait sesuai dengan media koordinasi yang ditetapkan Penggalian informasi terkait dengan
intervensi lanjut bersama dengan pihak oleh Puskesmas. koordinasi pelaksanaan intervensi lanjut
terkait (D, W). yang dilakukan

TOTAL 60 0

KRITERIA 2.5.2 Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM
Puskesmas

ELEMEN PENILAIAN
R D O W S Nlai
a Tim pembina keluarga bersama dengan Bukti analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap tingkatan Tim pembina keluarga
penanggung jawab UKM melakukan wilayah Penggalian informasi terkait analisis IKS
analisis IKS awal dan pemetaan awal dan pemetaan masalah di
masalah di tiap tingkatan wilayah, tingkatan wilayah
sebagai dasar dalam menyusun
rencana intervensi lanjut secara
terintegrasi lintas program dan dapat 10
melibatkan lintas sektor terkait (D, W)

b 1. Rencana intervensi lanjut. Tim Pembina keluarga

Rencana intervensi lanjut 2. Bukti komunikasi dan koordinasi rencana intervensi lanjut yang Penggalian informasi terkait komunikasi
dikomunikasikan dan dikoordinasikan dituangkan dalam notula pertemuan lokakarya mini bulanan dan dan koordinasi rencana intervensi lanjut
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya triwulanan
lokakarya triwulanan Puskesmas.(D,
W).
10
c Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai Bukti pelaksanaan rencana intervensi lanjut Tim pembina keluarga
dengan rencana yang disusun (D, W). Penggalian informasi terkait
pelaksanaan rencana intervensi lanjut 10
d Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti koordinasi perbaikkan dari intervensi lanjut yang dilakukan Pj UKM, penanggung jawab UKP,
berkoordinasi dengan penanggung kefarmasian dan laboratorium,
jawab UKP, laboratorium, dan penanggung jawab jaringan pelayanan
kefarmasian, penanggung jawab dan jejaring Puskesmas
jaringan pelayanan dan jejaring Penggalian informasi terkait
Puskesmas dalam melakukan pelaksanaan koordinasi perbaikkan dari
perbaikan pelaksanaan intervensi rencana intervensi 10
lanjutan yang dilakukan (D, W).

e Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti hasil evaluasi perbaikkan pada setiap tahapan PIS PK Tim Pembina keluarga, Pj UKM
perbaikan pada setiap tahapan PIS PK yang dapat dituangkan dalam laporan seperti laporan supervisi, Penggalian informasi tentang
antara lain melalui supervisi, laporan, notula lokmin dan pertemuan lainnya yang dilaksanakan oleh pelaksanaan evaluasi dan tindaklanjut
lokakarya mini dan pertemuan- Puskesmas. pada setiap tahapan PIS PK
pertemuan penilaian kinerja (D, W). 2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi
10

f Koordinator pelayanan dan pelaksana 1. Bukti pelaksanaan intervensi lanjut Koordinator & pelaksana kegiatan UKM
kegiatan UKM melaksanakan intervensi 2. Bukti pemuktahiran / update Penggalian informasi tentang
lanjut dan melaporkan hasil yang telah pelaksanaan intervensi lanjut dan
dilaksanakan kepada tim pembina pemuktahiran data yang dilakukan
keluarga dan selanjutnya dilakukan
pemuktahiran/update dokumentasi (D, 10
W).

TOTAL 60 0

KRITERIA 2.5.3 Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan

ELEMEN PENILAIAN
R D O W S Nlai
a Ditetapkan sasaran Germas dalam 1. Sasaran Germas yang dapat
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas diuraikan dalam dokumen RUK/RPK
oleh kepala Puskesmas (R). 2. KAK kegiatan Germas.
10

b Dilaksanakan penyusunan perencanaan 1. Jadwal kegiatan germas Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
pembinaan Germas secara terintegrasi 2. Bukti pelaksanaan penyusunan perencanaan pembinaan, pelayanan UKM, dan pelaksana
dalam kegiatan UKM Puskesmas (D, minimal melampirkan daftar hadir notula yang disertai dengan pelayanan UKM.
W). foto kegiatan Penggalian informasi terkait 10
perencanaan pembinaan Germas.

c Dilakukan upaya pelaksanaan Bukti pelaksanaan pembinaan minimal melampirkan: Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
pembinaan Germas yang melibatkan - Undangan Pelayanan UKM dan pelaksana
lintas program dan lintas sektor terkait - Daftar Hadir pelayanan UKM serta lintas sektor.
untuk mewujudkan perubahan perilaku - Laporan hasil pembinaan (disertai foto bukti elaksanaan Penggalian informasi terkait dengan
sasaran Germas (D, W). kegiatan) pelaksanaan pembinaan Germas 10

d Dilakukan pemberdayaan masyarakat, 1. Jadwal kegiatan pemberdayaan masyarakat Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
keluarga dan individu dalam 2. Laporan hasil kegiatan pemberdayaan masyarakat, keluarga Pelayanan UKM dan pelaksana
mewujudkan gerakan masyarakat dan individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat pelayanan UKM:
hidup sehat (D, W). (disertai dengan foto bukti pelaksanaan kegiatan). Penggalian informasi terkait kegiatan
pemberdayaan masyarakat yang
diupayakan berpengaruh pada 10
peningkatan IKS
e Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan pembinaan
gerakan masyarakat hidup sehat (D,W).
STANDAR 2.6.
KRITERIA 2.1.1
ELEMEN PENILAIAN
a Tercapainya indikator kinerja
pelayanan UKM Esensial Promosi
Kesehatan sesuai dengan yang diminta
dalam pokok pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D).
b Dilaksanakan upaya-upaya promotif
dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial Promosi
Kesehatan sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
c Dilakukan pemantauan secara periodik
dan berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D, W)
d Disusun rencana tindak lanjut dan
dilakukan tindaklanjut berdasarkan
hasil pemantauan yang terintegrasi ke
dalam dokumen perencanaan (D, W)
e Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat
pelaporan kepada kepala puskesmas bab I)
dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D,
W).
Penyelenggaraan UKM esensial
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan.
R D
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator 1. Bukti pencapaian target indikator kinerja promosi kesehatan
dan target Kinerja
Pelayanan UKM Promosi Kesehatan
sebagai bagian dari indikator kinerja
Puskesmas
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan.
2. KAK pelayanan UKM esensial
promosi kesehatan.
3. SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM
kesehatan promosi kesehatan
1. Bukti hasil evaluasi pelaksanaan pembinaan germas Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
2. Bukti hasil tindak lanjut terhadap hasil evaluasi Pelayanan UKM dan pelaksana
pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait 10
pelaksanaan evaluasi pembinaan
Germas
TOTAL 50
0
O W S Nlai
2. Analisis pencapaian target indikator kinerja promosi kesehatan
10
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial promosi kesehatan PJ UKM, Koordinator Promosi Kesehatan
sesuai dengan pokok pikiran minimal. Bukti pelaksanaan dan pelaksana promkes :
disesuaikan dengan jenis kegiatan. Misal, apabila kegiatan dalam Penggalian informasi pelayanan promosi
bentuk pertemuan, minimal kesehatan
melampirkan
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir 10
1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator Promosi Kesehatan
2. Hasil pemantauan capaian indikator promosi kesehatan yang dan pelaksana promkes :
disertai dengan analisis Penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian pelayanan 10
promosi kesehatan
1. Rencana tindak lanjut pelayanan promosi kesehatan sesuai PJ UKM, Koordinator Promosi Kesehatan
hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan atau dan pelaksana promosi kesehatan :
RPK bulanan Penggalian informasi upaya menyusun
2. Bukti hasil tindaklanjut yang disusun di nomer 1 rencana tindak lanjut promosi
kesehatan yang dilakukan 10
1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM promosi Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
kesehatan. promosi kesehatan dan pelaksana :
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM promosi Penggalian informasi terkait pencatatan
kesehatan kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang dan pelaporan promosi kesehatan
telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja promosi kesehatan yang
terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan. 10
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika ada sistem
pelaporan elektronik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.Jenis pelaporan
elektronik mengikuti pemberlakukan saat dilaksanakan survei.
TOTAL 50 0
 KRITERIA 2.6.2
ELEMEN PENILAIAN
a Tercapainya indikator kinerja
pelayanan UKM Esensial Penyehatan
Lingkungan sesuai dengan pokok
pikiran disertai dengan analisisnya (R,
D, W).
b Dilaksanakan upaya-upaya promotif
dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial Penyehatan
Lingkungan sebagaimana pokok
pikiran, dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
c Dilakukan pemantauan secara periodik
dan berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D, W).
d Disusun rencana tindak lanjut dan
dilakukan tindaklanjut berdasarkan
hasil pemantauan yang terintegrasi ke
dalam dokumen perencanaan (D, W).
e Dilaksanakan pencatatan, dan
dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D,
W).
KRITERIA 2.6.3
ELEMEN PENILAIAN
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan
R D
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator
dan target Kinerja
Pelayanan UKM Penyehatan
lingkungan sebagai bagian dari
indikator kinerja Puskesmas
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan
2. KAK pelayanan UKM penyehatan
lingkungan
3. SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM
penyehatan lingkungan
SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat
bab I)
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga
R D
O W S Nlai
1. Bukti pencapaian target indikator kinerja penyehatan PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
lingkungan penyehatan lingkungan
2. Analisis pencapaian target indikator kinerja penyehatan Penggalian informasi terkait pencapaian
lingkungan indikator pelayanan penyehatan
lingkungan dan analisisnya. 10
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial penyehatan PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
lingkungan sesuai dengan pokok pikiran minimal. Bukti penyehatan lingkungan Penggalian
pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan.Misal, apabila informasi terkait upaya promotif dan
kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal preventif UKM pelayanan penyehatan
melampirkan: lingkungan
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto kegiatan 10
3. Daftar hadir
1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator penyehatan
2. Hasil pemantauan capaian indikator penyehatan lingkungan lingkungan dan pelaksana penyehatan
yang disertai dengan analisis lingkungan:
Penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian pelayanan 10
penyehatan lingkungan
1. Rencana tindak lanjut pelayanan penyehatan lingkungan sesuai PJ UKM, Koordinator Promosi Kesehatan
hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan atau dan pelaksanapromkes :
RPK bulanan Penggalian informasi upaya menyusun
2. Bukti hasil tindaklanjut rencana tindak lanjutpenyehatan
lingkungan yang dilakukan 10
1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM penyehatan Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
lingkungan dan pelaksana penyehatan lingkungan :
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM penyehatan Penggalian informasi terkait pencatatan
lingkungan kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang dan pelaporan penyehatan lingkungan
telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja penyehatan lingkungan yang
terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan. Pencatatan pelaporan
terkait penyehatan lingkungan secara elektronik misalnya.
• e-monev HSP (Hygiene Sanitasi Pangan) 10
• e-monev E1 (HygieneTempat Fasilitas Umum)
• Sikelim (Laporan Limbah)
• e-STBM
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
TOTAL 50 0
O W S Nlai
a Tercapainya indikator kinerja
pelayanan UKM Esensial Kesehatan
Keluarga sesuai dengan pokok pikiran
disertai dengan analisisnya (R, D)
b Dilaksanakan upaya-upaya promotif
dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial Kesehatan
Keluarga sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
c Dilakukan pemantauan secara periodik
dan berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D, W).
d Disusun rencana tindak lanjut dan
dilakukan tindaklanjut berdasarkan
hasil pemantauan yang terintegrasi ke
dalam dokumen perencanaan (D, W).
e Dilaksanakan pencatatan, dan
dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D,
W).
KRITERIA 2.6.4
ELEMEN PENILAIAN
a Tercapainya indikator kinerja
pelayanan UKM esensial gizi
sebagaimana yang diminta dalam
pokok pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D).
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator 1. Bukti pencapaian target indikator kinerja kesehatan keluarga
dan target Kinerja 2. Analisis pencapaian target indikator kinerja kesehatan keluarga
Pelayanan UKM kesehatan keluarga
sebagai bagian dari 10
indikator kinerja Puskesmas
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial kesehatan keluarga PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
2. KAK pelayanan UKM kesehatan sesuai dengan pokok pikiran minimal. kesehatan keluarga
keluarga Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan. Misal, Penggalian informasi pelayanan
3. SK tentang pelayanan UKM di apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal kesehatan keluarga
Puskesmas melampirkan:
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM 1. Undangan
kesehatan keluarga 2. Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto kegiatan 10
3. Daftar hadir
1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
2. Hasil pemantauan capaian indikator kesehatan keluarga yang kesehatan keluarga :
disertai dengan analisis Penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian pelayanan 10
kesehatan keluarga
1. Rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan keluarga sesuai PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan atau kesehatan keluarga:
RPK bulanan Penggalian informasi upaya menyusun
2. Bukti hasil tindaklanjut rencana tindak lanjut kesehatan 10
keluarga yang dilakukan
SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat 1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM kesehatan Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
bab I) keluarga dan pelaksana kesehatan keluarga:
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM kesehatan Penggalian informasi terkait
keluarga kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah pencatatan dan pelaporan
ditetapkan. kesehatan keluarga
3. Bukti pelaporan indikator kinerja kesehatan keluarga yang
terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh emenkes maka 10
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan kinerja kesga secara elektronik misalnya
e_x0002_kohort, SIGA.
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
TOTAL 50 0
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi.
R D O W S Nlai
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator 1. Bukti pencapaian target indikator kinerja gizi
dan target Kinerja Pelayanan UKM gizi 2. Analisis pencapaian target indikator kinerja gizi
sebagai bagian dari indikator kinerja
Puskesmas 10
b Dilaksanakan upaya-upaya promotif
dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah ditetapkan
(R, D, W).
c Dilakukan pemantauan secara periodik
dan berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D, W).
d Disusun rencana tindak lanjut dan
dilakukan tindaklanjut berdasarkan
hasil pemantauan yang terintegrasi ke
dalam dokumen perencanaan (D, W).
e Dilaksanakan pencatatan dan
pelaporan kepada kepala puskesmas
dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D,
W).
KRITERIA 2.6.5
ELEMEN PENILAIAN
a Tercapainya indikator kinerja
pelayanan UKM esensial Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit sesuai
dengan pokok pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D).
b Dilaksanakan upaya-upaya promotif
dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit
sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah ditetapkan
(R, D, W).
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan
2. KAK pelayanan UKM gizi
3. SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan
UKM gizi
SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat
bab I)
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.
R D
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator
dan target Kinerja
Pelayanan UKM Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit sebagai bagian
dari indikator kinerja
Puskesmas
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan
2. KAK pelayanan UKM Pencegahan dan
Pengendalian
Penyakit
3. SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM
Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial sesuai dengan pokok PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
pikiran minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis gizi :
kegiatan. Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, penggalian informasi pelayanan gizi
minimal melampirkan
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto kegiatan 10
3. Daftar hadir
1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
2. Hasil pemantauan capaian indikator gizi yang disertai dengan gizi :
analisis penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian pelayanan 10
gizi
1. Rencana tindak lanjut pelayanan gizi sesuai hasil pemantauan PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
dapat berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan gizi :
2. Bukti hasil tindak lanjut penggalian informasi upaya menyusun
rencana tindak lanjut yang dilakukan 10
1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM Gizi Kepala Puskesmas, PJ UKM, koordinator
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM Gizi kepada gizi dan pelaksana :
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan. Penggalian informasi terkait pencatatan
3. Bukti pelaporan indikator kinerja Gizi yang terintegrasi dengan dan pelaporan gizi
pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan: Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi jika ada sistem
pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.Pencatatan pelaporan 10
program gizi misal aplikasi sigizi terpadu. Jenis pelaporan
elektronik mengikuti pemberlakukan saat dilaksanakan survei
TOTAL 50 0
O W S Nlai
1. Bukti pencapaian target indikator kinerja Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit
2. Analisis pencapaian target indikator kinerja
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
10
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial pencegahan PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
dan pengendalian penyakit sesuai dengan pokok pikiran Pencegahan dan Pengendalian
minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis Penyakit :
kegiatan.Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, penggalian informasi pelayanan
minimal melampirkan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto kegiatan 10
3. Daftar hadir
c Dilakukan pemantauan secara periodik
dan berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D, W).
d Disusun rencana tindak lanjut dan
dilakukan tindaklanjut berdasarkan
hasil pemantauan yang terintegrasi ke
dalam dokumen perencanaan (D, W).
e Dilaksanakan pencatatan, dan SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat
dilakukan pelaporan kepada kepala bab I)
puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D,
O, W).
STANDAR 2.7.
KRITERIA 2.7.1
ELEMEN PENILAIAN
a Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM
Pengembangan sesuai dengan hasil
analisis permasalahan di wilayah kerja
Puskesmas (R, D).
b Tercapainya indikator kinerja
pelayanan UKM Pengembangan
disertai dengan analisisnya (R,D).
Penyelenggaraan UKM pengembangan
Cakupan dan pelaksanaan UKM Pengembangan dilakukan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya
R D
SK Jenis Pelayanan UKM
pengembangan yang terintegrasi
dengan SK Jenis pelayanan yang telah
ditetapkan oleh Puskesmas
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator Bukti capaian kinerja UKM pengembangan
dan target Kinerja UKM
pengembangan yang terintegrasi
dengan indikator kinerja Puskesmas
1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
2. Hasil pemantauan capaian indikator Pencegahan dan Pencegahan dan Pengendalian
Pengendalian Penyakit yangdisertai dengan analisis Penyakit :
Penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian pelayanan
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 10
1. Rencana tindak lanjut pelayanan Pencegahan dan PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
Pengendalian Penyakit sesuaihasil pemantauan dapat berupa Pencegahan dan Pengendalian
RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan Penyakit :
2. Bukti hasil tindaklanjut Penggalian informasi upaya menyusun
rencana tindak lanjut Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit yang dilakukan 10
1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM pencegahan Pengamatan tentang Kepala Puskesmas, PJ UKM, koordinator
dan pengendalian penyakit pencatatan dan dan pelaksana pencegahan dan
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM pencegahan pelaporan pengendalian
dan pengendalian penyakit kepada Kepala Puskesmas sesuai penyakit:
mekanisme yang telah ditetapkan. Penggalian informasi terkait pencatatan
3. Bukti pelaporan indikator kinerja pencegahan dan dan pelaporan Pencegahan dan
pengendalian penyakit yang terintegrasi dengan pelaporan Pengendalian
kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan. Penyakit
Catatan:
Pencatatan pelaporan pada standar ini mengikuti target yang
diprioritaskan oleh Puskesmas. Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.
Beberapa pencatatan pelaporan elektronik pada program P2
Menular sbb:
• Sihepi (hepatitis,sipilis,HIV) 10
• SIHA (HIV/IMS)
• ARK (Register kohor PDP).
• SITB ( pemeriksaan TCM TB)
• SMILE( Penginputan masuk keluarx vaksin rutin dan covid)
• Silantor (pelaporan DBD , lepto dan malaria)
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.
TOTAL
50 0
O W S Nlai
Hasil analisis penetapan UKM Pengembangan
10
10
c Dilaksanakan upaya-upaya promotif 1. RPK tahunan dan RPK Bulanan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM pengembangan sesuai PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
dan preventif untuk mencapai kinerja 2. KAK pelayanan UKM kebijakan Puskesmas minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan UKM Pengembangan :
pelayanan UKM Pengembangan yang pengembangan dengan jenis kegiatan.Misal, apabila kegiatan dalam bentuk Penggalian informasi upaya promotof
telah ditetapkan dan tertuang di dalam 3. SOP sesuai dengan pelayanan UKM pertemuan, minimal melampirkan dan preventif UKM pengembangan
RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur pengembangan. 1. Undangan
dan kerangka acuan kegiatan yang 2. Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto kegiatan 10
telah ditetapkan (R, D, W). 3. Daftar hadir

d Dilakukan pemantauan secara periodik 1. Bukti pemantauan UKM pengembangan Pengamatan terhadap PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
dan berkesinambungan terhadap 2. Bukti penilaian serta rencana tindak lanjut UKM upaya pemantauan UKM pengembangan:
capaian indikator dan upaya yang telah pengembangan capaian indikator Penggalian informasi upaya
dilakukan (D, O, W). pemantauan dan penilaian UKM 10
pengembangan

e Disusun rencana tindak lanjut Rencana tindak lanjut UKM pengembangan berdasarkan hasil PJ UKM, Koordinator dan
berdasarkan hasil pemantauan yang pemantauan pelaksana UKM pengembangan
terintegrasi ke dalam dokumen Penggalian informasi terhadap proses
perencanaan (D, W) penyusunan rencana tindak lanjut
10

f Dilaksanakan pencatatan, dan
dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D,
W)
SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat
bab I)
1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM Kepala Puskesmas, PJ UKM, koordinator
pengembangan. dan pelaksana UKM
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM pengembangan:
pengembangan Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah Penggalian informasi pencatatan dan
ditetapkan. pelaporan UKM Pengembangan
3. Bukti pelaporan indikator kinerja UKM pengembangan yang
terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:
Sistem pelaporan eletronik mengikuti dengan jenis pelayanan 10
UKM pengembangan yang ditetapkan oleh Puskesmas, (ika ada
sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan)

TOTAL
60 0

STANDAR 2.8. Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja pelayanan UKM

KRITERIA 2.8.1 Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi untuk pengawasan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang dapat dilakukan secara
terjadwal atau sewaktu-waktu.

ELEMEN PENILAIAN
R D O W S Nlai
a Penanggung jawab UKM menyusun Kerangka acuan kegiatan supervisi Jadwal kegiatan supervisi
kerangka acuan dan jadwal supervisi
pelaksanaan pelayanan UKM
Puskesmas (R,D). 10

b Kerangka acuan dan jadwal supervisi Bukti penyampaian informasi KAK dan jadwal supervisi Koordinator dan pelaksana UKM
pelaksanaan pelayanan UKM kepada koordinator pelayanan dan pelaksana, sesuai Penggalian informasi mengenai
Puskesmas diinformasikan kepada dengan media informasi yang ditetapkan pelaksanaan supervisi
koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM (D, W).

10
c Koordinator pelayanan dan pelaksana Hasil analisis mandiri dari koordinator dan pelaksana pelayanan Kordinator dan pelaksana UKM
kegiatan UKM Puskesmas UKM sebelum disupervisi Penggalian informasi terkait
melaksanakan analisis mandiri pelaksanaan analisis mandiri
terhadap proses pelaksanaan kegiatan kegiatan UKM
UKM Puskesmas sebelum supervisi
dilakukan (D, W).

10
d Kepala Puskesmas dan penanggung Bukti pelaksanaan supervisi minimalnterdiri dari : Kepala Puskesmas dan PJ UKM
jawab UKM Puskesmas melakukan 1. surat tugas Penggalian informasi terkait
supervisi sesuai dengan kerangka 2. laporan supervisi beserta dokumentasi pelaksanaan supervisi
acuan kegiatan supervisi dan jadwal
yang disusun (D, W).

10
e Kepala Puskesmas dan penanggung Bukti penyampaian hasil supervisi minimal berupa Kapus, PJ UKM, Koordinator dan
jawab UKM Puskesmas menyampaikan catatan atau rekomendasi hasil supervisi pelaksana Penggalian informasi terkait
hasil supervisi kepada koordinator penyampaian hasil supervisi
pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D,
W).

10
f Koordinator pelayanan dan pelaksana Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP 'e" Koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM menindaklanjuti hasil Penggalian informasi tentang tindak
supervisi dengan tindakan perbaikan lanjut hasil supervisi berupa upaya
sesuai dengan permasalahan yang perbaikan
ditemukan (D, W).

10
TOTAL 60 0

KRITERIA 2.8.2 Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang sudah disusun agar dapat mengambil
langkah tindak lanjut untuk perbaikan.

ELEMEN PENILAIAN R D O W S Nlai

a Dilakukan pemantauan kesesuaian 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksanaan kegiatan terhadap 2. Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai kerangka pelaksana :
kerangka acuan dan jadwal kegiatan acuan Penggalian informasi terkait
pelayanan UKM (D, W). 3. Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal pemantauan pelaksanaan kegiatan
sesuai kerangka acuan dan jadwal

10
b Dilakukan pembahasan terhadap hasil 1. Jadwal lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini triwulanan. Kepala Puskesmas, PJ UKM, koordinator
pemantauan dan hasil capaian kegiatan 2. Bukti pembahasan terhadap hasil pemantauan dan pelayanan dan pelaksana
pelayanan UKM oleh kepala hasil capaian (lihat bab 1):Lokakarya mini , bulanan minimal Penggalian informasi terkait
Puskesmas, penanggung jawab UKM terdiri dari : pembahasan hasil pemantauan hasil
Puskesmas, koordinator pelayanan, a. Daftar Hadir capaian kegiatan UKM
dan pelaksana kegiatan UKM dalam b. Notula yang diserta dengan foto kegiatan Lokakarya mini
lokakarya mini bulanan dan lokakarya triwulanan minimal terdiri dari:
mini triwulanan (D, W). a. Surat undangan
b. Daftar hadir
c. Notula yang diserta dengan foto kegiatan

10
c Bukti tindak lanjut perbaikan sesuai hasil pemantauan PJ UKM, koordinator, pelaksana.
Penggalian informasi terkait
Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksanaan tindak lanjut berdasarkan
koordinator pelayanan, dan pelaksana hasil pemantauan
melakukan tindak lanjut perbaikan
berdasarkan hasil pemantauan (D, W).
10
d Kepala Puskesmas dan penanggung 1. Bukti penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil Kepala puskesmas dan PJ UKM, Lintas
jawab UKM bersama lintas program pemantauan yang dituangkan ke dalam dokumen perencanaan Program, Lintas Sektor Penggalian
dan lintas sektor terkait melakukan seperti RUK atau RPK Perubahan atau RPKB. informasi terkait penyesuaian rencana
penyesuaian rencana kegiatan 2. Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jenis kegiatan yang
berdasarkan hasil perbaikan dan dilakukan, misal jika dalam bentuk pertemuan, minimal
dengan tetap mempertimbangkan menyertakan:
kebutuhan dan harapan masyarakat • Undangan
atau sasaran (D, W) • Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto kegiatan
• Daftar hadir

10
e Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti penyampaian informasi penyesuaian rencana kegiatan PJ UKM , koordinator pelayanan,
menginformasikan penyesuaian sesuai mekanisme penyampaian informasi yang ditetapkan. pelaksana kegiatan, sasaran, LP dan LS
rencana kegiatan kepada koordinator Penggalian informasi terkait informasi
pelayanan, pelaksanan kegiatan, penyesuaian rencana kegiatan
sasaran kegiatan, lintas program dan
lintas sektor terkait (D,W).

10
TOTAL 50 0

KRITERIA 2.8.3 Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM.

ELEMEN PENILAIAN R D O W S Nlai

a Ditetapkan indikator kinerja pelayanan SK Indikator kinerja pelayanan UKM
UKM. (R) yang terintegrasi dengan SK indikator
kinerja Puskesmas (lihat di bab I)

10
b Koordinator pelayanan dan pelaksana 1. SK pencatatan dan pelaporan Bukti pengumpulan data capaian indikator kinerja Koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM melakukan 2. SOP Pencatatan dan pelaporan Lihat pelayanan UKM sesuai periode sesuai dengan regulasi yang Penggalian informasi kegiatan
pengumpulan data capaian indikator di bab I ditetapkan diPuskesmas. mengumpulkan data capaian indikator
kinerja pelayanan UKM sesuai dengan kinerja pelayanan UKM sesuai periode
periodisasi pengumpulan yang telah
ditetapkan. (R, D,W)

10
c Penanggung jawab UKM dan Bukti pembahasan capaian kinerja dengan lintas program PJ UKM dan koordinator pelayanan
Koordinator pelayanan serta pelaksana minimal terdiri dari : Penggalian informasi terkait
kegiatan melakukan pembahasan 1. Daftar hadir pembahasan capaian kinerja dengan
terhadap capaian kinerja bersama 2. Notula yang disertai dengan foto kegiatan lintas program
dengan lintas program. (D,W)

10
d Disusun rencana tindak lanjut dan 1. Bukti rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan PJ UKM, koordinator, pelaksana
dilakukan tindaklanjut berdasarkan capaian kinerja Penggalian informasi terkait
hasil pembahasan capaian kinerja 2. Bukti hasil tindaklanjut penyusunan rencana tindak lanjut
pelayanan UKM. (D,W) sesuai hasil pembahasan capaian kinerja

10
e Dilakukan pelaporan data capaian Bukti pelaporan data capaian kinerja UKM kepada Dinas
kinerja kepada dinas kesehatan daerah Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan ketentuan yang
kabupaten/kota. (D) ditetapkan di Puskesmas.

10
f Bukti umpan balik dari Dinas Kesehatan terhadap laporan
kinerja Puskesmas
Ada bukti umpan balik (feedback) dari
dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota terhadap laporan
upaya perbaikan capaian kinerja
pelayanan UKM Puskesmas secara
periodik. (D)
10
g Bukti hasil tindak lanjut terhadap umpan balik hasil kinerja dari
Dilakukan tindak lanjut terhadap Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
umpan balik dari dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota. (D)
10
TOTAL 70 0

KRITERIA 2.8.4 Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM.

ELEMEN PENILAIAN R D O W S Nlai

a Kepala Puskesmas, penanggung Jawab 1. SK tentang penilaian kinerja Bukti pembahasan penilaian kinerja minimal terdiri dari : Kapus, PJ UKM, koordinator dan
UKM , koordinator pelayanan dan 2. SOP pelaksanaan penilaian kinerja • Daftar hadir pelaksana
pelaksana kegiatan UKM melakukan • Notula yang disertai dengan foto kegiatan Penggalian informasi terkait
pembahasan penilaian kinerja paling pembahasan kinerja
sedikit dua kali dalam setahun (R, D,
W).

10
b Disusun rencana tindak lanjut terhadap Bukti rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pembahasan Kapus, PJ UKM, koordinator dan
hasil pembahasan penilaian kinerja capaian kinerja pelayanan UKM pelaksana
pelayanan UKM (D, W). Penggalian informasi terkait
penyusunan rencana tindak lanjut untuk
indikator yang tidak tercapai

10
c Bukti pelaporan kinerja ke Dinas Kesehatan Kab/ Kota
Hasil penilaian kinerja dilaporkan
kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).
10
d Buki umpan balik dari Dinkes Kab/ Kota atas laporan kinerja
Puskesmas
Ada bukti umpan balik (feedback) dari
dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota terhadap laporan hasil
penilaian kinerja pelayanan UKM (D).
10
e Bukti hasil tindak lanjut umpan balikdari Dinas Kesehatan
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas Daerah Kab/Kota
kesehatan daerah kabupaten/kota
ditindaklanjuti. (D).
10
TOTAL 50 0

TOTAL NILAI GENERAL 940 0

% CAPAIAN 100% 0

STANDAR 3.1.
KRITERIA 3.1.1
ELEMEN PENILAIAN
a Tersedia kebijakan dan prosedur
yang mengatur identifikasi dan
pemenuhan kebutuhan pasien
dengan risiko, kendala, dan
kebutuhan khusus (R).
b Pendaftaran dilakukan sesuai
dengan kebijakan, pedoman,
protokol kesehatan, dan prosedur
yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan
kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien (R, O, W, S).
c Puskesmas menyediakan informasi
yang jelas, mudah dipahami, dan
mudah diakses tentang tarif, jenis
pelayanan, proses dan alur
pendaftaran, proses dan alur
pelayanan, rujukan, dan
ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas rawat inap (O, W).
d Persetujuan umum diminta saat
pertama kali pasien masuk rawat
jalan dan setiap kali masuk rawat
inap (D, W).
STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
BAB III. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan, Laboratorium dan Kefarmasian
Penyelenggaraan pelayanan klinis
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan pasien dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak dan
kewajiban pasien.
R D O W S Nilai SKOR SA REKOMENDASI
1. SK Kepala Puskesmas tentang 10
Kebijakan identifikasi dan
pemenuhan kebutuhan pasien
dengan risiko, kendala, dan
kebutuhan khusus.
2. SOP Identifikasi dan pemenuhan
Kebutuhan Pasien dengan resiko,
kendala, dan kebutuhan Khusus.
1. SK tentang Pelayanan Klinis Pengamatan surveior terhadap: Pj UKP, Petugas pendaftaran dan Simulasi terhadap petugas 10
(mulai dari pendaftaran sampai • Alur pelayanan pasien Penggalian informasi tentang
dengan pemulangan dan rujukan) • Alur pendaftaran tentang 1. pelayanan yang
2. SK tentang kewajiban • Penyampaian informasi • Pemahaman petugas dalam memperhatikan hak dan
menginformasikan hak dan tentang hak dan kewajiban menyampaikan informasi kewajiban pasien,
kewajiban serta memperhatikan kepada pasien tentang hak dan kewajiban 2. proses identifikasi
keselamatan pasien pasien, pasien termasuk
3. SOP pendaftaran • proses identifikasi pasien di penanganan jika ditemukan
4. SOP informed consent pendaftaran, dan kendala dalam pelayanan
• pemahaman pasien tentang (misal kendala bahasa)
hak dan kewajiban pasien, jenis
dan jadwal pelayanan pasien
Pengamatan surveior terhadap: Pasien 10
• Informasi tentang jenis Penggalian informasiterkait
pelayanan dan tarif, jadwal kemudahan informasi pelayanan
pelayanan, di Puskesmas wawancara
• Informasi kerjasama
rujukan,informasi ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
rawat inap.
Dokumen General Concent Pasien Penggalian informasi 10
tentang pemberian informasi
persetujuan pasien sebelum
dilakukan pelayanan

STANDAR 3.2.
KRITERIA 3.2.1
ELEMEN PENILAIAN
a Dilakukan skrining dan pengkajian
awal secara paripurna oleh tenaga
yang kompeten untuk
mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan sesuai dengan panduan
praktik klinis, termasuk penangan
nyeri dan dicatat dalam rekam
medis (R, D, O, W).
b Dalam keadaan tertentu jika tidak 1. SK pelimpahan wewenang
tersedia tenaga medis, dapat
dilakukan pelimpahan wewenang
tertulis kepada perawat dan/atau
bidan yang telah mengikuti
pelatihan, untuk melakukan kajian
awal medis dan pemberian asuhan
medis sesuai dengan kewenangan
delegatif yang diberikan (R, D).
c Rencana asuhan dibuat
berdasarkan hasil pengkajian awal,
dilaksanakan dan dipantau, serta
direvisi berdasarkan hasil kajian
lanjut sesuai dengan perubahan
kebutuhan pasien (D, W).
TOTAL 40
0
Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan
Penapisan (skrining) dan proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga, serta dengan mencegah penularan infeksi.
Asuhan pasien dilaksanakan berdasarkan rencana asuhan medis, keperawatan, dan asuhan klinis yang lain dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan berpedoman pada
panduan praktik klinis
R D O W S Nilai SKOR SA REKOMENDASI
1. SK pelayanan klinis tentang 1. Hasil pengkajian awal Pengamatan surveior terhadap Dokter, Perawat, Bidan 10
pengkajian, rencana asuhan, perawat dan dokter yang proses: Penggalian informasi terkait
pemberian asuhan dan endidikan dituangkan ke dalam form • Pengkajian awal skrining dan pengkajian awal
pasien/keluarga pengkajian skrining • Triase (proses skrining) dan secara paripurna dalam
2. SOP pengkajian awal klinis 2. Telaah rekam medis jika ada lokasi nyeri mengidentifikas kebutuhan
(screening) yang meliputi: kajian keluhan nyeri pelayanan pasien
medis, kajian penunjang medis,
dan kajian keperawatan
3. SOP Penulisan Rekam Medis
termasuk penulisan jika ada
penanganan nyeri (lokasi nyeri)
1. Dokumen kualifikasi petugas 10
2. SOP pelimpahan wewenang yang ilimpahkan
sesuai dengan yang ditetapkan
dalam Surat Keputusan Kepala
Puskesmas.
2. Telaah RM :
Bukti dilakukan kajian awal
medisdan pemberian asuhan
medis sesuai dengan
kewenangan delegatif yang
diberikan.
1. Telaah Rekam Medis Dokter, perawat, bidan, petugas 10
2. Bukti dilakukan asuhan gizi dan farmasi tentang asuhan
pasien sesuai rencana, PPK, dan kolaboratif
SOP.(S-O-A-P) Penggalian informasi terkait
3. Tdk ada pengulangan yang rencana asuhan
tidak perlu
S : Subjective
O : Objective
A : Assesment
P : Planning
d Dilakukan asuhan pasien, termasuk
jika diperlukan asuhan secara
kolaboratif sesuai dengan rencana
asuhan dan panduan praktik klinis
dan/atau prosedur asuhan klinis
agar tercatat di rekam medis dan
tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu (D, W).
e Dilakukan penyuluhan/pendidikan
kesehatan dan evaluasi serta tindak
lanjut bagi pasien dan keluarga
dengan metode yang dapat
dipahami oleh pasien dan keluarga
(D, O).
f Pasien atau keluarga pasien
memperoleh informasi mengenai
tindakan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan
persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk
konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut (D).
STANDAR 3.3.
KRITERIA 3.3.1
ELEMEN PENILAIAN
a Pasien diprioritaskan atas dasar
kegawatdaruratan sebagai tahap
triase sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W, S).
Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi/CPPT
1. Bukti dilakukan pemberian
penyuluhan/pendidikan
kesehatan kepada
pasien/keluarga
2. Evaluasi pemahaman pasien
dan keluarga
3. Tindaklanjut sesuai hasil
evaluasi
Dokumen Informed Concent
Pelayanan gawat darurat
Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar panduan praktik klinis untuk penanganan pasien gawat darurat dengan referensi yang dapat dipertanggungjawabkan.
R D
1. SK tentang pelayanan klinis Telaah Rekam Medis
2. SK tentang triase 3. Panduan
Tata laksana Triase,
4. SOP triase,
5. SOP Penanganan gawat darurat
Dokter, perawat, bidan, petugas 10
gizi dan farmasi tentang asuhan
kolaboratif
Penggalian informasi tentang
asuhan secara kolaboratif
Pengamatan surveior 10
Pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan
kesehatan bagi pasien dan
keluarga
10
TOTAL 60
0
O W S Nilai SKOR SA REKOMENDASI
Pengamatan surveior terhadap Petugas di pelayanan Simulasi pelaksanaan triage 10
pelaksanaan pelayanan klinis kegawatdaruratan
dan triase Penggalian informasi terkait
pelaksanaan prosedur triage
b Pasien gawat darurat yang perlu
dirujuk ke FKRTL diperiksa dan
distabilisasi terlebih dahulu sesuai
dengan kemampuan Puskesmas
dan dipastikan dapat diterima di
FKRTL sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O).
1. SK tentang pelayanan rujukan
2. SSOP Rujukan
1. Telaah rekam medis
pelaksanaan stabilisasi,
2. Bukti pelaksanaan rujukan
yang berisikan komunikasi dan
SBAR sebelumrujukan,
observasi selama rujukan,
3. Bukti dilakukan komunikasi
dengan RS rujukan.
Pengamatan surveior terhadap 10
proses penanganan pasien
rujukan (pelaksanaan stabilisasi
dan komunikasi sebelum
rujukan)

TOTAL 20
0

STANDAR 3.4. Pelayanan anestesi lokal dan tindakan

KRITERIA 3.4.1 Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan

ELEMEN PENILAIAN R D O W S Nilai

a Pelayanan anestesi lokal dilakukan 1. SK tentang pelayanan anastesi Telaah rekam medis pasien Pengamatan surveior terhadap Dokter,dokter gigi, perawat, 10
oleh tenaga kesehatan yang 2. SOP pelayanan anastesi dengan anastesi proses pelayanan anastesi oleh bidan, dan tenaga esehatan
kompeten sesuai dengan kebijakan tenaga kesehatan Penggalian informasi tentang
dan prosedur (R, D, O, W). (menyesuaikan kondisi di pelaksanaan anestesi lokal di
Puskesmas) puskesmas

b Jenis, dosis, dan teknik anestesi Telaah rekam medis 10

lokal dan pemantauan status
fisiologi pasien selama pemberian
anestesi lokal oleh petugas dicatat
dalam rekam medis pasien (D).

TOTAL 20
0

STANDAR 3.5. Pelayanan gizi

KRITERIA 3.5.1 Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis yang tersedia secara reguler.

ELEMEN PENILAIAN R D O W S Nilai

a Rencana asuhan gizi disusun
berdasar kajian kebutuhan gizi
pada pasien sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan pasien
(R, D, W).
1. SOP Konseling Gizi 1. Hasil konseling gizi kepada Petugas gizi 10
2. SOP Kajian Kebutuhan Pasien pasien Penggalian informasi tentang
2. Hasil kajian kebutuhan gizi rencana asuhan gizi
pada pasien

b Makanan disiapkan dan disimpan 1. SOP Penyiapan makanan 1. Form penyimpanan makanan Pengamatan surveior terhadap Petugas gizi 10
dengan cara yang baku untuk 2. SOP Penyimpanan makanan 2. Catatan pemisahan makanan cara penyimpanan makanan Penggalian informasi tentang
mengurangi risiko kontaminasi dan yang cepat membusuk cara penyimpanan makanan
pembusukan (R, D, O, W).
c Distribusi dan pemberian makanan 1. SOP Distribusi makanan
dilakukan sesuai dengan jadwal dan 2. SOP Pemberian makanan
pemesanan, serta hasilnya
didokumentasikan (R, D, O, W)
d Pasien dan/atau keluarga pasien
diberi edukasi tentang pembatasan
diet pasien dan
keamanan/kebersihan makanan
bila keluarga ikut menyediakan
makanan bagi pasien (D).
e Proses kolaboratif digunakan untuk
merencanakan, memberikan, dan
memantau pelayanan gizi (D, W).
f Respons pasien pelayanan Gizi
dipantau dan dicatat dalam rekam
medisnya (D).
STANDAR 3.6.
KRITERIA 3.6.1
ELEMEN PENILAIAN
a Dokter/dokter gigi, perawat/bidan,
dan pemberi asuhan yang lain
melaksanakan pemulangan,
rujukan, dan asuhan tindak lanjut
sesuai dengan rencana yang
disusun dan kriteria pemulangan
(R, D).
b Resume medis diberikan kepada
pasien dan pihak yang
berkepentingan saat pemulangan
atau rujukan (D, O, W).
Pemulangan dan tindak lanjut pasien
Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur baku.
R D
1. SK pelayanan klinis tentang
kriteria pemulangan pasien gawat
darurat, pasien dengan persalinan
dan bayi
2. SOP pemulangan dan tindak
lanjut pasien
1. Bukti dilakukan identifikasi
makanan sebelum diberikan ke
pasien
2. Form distribusi makan
3. Jadwal pemberian makan
pada pasien
Bukti dilakukan pemberian
edukasi gizi kepada pasien
dan / atau keluarga pasien jika
keluarga ikut menyediakan
makanan bagi pasien
CPPT ( Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi) dalam
rekam medis
CPPT ( Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi) dalam
rekam medis
Rekam medis pasien/ CPPT,
resume medis pasien pulang/
dirujuk, dan catatan Tindak
lanjut
Rekam Medis
Telaah catatan dalam resume
medis yang diberikan kepada
pasien, didalam rekam medis
Pengamatan surveior terhadap Petugas gizi 10
proses distribusi dan Penggalian informasi tentang
pemberian makanan kepada distribusi dan pemberian
pasien makanan kepada pasien
10
Petugas gizi 10
Penggalian informasi tentang
pelaksanaan kolaboratid dalam
merencanakan, memberikan
dan memantau pelayanan gizi
10
TOTAL 60
0
O W S Nilai
10
Pengamatan surveior terhadap Dokter, Perawat, Bidan 10
pemberian resume medisoleh Penggalian informasi tentang
tenaga medis pada saat pemberian resume medis
pelaksanaan emulangan emulangan pasien/rujukan
pasien/rujukan
TOTAL 20
0
 STANDAR 3.7.
KRITERIA 3.7.1
ELEMEN PENILAIAN
a Pasien/keluarga terdekat pasien
memperoleh informasi rujukan dan
memberi persetujuan untuk
dilakukan rujukan berdasarkan
kebutuhan pasien dan kriteria
rujukan untuk menjamin
kelangsungan layanan ke fasilitas
kesehatan yang lain (D, W).
b Dilakukan komunikasi dengan
fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan dan dilakukan
tindakan stabilisasi terlebih dahulu
kepada pasien sebelum dirujuk
sesuai kondisi pasien, indikasi
medis dan kemampuan dan
wewenang yang dimiliki agar
keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan dapat
terjamin (D,W).
c Dilakukan serah terima pasien yang
disertai dengan informasi yang
lengkap meliputi situation,
background, assessment,
recomemdation (SBAR) kepada
petugas (D, W).
KRITERIA 3.7.2
ELEMEN PENILAIAN
a Dokter/dokter gigi penangggung
jawab pelayanan melakukan kajian
ulang kondisi medis sebelum
menindaklanjuti umpan balik dari
FKRTL sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O).
Pelayanan rujukan
Pelaksanaan pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan
R D
1. Surat Persetujuanrujukan
2. Informed consent.
1. Bukti komunikasi efektif
(SBAR dan TBAK) dengan
fasilitas kesehatan rujukan
2. Telaah Rekam medis catatan
stabilisasi pasien sebelum
dirujuk ke FKTRL),
3. Ceklist persiapan pasien
rujukan.
1. Resume pasien,
2. Bukti serah terima pasien
yang dilengkapi dengan SBAR,
stempel FKTRL serta nama
petugas yang menerima
rujukan.
3. Surat Rujukan dan form
monitoring selama rujukan
Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL.
R D
1. SK tentang rujuk balik 1. Telaah rekam medis/CPPT
2. SOP Rujuk Balik yang berisi kajian ulang oleh
3. SOP Kajian ulang kondisi pasien dokter/ dokter gigi tentang
rujuk balik FKTRL dan tindak lanjut kondisi pasien program rujuk
balik
2. Surat rujuk balik dari RS
O W S Nilai
Pasien/keluarga pasien 10
Penggalian informasi tentang
pelayanan rujukan dan
persetujuan untuk dilakukan
rujukan
Catatan:Jika ada kasus rujukan
Petugas yang memberikan 10
rujukan
Penggalian informasi tentang
pelaksanaan komunikasi dengan
fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan dan pelaksanaan
monitoring /stabilisasi pasien
Catatan:
Jika ada kasus rujukan
Petugas yang memberikan 10
rujukan
Penggalian informasi tentang
proses serah terima pasien
termasuk implementasiSBAR
TOTAL 30
0
O W S Nilai
Pengamatan surveior terhadap 10
pelaksanaan pengkajian ulang
kondisi pasien program rujuk
balik
b Dokter/dokter gigi penanggung
jawab pelayanan melakukan tindak
lanjut terhadap rekomendasi
umpan balik rujukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (D, O, W).
c Pemantauan dalam proses rujukan
balik harus dicatat dalam formulir
pemantauan (D).
STANDAR 3.8.
KRITERIA 3.8.1
ELEMEN PENILAIAN
a Penyelenggaraan rekam medis
dilakukan secara berurutan dari
sejak pasien masuk sampai pasien
pulang, dirujuk, atau meninggal
meliputi kegiatan
(1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian
informasi klinis;
(4) pengolahan data dan
pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan (R,
D, O, W).
Pelayanan rekam medis
Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
R D
1. SK penyelenggaraan rekam
medis
2. SK tentang akses rekam medis
3. SOP pelayanan rekam medis
4. SOP pengisian rekam medis
Telaah rekam medis/CPPT
tentang tindak lanjut
rekomendasi umpan balik
rujukan
Hasil pelaksanaan monitoring
proses rujukan balik dalam
CPPT
Rekam Medis
1. Kelengkapan rekam medis
2. Singkatan yang boleh dan
tidak boleh dipakai dalam
rekam medis
3. Penulisan Riwayat alergi
pasien pada rekam medis
berita acara pemusnahan
rekam medis, sesuai ketentuan
peraturan perundang-
undangan
Pengamatan surveior terhadap Dokter/dokter gigi penanggung 10
pelaksanaan tindak lanjut jawab (DPJP)
terhadap rekomendasi umpan Penggalian informasi tentang
balik rujukan tindak lanjut terhadap
rekomendasi umpan balik
rujukan
10
TOTAL 30
0
O W S Nilai SKOR SA REKOMENDASI
Pengamatan surveior terhadap Petugas rekam medik Penggalian 10
penyelenggaraan rekam medis informasi tentang
di Puskesmas penyelenggaraan,
pendistribusian, pengolahan
data dan pengkodean dan
penyimpanan serta pemusnahan
rekam medis
b Rekam medis diisi secara lengkap
dan dengan tulisan yang terbaca
serta harus dibubuhi nama, waktu
pemeriksanaan, dan tanda tangan
dokter, dokter gigi dan/atau tenaga
kesehatan yang melaksanakan
pelayanan kesehatan
perseorangan; apabila ada
kesalahan dalam melakukan
pencatatan di rekam medis,
dilakukan koreksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
undangan (D, O, W).
STANDAR 3.9.
KRITERIA 3.9.1
ELEMEN PENILAIAN
a Kepala Puskesmas menetapkan
nilai normal, rentang nilai rujukan
untuk setiap jenis pemeriksaan
yang disediakan, dan nilai kritis
pemeriksaan laboratorium (R).
Telaah rekam medis Pengamatan surveior terhadap Dokter, Dokter Gigi dan/ atau 10
pengisian rekam medis tenaga kesehatan
Penggalian informasi tentang
pengisian rekam medis
TOTAL 20
0
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium
Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
R D O W S Nilai SKOR SA REKOMENDASI
1. SK jenis pelayanan laboratorium 10
2. SK tentang rentang nilai normal
laboratorium
3. SK tentang nilai kritis
laboratorium
4. SOP – SOP terkait pelayanan
laboratorium dan pengelolaan
limbah
b Reagensia esensial dan bahan lain
tersedia sesuai dengan jenis
pelayanan yang ditetapkan,
pelabelan, dan penyimpanannya,
termasuk proses untuk
menyatakan jika reagen tidak
tersedia (R, D, W).
1. SOP pelabelan reagen esensial
dan bahan lain
2. SOP penyimpanan reagen
esensial dan bahan lain
3. SOP Bahan Medis Habis pakai
(bahan dan alatnya)
4. SOP penyampaian pelayanan
laboratorium jika reagen tidak
tersedia
1. Material Safety Data Sheet Petugas Laboratorium 10
(MSDS) tiap reagen Penggalian informasi tentang
2. Bukti penyimpanan dan Pengelolaan reagen, pelabelan
pelabelan reagensia sesuai dan penyimpanan
dengan regulasi (check list),
3. Bukti perhitungan ebutuhan
reagensia termasuk buffer
stock,
4. Bukti pemesanan reagensia,
5. Check list monev
ketersediaan reagensia
6. Bukti penyampaian
pelayanan laboratorum jika
reagen tidak tersedia

c Penyelenggaraan pelayanan
laboratorium, yang meliputi (1)
sampai dengan (9), dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O,
W).
1. SOP jika terjadi tumpahan
reagen dan pajanan petugas,
2. SOP pelayanan laboratorium
meliputi angka 1 s.d. 9 sesuai
pokok pikiran
Bukti pelaksanaan pelayanan
laboratorium meliputi angka 1
s.d. 9 sesuai pokok pikiran
Pengamatan surveior terhadap
pelaksanaan pelayanan
laboratorium meliputi angka 1
s.d.9 sesuai pokok pikiran
Petugas Laboratorium 10
Penggalian informasi tentang
pelaksanaan pelayanan
laboratorium meliputi angka 1
s.d.9 sesuai pokok pikiran

(1) jenis-jenis pelayanan

laboratorium yang disediakan
sesuai dengan kebutuhan
masyarakat dan kemampuan
Puskesmas;

(2) waktu penyerahan hasil

pemeriksaan laboratorium;
(3) pemeriksaan laboratorium yang
berisiko tinggi;

(4) permintaan pemeriksaan,

penerimaan specimen,
pengambilan, dan penyimpanan
spesimen;

(5) pelayanan pemeriksaan di luar

jam kerja pada Puskesmas rawat
inap atau puskesmas yang
menyediakan pelayanan di luar jam
kerja;

(6) pemeriksaan laboratorium;

(7) kesehatan dan keselamatan
kerja dalam pelayanan
laboratorium;
(8) penggunaan alat pelindung diri;
dan
(9) pengelolaan reagen.
d Pemantapan mutu internal dan
pemantapan mutu eksternal
dilakukan terhadap pelayanan
laboratorium sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
undangan dan dilakukan perbaikan
jika terjadi penyimpangan (R, D, O,
W).
e Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan
terhadap waktu pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium (D, W).
STANDAR 3.10.
KRITERIA 3.10.1
ELEMEN PENILAIAN
a Tersedia daftar formularium obat
puskesmas (D).
b Dilakukan pengelolaan sediaan
farmasi dan bahan medis habis
pakai oleh tenaga kefarmasian
sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang telah ditetapkan (R,
D, O, W).
c Dilakukan rekonsiliasi obat dan
pelayanan farmasi klinik oleh
tenaga kefarmasian sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R,
D, O, W).
d Dilakukan kajian resep dan
pemberian obat dengan benar
pada setiap pelayanan pemberian
obat (R, D, O, W)
1. SK tentang pelaksanaan PMI
dan PME
2. SOP Pemantapan Mutu Internal
3. SOP Pemantapan Mutu
Eksternal
Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian
Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
R D
1. SK tentang pelayanan
kefarmasian
2. SOP tentang pengelolaan
sediaan farmasi dan bahan
habis pakai
1. SOP rekonsiliasi obat
2. SOP pelayanan farmasi klinik
SOP kajian resep dan pemberian
obat
1. Bukti pelaksanaan PMI dan Pengamatan surveior tentang
PME pelaksanaan PMI dan bukti
2. Bukti pelaksanaan perbaikan dilakukan PME
bila terjadi penyimpangan
1. Bukti hasil evaluasi terhadap
waktu pelaporan
hasil pemeriksaan laboratorium
2. Bukti Hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi
1. Formularium Obat
Puskesmas
2. Bukti Penyusunan
Formularium Obat
1. LPLPO serta bukti
pengawasan pengelolaan dan
penggunaan obat oleh Dinas
Kesehatan
2. Bukti penerimaan obat dan
kartu stok obat
3. Bukti penanganan obat
kadaluarsa
4. Bukti penyimpanan obat
FIFO, FEFO
1. Bukti rekonsiliasi obat
2. Bukti asuhan farmasi dalam
CPPT rekam medis
Bukti kajian/telaah resep
Petugas Laboratorium 10
Penggalian informasi tentang
pelaksanaan PMI dan hasil PME
Petugas Laboratorium 10
Penggalian informasi tentang
pelaksanaan evaluasi dan
tindaklanjut terhadap waktu
pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium
TOTAL 50 0
O W S Nilai
10
Pengamatan surveior terhadap Petugas Farmasi 10
pengelolaan sediaan farmasi Penggalian informasi tentang
dan bahan medis habis pakai farmasi dan bahan medis habis
pakai
Pengamatan surveiorn erhadap Petugas Farmasi 10
pelaksanaan rekonsiliasi obat Penggalian informasi tentang
dan pelayanan farmasi klinik pelaksanaan rekonsiliasi obat
dan pelayanan farmasi klinik
Pengamatan surveior terhadap Petugas Farmasi 10
kajian resep dan pemberian Penggalian informasi tentang
obat kajian resep dan pemberian obat
e Dilakukan edukasi kepada setiap
pasien tentang indikasi dan cara
penggunaan obat (R, D, O, W).
f Obat gawat darurat tersedia pada
unit yang diperlukan dan dapat
diakses untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat gawat
darurat, lalu dipantau dan diganti
tepat waktu setelah digunakan
atau jika kedaluwarsa ( R, D, O, W).
g Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap ketersediaan obat
dan kesesuaian peresepan dengan
formularium (D, W).
SOP pemberian informasi obat Bukti pelaksaaan PIO
(PIO)
1. SOP penyediaan dan Bukti penyediaan obat
penyimpanan obat gawat darurat emergensi serta monitoringnya
2. SOP pemantauan/monitoring
obat gawat darurat secara berkala
1. Bukti evaluasi ketersediaan
obat dan kesesuaian peresepan
dengan formularium
2. Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi obat dan
kesesuaian peresepan dengan
formularium.
Pengamatan surveior terhadap Petugas Farmasi 10
pelaksanaan PIO Penggalian informasi tentang
pelaksanaan PIO
Pengamatan surveior terhadap Petugas di ruang yang 10
tempat penyimpanan obat melaksanakan tindakan
emergensi, cara mengakses, Penggalian informasi tentang
pemantauan dan penggantian pelaksanaan pengelolaan obat
obat emergensi, jumlah stock gawat darurat
obat dengan kartu stock obat
Petugas farmasi 10
Penggalian informasi tentang
pelaksanaan evaluasi dan
tindaklanjut terhadap
ketersediaan obat dan
kesesuaian peresepan dengan
formularium.
TOTAL 70 0
TOTAL NILAI 420 0
%CAPAIAN 100% 0

STANDAR 4.1.
KRITERIA 4.1.1
ELEMEN PENILAIAN (34)
a Ditetapkan indikator dan target kinerja
stunting dalam rangka mendukung program
pencegahan dan penurunan, yang disertai
capaian dan analisisnya (R, D, W).
b Ditetapkan program pencegahan dan
penurunan stunting (R, W).
c Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan 1. SK tentang media komunikasi dan koordinasi di
pencegahan dan penurunan stunting dalam Puskesmas (lihat bab I)
bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif 2. SOP komunikasi dan koordinasi di Puskesmas
sesuai dengan rencana yang disusun bersama (lihat
lintas program dan lintas sektor sesuai
dengan kebijakan, prosedur, dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
d Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
pencegahan dan penurunan stunting (D, W).
e Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
STANDAR 4.2.
Pencegahan dan penurunan stunting
Pencegahan dan penurunan stunting direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor, dan pemberdayaan masyarakat
R D
SK Indikator kinerja dan target terkait pencegahan Bukti pencapaian indikator stunting yang
dan penurunan stunting yang merupakan bagian disertai dengan analisisnya
dari indikator kinerja pelayanan
UKM di bab II
1. RUK dan RPK terkait dengan
kegiatan pencegahan dan penanggulangan
stunting yang
terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan UKM
Gizi
2. RPK Bulanan kegiatan pencegahan dan
penanggulangan stunting
3. KAK terkait dengan kegiatan pencegahan dan
penanggulangan stunting
bab II)
1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
2. SOP pencatatan dan pelaporan
Catatan:SK dan SOP
pencatatan dan pelaporan lihat di bab I
Penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi
STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL
O W S Nilai SKOR SA REKOMENDASI
Kepala Puskesmas, Pj 10
UKM, Koordinator Gizi dan
pelaksana :
Penggalian informasi terkait penetapan indikator,
pencapaian dan analisanya
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi dan 10
pelaksana
Penggalian informasi terkait proses penetapan
program pencegahan dan penurunan stunting
1. Bukti koordinasi kegiatan pencegahan dan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi dan 10
penurunan stunting sesuai dengan regulasi lintas sektor:
yang ditetapkan di Puskesmas. Penggalian informasi terkait koordinasi dan
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai pelaksanaan kegiatan pencegahan & penurunan
dengan RPK dan RPKB, dan mengacu pada SK, stunting sesuai dengan yang direncanakan
SOP dan KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen
regulasi pada EP b)
1. Jadwal pemantauan dan evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi: 10
2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan
dengan jadwal dan evaluasi beserta tindaklanjutnya
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi
1. Bukti pencatatan kasus stunting di Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi, Dinas 10
Puskesmas Kesehatan:
2. Bukti pelaporan kasus stunting kepada Penggalian informasi terkait dengan pencatatan
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang dan pelaporan kepada
telah ditetapkan. Kepala Puskesmas, Dinas
3. Bukti pelaporan kasus stunting di Kesehatan Daerah Kab/Kota
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan.
Catatan:Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi saat ini, jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes
maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.
Pencatatan pelaporan stunting misal melalui
melalui aplikasi sigizi terpadu (e-PPBGM)
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei
TOTAL 50 0
 KRITERIA 4.2.1
ELEMEN PENILAIAN (34)
a Ditetapkannya indikator dan target kinerja
dalam rangka penurunan jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian bayi yang disertai
capaian dan analisisnya (R, D, W).
Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, dan pelayanan kesehatan bayi baru
lahir.
R D O W S Nilai
SK indikator kinerja pelayanan ibu danbayi yang Bukti pencapaian indikator kinerjadalam Pj UKM, Koordinator dan 10
merupakan rangka penurunan jumlah kematian ibu dan pelaksanan pelayanan
bagian dari indikator & target kinerja pelayanan jumlah kematian bayi yang disertai kesehatan ibu dan bayi:
UKM di bab II analisisnya. Penggalian informasi terkait penetapan indikator,
pencapaian dan analisanya

b Ditetapkan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi (R,
W).
1. RUK dan RPK terkait dengan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator dan 10
kegiatan program penurunan jumlah kematian ibu pelaksanan pelayanan kesehatan ibu dan bayi:
dan jumlah kematian bayi yang terintegrasi Penggalian informasi terkait proses penetapan
dengan RUK dan RPK pelayanan UKM Kesehatan program penurunan jumlah kematian ibu dan
Ibu dan Anak jumlah
2. RPK Bulanan program penurunan jumlah kematian bayi.
kematian ibu dan jumlah kematian bayi
3. KAK terkait program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi

c Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan 1. SOP ketersediaan obat, bahan habis pakai dan Bukti pengelolaan alat, obat, bahan habis Pengamatan surveior Pj UKP, Pj Pelayanan ibu 10
prasarana pendukung pelayanan kesehatan prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu pakai dan prasarana pendukung pelayanan terhadap ketersediaan alat, dan bayi
ibu dan bayi baru lahir termasuk standar alat dan kesehatan ibu dan bayi baru lahir, termasuk obat, bahan habis pakai Penggalian informasi terkait ketersediaan alat,
kegawatdaruratan maternal dan neonatal bayi baru lahir alat kegawatdaruratan maternal dan neonatal dan prasarana pendukung obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung
sesuai dengan standar dan dikelola sesuai 2. SOP pelayanan pelayanan kesehatan ibu pelayanan kesehatan ibu
dengan prosedur (R, D, O, W). kegawatdaruratan maternal dan neonatal dan bayi baru lahir dan bayi baru lahir termasuk standar
termasuk standar kegawatdaruratan maternal dan neonatal
kegawatdaruratan
maternal dan neonatal,
sesuai dengan standar
minimal ketersediaan alat
yang harus ada di
Puskesmas.

d Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa 1. SK Puskesmas PONED (jika Bukti pelaksanaan: Dokter, Bidan, Perawat dan/atau tim poned 10
hamil, masa persalinan, masa sesudah Puskesmas ditetapkan sebagai 1. Pemberian pelayanan ANC, Penggalian informasi
melahirkan, dan pada bayi baru lahir sesuai Puskesmas PONED) 2. Persalinan, tentang pelayanan kesehatan pada masa hamil,
dengan prosedur yang ditetapkan; 2. SOP pelayanan ANC 3. Pelayanan sesudah melahirkan, masa persalinan,
ditetapkan kewajiban penggunaan partograf 3. SOP pelayanan persalinan 4. Pelayanan bayi baru lahir, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi baru lahir
pada saat pertolongan persalinan dan upaya 4. SOP pelayanan sesudah melahirkan 5. Pengisian partograf, dan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
stabilisasi prarujukan pada kasus komplikasi, 5. SOP pelayanan bayi baru lahir 6. Bukti stabilisasi prarujukan pada kasus ditetapkan kewajiban penggunaan partograf pada
termasuk pelayanan pada Puskesmas mampu 6. SOP Pengisian Partograf komplikasi saat pertolongan
PONED, sesuai dengan kebijakan, 7. SOP Stabilisasi prarujukan (lihat di bab III) persalinan dan upaya stabilisasi prarujukan pada
pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka ksuskomplikasi termasuk pelaksanaan pelayanan
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W). PONED kasus komplikasi,termasuk
pelaksanaan pelayanan PONED

e Dikoordinasikan dan dilaksanakan program 1. SK tentang media komunikasi dan koordinasi di 1. Bukti koordinasi pelaksanaan program Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator & 10
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah Puskesmas. (lihat bab I) penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah Pelaksana Kesehatan Ibu/Anak:
kematian bayi sesuai dengan regulasi dan 2. SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II) kematian bayi. Penggalian informasi terkait
rencana kegiatan yang disusun bersama 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai koordinasi dan pelaksanaan
lintas program dan lintas sektor (R, D, W). dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada kegiatan penurunan jumlah kematian ibu dan
SK, SOP dan KAK yang jumlah kematian bayi sesuai dengan yang
ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP direncanakan
b).
f Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi termasuk pelayanan
kesehatan pada masa hamil, persalinan dan
pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W).
g Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
STANDAR 4.3.
KRITERIA 4.3.1
ELEMEN PENILAIAN (34)
a Ditetapkan indikator dan target kinerja
program imunisasi yang disertai capaian dan merupakan bagian dari indikator kinerja
analisisnya (R, D, W).
b Ditetapkan program imunisasi (R, W).
1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
2. SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan jumlah kematian bayi di Puskesmas
SOP pencatatan dan pelaporan lihat di bab I
Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
Program imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi.
R D
Indikator dan target kinerja imunisasi yang
pelayanan UKM di bab II
1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program
imunisasi yang terintegrasi dengan RUK dan RPK
pelayanan P2
2. RPK Bulanan program imunisasi.
4. KAK terkait program imunisasi
1. Jadwal pemantauan dan evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator & 10
2. Hasil pemantauan dan evaluasi Pelaksana
sesuai dengan jadwal Kesehatan Ibu/Anak:
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan Penggalian informasi terkait
pemantauan dan evaluasi kegiatan pemantauan dan
evaluasi beserta tindaklanjutnya
1. Bukti pencatatan jumlah kematian ibu dan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator & 10
Pelaksana Kesehatan Ibu/Anak:
2. Bukti pelaporan jumlah kematian ibu dan Penggalian informasi terkait
jumlah kematian bayi kepada Kepala dengan pencatatan dan pelaporan kepada Dinas
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah Kesehatan Daerah Kab/Kota
ditetapkan.
3. Bukti jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi di Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan.
Catatan: Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi saat ini, jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes
maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.
Pencatatan pelaporan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi misal melalui
aplikasi MPDN dan pelayanan
ANC melalui e-kohort
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei.
TOTAL 70
0
O W S Nilai
Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2 dan 10
imunisasi yang disertai dengan analisisnya pelaksana
imunisasi:
Penggalian informasi terkait
proses penetapan indikator,
pencapaian dan analisanya
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2 dan 10
pelaksanan
imunisasi:
Penggalian informasi terkait
proses penetapan program imunisasi
c Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan 1. SOP penyediaan kebutuhan vaksin Bukti pengelolaan vaksin dan logistiknya Pengamatan surveior Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana Imunisasi 10
kebutuhan program imunisasi (R, D, O, W). dan logistik terhadap ketersediaan Penggalian informasi terkait
vaksin dan logistik ketersediaan vaksin dan logistik program

d Dilakukan pengelolaan vaksin untuk
memastikan rantai vaksin dikelola sesuai
dengan prosedur (R, D, O, W).
1. SOP penyimpanan vaksin 1. Bukti pemantauan suhu vaksin Pengamatan surveior Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana Imunisasi 10
2. SOP pemantauan suhu vaksin dan 2. Bukti pengecekkan kondisi vaksin terhadap pengelolaan Penggalian informasi terkait
kondisi vaksin 3. Bukti kalibrasi terhadap alat ukur suhu vaksin untuk memastikan pemantauan rantai vaksin
vaksin rantai vaksin dikelola
sesuai standar

e Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu
imunisasi dikoordinasikan dan dilaksanakan
sesuai dengan rencana dan prosedur yang
telah ditetapkan bersama secara lintas
program dan lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D,
W).
1. SK tentang media komunikasi dan
koordinasi di Puskesmas.(lihat bab I)
2. SOP komunikasi dan koordinasi
(lihat bab II)
1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & 10
cakupan dan mutu imunisasi Pelaksana
2. Bukti hasil pelaksanaankegiatan sesuai imunisasi:
dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada Penggalian informasi terkait
SK, SOP, dan KAK yang ditetapkan. (lihat koordinasi dan pelaksanaan
dokumen regulasi pada EP b) kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi

f Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & 10
tindak lanjut upaya perbaikan program 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai Pelaksana
imunisasi (D, W). dengan jadwal Imunisasi:
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan Penggalian informasi terkait
pemantauan dan evaluasi kegiatan pemantauan dan
evaluasi beserta tindaklanjutnya

g Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
STANDAR 4.4.
KRITERIA 4.4.1
1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
2. SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan
SOP pencatatan dan
pelaporan lihat di bab I
Program penanggulangan tuberkulosis
Puskesmas melaksanakan pelayanan kepada pasien TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga TBC, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe
pengguna layanan TBC, serta tata laksana kasus yang terdiri atas pengobatan pasien beserta pemantauan dan evaluasinya.
1. Bukti pencatatan program imunisasi di Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & 10
Puskesmas Pelaksana
2. Bukti pelaporan program imunisasi kepada Imunisasi:
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang Penggalian informasi terkait
telah ditetapkan. dengan pencatatan dan pelaporan kepada Dinas
3. Bukti pelaporan program Kesehatan Daerah Kab/Kota
imuniasiPuskesmas
kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan
Catatan:Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi saat ini, jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes
maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.
Untuk Pencatatan pelaporan program
imunisasi saat ini menggunakan aplikasi
SMILE dan/ atau ASIK.
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei.
TOTAL 70 0

ELEMEN PENILAIAN (34)

a Ditetapkan indikator dan target kinerja
penanggulangan tuberkulosis yang disertai
capaian dan analisisny. (R, D, W).
R D O W S Nilai
SK indikator dan target kinerja Tuberkulosis yang Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P dan 10
merupakan bagian dari indikator & target kinerja tuberkulosis yang disertai dengan analisisnya pelaksana Tuberkulosis:
pelayanan UKM di bab II Penggalian informasi terkait proses penetapan
indikator, pencapaian dan analisanya
b Ditetapkan rencana program
penanggulangan tuberkulosis (R).
c Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang
terdiri dari dokter, perawat, analis
laboratorium dan petugas pencatatan
pelaporan terlatih (R)
d Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT,
sesuai dengan kebutuhan program serta
dikelola sesuai dengan prosedur (R, D, O, W).
e Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis
mulai dari diagnosis, pengobatan,
pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan,
dan prosedur yang telah ditetapkan ( R, D, O,
W).
f Dikoordinasikan dan dilaksanakan program 1. SK tentang media komunikasi dan
penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I)
rencana yang disusun bersama secara lintas 2. SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II)
program dan lintas sektor (R, D, W).
g Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta
tindak lanjut upaya perbaikan program
penanggulangan tuberculosis (D, W).
h Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas, dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R,
D,W).
1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program
penanggulangan tuberkulosis yang terintegrasi
dengan RUK dan RPK
pelayanan P2P
2. RPK Bulanan program penanggulangan
tuberkulosis
3. KAK terkait program penanggulangan
tuberculosis.
SK Tim TB DOTS di Puskesmas.
1. SOP perhitungan kebutuhan logistik
OAT dan Non OAT
2. SOP pengelolaan OAT dan non OAT
SOP tata laksana kasus tuberkulosis
1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
2. SOP pencatatan dan pelaporan
Catatan:SK dan SOP pencatatan dan
pelaporan lihat di bab I
10
10
Bukti perhitungan kebutuhan OAT dan non Pengamatan surveior Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana TB 10
OAT sesuai dengan SOP yang ditetapkan. terhadap ketersediaan dan Penggalian informasi terkait
pengelolaan OAT ketersediaan dan pengelolaan OAT dan non OAT
dan non OAT
Telaah rekam medis pasien TB Pengamatan surveior PJ UKP, DPJP 10
terhadap tata laksana Penggalian informasi terkait tata laksana pasien TB
pasien TB di Puskesmas
1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & 10
program penanggulangan tuberkulosis Pelaksana
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai Tuberkulosis, lintas program
dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada dan lintas sektor:
SK, Penggalian informasi terkait
SOP dan KAK yang ditetapkan. (Lihat koordinasi dan pelaksanaan
dokumen regulasi pada EP b). kegiatan penanggulangan tuberkulosis
1. Jadwal pemantauan dan evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & 10
2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai Pelaksana
dengan jadwal Tuberkulosis:
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan Penggalian informasi terkait
pemantauan dan evaluasi kegiatan pemantauan dan
evaluasi beserta tindaklanjutnya
1. Bukti pencatatan kasus TB di Pukesmas Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & 10
2. Bukti pelaporan kasus TB kepada Kepala Pelaksana
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah Tuberkulosis:
ditetapkan. Penggalian informasi terkait
3. Bukti pelaporan kasus TB Puskesmas dengan pencatatan dan pelaporan kepada Dinas
kepada Kesehatan Daerah Kab/Kota
Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan.
Catatan:Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi saat ini, jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh kemenkes
maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan
Untuk pencatatan pelaporan kasus TB melalui
aplikasi SITB.
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei.
 TOTAL 80
0
STANDAR 4.5. Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya
KRITERIA 4.5.1 Program pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular serta faktor risikonya direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan ditindaklanjuti

ELEMEN PENILAIAN (34)

R D O W S Nilai
a Ditetapkan indikator kinerja pengendalian SK indikator dan target kinerja PTM yang Bukti pencapaian indikator kinerja PTM yang Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P dan 10
penyakit tidak menular yang disertai capaian merupakan bagian dari indikator & target kinerja disertai dengan analisisnya pelaksana PTM:
dan analisisnya (R, D, W). pelayanan UKM di bab II Penggalian informasi terkait proses penetapan
indikator, pencapaian dan analisanya.

b Ditetapkan program pengendalian Penyakit
Tidak Menular termasuk rencana
peningkatan kapasitas tenaga terkait P2PTM
(R, W).
1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P dan 10
pengendalian Penyakit Tidak Menular yang pelaksanan PTM:
terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan P2 Penggalian informasi terkait proses penetapan
2. RPK Bulanan program pengendalian program PTM
Penyakit Tidak Menular
3. KAK terkait program pengendalian
Penyakit Tidak Menular

c Kegiatan pengendalian penyakit tidak 1. SK tentang media komunikasi dan 1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & 10
menular dikoordinasikan dan dilaksanakan koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I) program pengendalian Penyakit Tidak Pelaksana
sesuai dengan rencana yang telah disusun 2. SOP komunikasi dan koordinasi lihat bab II) Menular PTM kader dan sasaran PTM:
bersama Lintas program dan Lintas Sektor 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai Penggalian informasi terkait
sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada koordinasi dan pelaksanaan
prosedur dan kerangka acuan yang telah SK, SOP dan KAK yang ditetapkan. (lihat kegiatan Penanggulangan PTM
ditetapkan (R, D, W). dokumen regulasi pada EP b).

d Diselenggarakan tahapan kegiatan dan 1. SK tentang pemeriksaan PTM di Bukti pelaksanaan PTM di Posbindu Pengamatan surveior Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & 10
pemeriksaan PTM di Posbindu sesuai dengan Posbindu terhadap pelaksanaan Pelaksana
ketentuan yang berlaku (R, D, O, W). 2. SOP terkait kegiatan PTM di Posbindu pelayanan Posbindu PTM dan kader:
Penggalian informasi terkait
pelaksanaan pelayanan PTM di
Posbindu

e Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Telaah rekam medis terkait tata laksana PTM Pengamatan surveior Pj UKP, DPJP 10
Menular secara terpadu mulai dari diagnosis, secara terpadu terhadap pasien terhadap tata laksana PTM Penggalian informasi terkait
pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan secara terpadu tata laksana PTM secara terpadu
tindak lanjut sesuai dengan panduan praktik
klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh
tenaga kesehatan yang berkompeten ( D, O,
W).

f Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & 10
lanjut terhadap pelaksanaan program 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai Pelaksana
pengendalian penyakit tidak menular (D, W). dengan jadwal PTM:
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan Penggalian informasi terkait
pemantauan dan evaluasi kegiatan pemantauan dan evaluasi
penanggulangan PTM
g Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
2. SOP pencatatan dan pelaporan Catatan:
SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat di bab
I ditetapkan.
1. Bukti pencatatan kasus PTM di Puskesmas Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & 10
2. Bukti pelaporan kasus PTM kepada Kepala Pelaksana
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah PTM:
Penggalian informasi terkait
3. Bukti pelaporaan kasus PTM Puskesmas dengan pencatatan dan pelaporan kepada Dinas
kepada Dinas Kesehatan.sesuai dengan Kesehatan Daerah Kab/Kota
regulasi yang ditetapakan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat
ini, jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah elaksanakan.
Pencatatan pelaporan kasus PTM
menggunakan aplikasi ASIK
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei
TOTAL 70 0
NILAI TOTAL 340 0
% CAPAIAN 100% 0

STANDAR 5.1.
KRITERIA 5.1.1
ELEMEN PENILAIAN
a Kepala Puskesmas membentuk tim mutu
sesuai dengan persyaratan dilengkapi
dengan uraian tugas, dan menetapkan
program peningkatan mutu (R, W).
b Puskesmas bersama tim mutu
mengimplementasikan dan mengevaluasi
program peningkatan mutu (D, W).
c Tim Mutu menyusun program
peningkatan mutu dan melakukan tindak
lanjut upaya peningkatan mutu secara
berkesinambungan (D, W).
d Program peningkatan mutu
dikomunikasikan kepada lintas program
dan lintas sektor, serta dilaporkan secara
berkala kepada kepala Puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (D, W).
KRITERIA 5.1.2
ELEMEN PENILAIAN
a Terdapat kebijakan tentang indikator 1. SK tentang indikator mutu di
mutu Puskesmas yang dilengkapi dengan Puskesmas yang terintegrasi dengan
profil indikator (R).
b Dilakukan pengukuran indikator mutu
sesuai profil indikator (D, W).
c Dilakukan evaluasi terhadap upaya
peningkatan mutu Puskesmas
berdasarkan tindak lanjut dari rencana
perbaikkan (D, W).
STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
BAB V. Peningkatan Mutu Puskesmas
Peningkatan mutu berkesinambungan
Kepala Puskesmas menetapkan penanggungjawab mutu, tim mutu dan program peningkatan mutu Puskesmas
R D O W S Nilai SKOR SA REKOMENDASI
1. Program peningkatan mutu yang Kepala Puskesmas dan 10
terintegrasi dalam RUK Puskesmas PJ mutu
2. Kerangka acuan kegiatan Penggalian informasi terkait
3. SK Tim peningkatan mutu dilengkapi penyusunan program mutu di
uraian tugas yang terintegrasi dengan SK Puskesmas
penanggung jawab Puskesmas
1. Bukti pelaksanaan program PJ Mutu dan Tim mutu 10
peningkatan mutu menyesuaikan Penggalian informasi terkait
dengan jenis kegiatan yang dilakukan. proses pelaksanaan dan
2. Bukti evaluasi pelaksanaan program evaluasi program peningkatan
peningkatan mutu mutu
1. Bukti penyusunan rencana peningkatan PJ mutu dan tim mutu 10
mutu berdasarkan evaluasi Penggalian informasi dalam
2. Bukti hasil tindak lanjut upaya peningkatan proses evaluasi program mutu,
mutu secara berkesinambungan penyusunan rencana
perbaikan, tindak lanjut upaya
perbaikan berkesinambungan
Bukti pelaksanaan PJ mutu, tim mutu Puskesmas, 10
komunikasi program LP, LS
peningkatan mutu Penggalian informasi terkait
sesuai media pelaksanaan komunikasi
komunikasi kepada program peningkatan mutu
LP dan LS yang kepada LP dan LS
ditetapkan oleh Puskesmas
TOTAL 40 0
Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan
mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu
R D O W S Nilai
10
indikator kinerja Puskesmas,
2. Profil indikator mutu Puskesmas
Bukti pengukuran indikator mutu sesuai PJ indikator, PJ mutu dan tim 10
profil indikator mutu dan periode pelaporan mutu:
Penggalian informasi terkait
pengukuran indikator mutu
Bukti evaluasi peningkatan mutu sesuai Kepala Puskesmas, PJ mutu dan 10
dengan hasil pelaksanaan tindak lanjut tim mutu
Penggalian informasi terkait
proses evaluasi pengukuran mutu
TOTAL 30 0
 KRITERIA 5.1.3
ELEMEN PENILAIAN
a Dilakukan validasi data terhadap hasil
pengumpulan data indikator sebagaimana
diminta pada pokok pikiran (D, O, W).
b Dilakukan analisis data seperti yang
disebutkan dalam pokok pikiran (D, W).
c Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan
hasil analisis dalam bentuk program
peningkatan mutu. (R, D, W)
d Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi
terhadap program peningkatan mutu pada
huruf c. (D, W)
e Dilakukan pelaporan indikator mutu
kepada kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan (D,
W).
KRITERIA 5.1.4
ELEMEN PENILAIAN
a Terdapat bukti Puskesmas telah
mengujicobakan rencana peningkatan
mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2
(D, W).
b Terdapat bukti Puskesmas telah
melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil uji coba peningkatan mutu
(D, W).
c Keberhasilan program peningkatan mutu
di Puskesmas dikomunikasikan dan
disosialisasikan kepada LP dan LS serta
dilakukan pendokumentasian kegiatan
program peningkatan mutu (D, W).
d Dilakukan pelaporan program peningkatan
mutu kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota minimal setahun sekali
(D, W).
Dilakukan validasi dan analisis hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas
dan kinerja
R D O W S Nilai
Bukti dilakukan validasi data hasil pengukuran Pengamatan terhadap roses PJ Mutu, tim mutu serta PJ 10
indikator mutu sesuai pokok pikiran validasi hasil pengumpulan indikator
data indikator mutu Puskesmas Penggalian informasi terkait
proses validasi hasil pengukuran
indikator mutu
Hasil analisis data yang dilakukan oleh Tim mutu dan PJ indikator mutu 10
tim mutu sesuai dengan pokok pikiran Penggalian informasi terkait
analisis data capaian indikator
Bukti penyusunan rencana tindak lanjut Kepala Puskesmas, Pj mutu dan 10
berdasarkan hasil analisis tim mutu
Penggalian informasi terkait
penyusun rencana tindak lanjut
Bukti tindak lanjut dan evaluasi program PJ mutu dan tim 10
mutu minimal terdiri dari daftar hadir dan Penggalian informasi terkait
notula yang diserta dengan foto kegiatan tindak lanjut dan evaluasi program
mutu
Bukti pelaporan indikator mutu sesuai Pengamatan hasil pengukuran PJ Mutu, tim mutu dan Dinas 10
prosedur yang ditetapkan indikator mutu melalui aplikasi Kesehatan Kab/Kota
mutu fasyankes Penggalian informasi terkait
pelaporan indikator mutu
TOTAL 50 0
Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan.
R D O W S Nilai
1. Bukti rencana uji coba peningkatan PJ Mutu dan tim mutu Terdapat bukti Puskesmas 10
mutu (PDSA) berdasarkan hasil evaluasi Penggalian informasi terkait telah mengujicobakan rencana
program mutu dan capaian indikator mutu penyusunan proses peningkatan peningkatan mutu
2. Bukti pelaksanaan uji coba rencana mutu (PDSA) berdasarkan hasil berdasarkan kriteria 5.1.1 dan
peningkatan mutu capaian indikator mutu 5.1.2 (D, W).
1. Bukti evaluasi hasil uji coba peningkatan PJ Mutu dan tim Terdapat bukti Puskesmas 10
mutu Penggalian informasi terkait telah melakukan evaluasi dan
a) Bukti hasil tindak lanjut berdasarkan hasil evaluasi dan tindak lanjut tindak lanjut terhadap hasil uji
evaluasi peningkatan mutu (PDSA) coba peningkatan
berdasarkan hasil capaian mutu (D, W).
indikator mutu
1. Bukti dokumentasi (laporan) pelaksanaan PJ mutu dan tim mutu Keberhasilan program 10
keberhasilan upaya peningkatan mutu Penggalian informasi terkait peningkatan mutu di
2. Bukti komunikasi hasil peningkatan pendokumentasian dan Puskesmas dikomunikasikan
mutu sesuai mekanisme komunikasi yang komunikasi upaya perbaikan. dan disosialisasikan kepada LP
ditetapkan oleh Puskesmas dan LS serta dilakukan
3. Bukti sosialisasi keberhasilan upaya pendokumentasian kegiatan
peningkatan mutu program peningkatan
mutu (D, W).
Bukti pelaporan program peningkatan PJ mutu dan tim mutu Dilakukan pelaporan program 10
mutu ke Dinkes Kab/ kota yang terintegrasi Penggalian informasi terkait peningkatan mutu kepada
dalam laporan kinerja Puskesmas laporan hasil program dinas kesehatan daerah
peningkatan mutu ke Dinkes kabupaten/kota minimal
termasuk pelaporan INM setahun sekali (D, W)
 TOTAL 40
0

STANDAR 5.2. Program manajemen risiko

KRITERIA 5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi, dan dianalisis
ELEMEN PENILAIAN
R D O W S Nilai SKOR SA REKOMENDASI
a Disusun program manajemen risiko untuk Ditetapkan SK tentang pelaksanaan Penggalian informasi kepada 10
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas (R, W). manajemen resiko dan SOP nya PJ Manajemen resiko tentang
pelaksanaan manajemen resiko di
Puskesmas

b Tim Mutu Puskesmas memandu Bukti pelaksanaan manajemen resiko, yang Penggalian informasi, tentang 10
penatalaksanaan risiko (D, W) meliputi poin b).(1) sd b). (4) progress pelaksanaan manajemen
resiko di Puskesmas

c Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi Bukti identifikasi,analisis dan evaluasi Penggalian informasi tentang 10
risiko yang dapat terjadi di Puskesmas risiko yang terangkum dalam daftar resiko proses identifikasi, analisis dan
yang didokumentasikan dalam daftar evaluasi risiko
resiko (D, W).

d Disusun profil risiko yang merupakan Bukti profil resiko Penggalian informasi proses 10
risiko prioritas berdasar evaluasi terhadap penyusunan profil resiko
hasil identifikasi dan analisis risiko yang
ada pada daftar risiko yang memerlukan
penanganan lebih lanjut (D,W)

TOTAL 40 0
KRITERIA 5.2.2 Puskesmas melaksanakan penatalaksanaan risiko sesuai dengan ketentuan yang berlaku

ELEMEN PENILAIAN
R D O W S Nilai
a Disusun rencana penanganan risiko yang Bukti rencana penanganan risiko,yang di 10
diintegrasikan dalam perencanaan tingkat implementasikan dalam RUK dan RPK
Puskesmas sebagai upaya untuk Puskesmas
meminimalkan dan/atau memitigasi risiko
(D).
b Tim Mutu Puskesmas membuat Bukti pemantauan pelaksanaan rencana Penggalian informasi progress 10
pemantauan terhadap rencana penanganan risiko pelaksanaan rencana
penanganan (D,W). penanganan risiko beserta
hambatan dan upaya solusi
atas hambatan yang ditemukan

c Dilakukan pelaporan kepada Kepala Bukti penyampaian pelaksanaan manajemen Penggalian informasi upaya 10
Puskesmas dan kepada dinas kesehatan resiko Puskesmas beserta solusi atas hambatan yang
daerah kabupaten/kota serta lintas hambatan dan peran serta dinkes ditemukan dan peran dinkes
program dan lintas sektor terkait (D, W). kabupaten/kota dan lintas sektor dalam kabupaten/kota dan lintas sektor
membantu mengatasi hambatan yang
ditemukan Puskesmas

d Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan Bukti FMEA Penggalian informasi proses 10
menindaklanjuti analisis efek modus penyusunan FMEA
kegagalan (failure mode effect analysis)
minimal setiap setahun sekali pada proses
berisiko tinggi yang diprioritaskan (D, W).

TOTAL 40
0

STANDAR 5.3. Sasaran keselamatan pasien

 KRITERIA 5.3.1
ELEMEN PENILAIAN
a Dilakukan identifikasi pasien sebelum
dilakukan prosedur diagnostik, tindakan,
pemberian obat, pemberian imunisasi,
dan pemberian diet sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
(R, D, O, W).
Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar.
R D O W S Nilai
1. SK tentang pelaksanaan SKP Bukti observasi kepatuhan identifikasi pasien Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi tentang 10
2. SOP pelaksanaan identifikasi pasien pelaksanaan identifikasi pasien siapa saja yang melakukan
oleh petugas Puskesmas identifikasi pasien dan cara
melakukan identifikasi pasien

b Dilakukan prosedur tepat identifikasi
apabila dijumpai pasien dengan kondisi
khusus seperti yang disebutkan pada
pokok pikiran sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
SOP pelaksanaan identifikasi pasien
dengan kondisi khusus
Bukti identifikasi pasien dengan kondisi
khusus yang tercantum dalam rekam medis
Pengamatan surveior terhadap
proses identifikasi pasien
dengan
kondisi khusus
Penggalian informasi kepada 10
petugas Puskesmas, terkait tata
cara indentifikasi pasien apabila
ditemukan pasien dengan kondisi
khusus

KRITERIA 5.3.2
ELEMEN PENILAIAN
a Pemberian perintah secara verbal lewat
telepon menggunakan teknik SBAR dan
TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W).
TOTAL 20 0
Proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
R D O W S Nilai
Bukti TBAK dan/atau Bukti SBAR yang Penggalian informasi tentang 10
dimasukkan dalam rekam medis pasien proses pelaksanaan TBAK atau
SBAR

b Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan 1. Telaah rekam medis Penggalian informasi tentang Petugas Puskesmas diminta 10
nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium 2. Telaah buku pencatatan hasil laboratorium pelaporan kondisi pasien dan untuk mensimulasikan
dilakukan sesuai dengan prosedur, yaitu pelaporan nilai kritis pelaporan nilai kritis
ditulis lengkap, dibaca ulang oleh
penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh
pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam
medis, termasuk identifikasi kepada siapa
nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium
dilaporkan (D,W, S).
c Dilakukan komunikasi efektif pada proses SOP pelaksanaan komunikasi efektif Bukti SBAR yang tercatat dalam formular Penggalian informasi tentang Petugas Puskesmas diminta 10
serah terima pasien yang memuat hal SBAR pelaksanaan komunikasi efektif untuk mensimulasikan
kritikal dilakukan secara konsisten sesuai pada proses serah komunikasi efektif pada
dengan prosedur dan metode SBAR terima pasien proses serah terima pasien
dengan menggunakan formulir yang
dibakukan (R, D, W, S).

TOTAL 30 0
KRITERIA 5.3.3 Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan.
ELEMEN PENILAIAN
R D O W S Nilai
a Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai SOP tentang pengelolaan obat yang Daftar obat yang perlu diwaspadai dan Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi tentang 10
dan obat dengan nama atau rupa mirip perlu diwaspadai dan obat dengan nama obat dengan nama atau rupa mirip pelabelan dan penataan obat proses pengelolaan obat yang
serta dilakukan pelabelan dan penataan dan rupa mirip yang perlu diwaspadai dan perlu diwaspadai dan obat dengan
obat yang perlu diwaspadai dan obat obat dengan nama atau rupa nama dan rupa mirip
dengan nama atau rupa mirip sesuai mirip
dengan kebijakan dan prosedur yang
disusun (R, D, O, W).

b Dilakukan pengawasan dan pengendalian 1. Daftar obat psikotropika/narkotika dan
penggunaan obat-obatan obat_x0002_obatan lain yang perlu
psikotropika/narkotika dan obat-obatan diwaspadai
lain yang perlu diwaspadai (high alert) (D, (high alert)
O, W). 2. Bukti monitoring enggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan
obat_x0002_obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert)
Pengamatan surveior terhadap
pelaksanaan penyimpanan,
pengawasan dan pengendalian
penggunaan
obat_x0002_obatan
psikotropika/narkotika dan
obat_x0002_obatan lain yang
perlu diwaspadai
(high alert)
Penggalian informasi tentang 10
proses penyimpanan, pengawasan
dan pengendalian
penggunaan obat_x0002_obatan
psikotropika/narkotika dan
obat_x0002_obatan lain yang
perlu diwaspadai (high alert).

TOTAL 20 0
KRITERIA 5.3.4 Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, dan tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan.
 ELEMEN PENILAIAN
a Dilakukan penandaan sisi
operasi/tindakan medis secara konsisten
oleh pemberi pelayanan yang akan
melakukan tindakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
(R, O, W, S).
b Dilakukan verifikasi sebelum
operasi/tindakan medis untuk
memastikan bahwa prosedur telah
dilakukan dengan benar (D, O, W).
c Dilakukan penjedaan (time out) sebelum
operasi/tindakan medis untuk
memastikan semua pertanyaan sudah
terjawab atau meluruskan kerancuan (O,
W).
KRITERIA 5.3.5
ELEMEN PENILAIAN
a Ditetapkan standar kebersihan tangan
yang mengacu pada standar WHO (R).
b Dilakukan kebersihan tangan sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan (D, O,
W).
KRITERIA 5.3.6
ELEMEN PENILAIAN
R D O W S Nilai
SOP penandaan sisi operasi/tindakan Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi tentang Petugas Puskesmas diminta 10
medis pelaksanaan penandaan sisi proses penandaan sisi mensimulasikan proses
operasi/tindakan medis. operasi/tindakan medis yang penandaan sisi
Catatan:Observasi dilakukan dilakukan di Puskesmas operasi/tindakan medis
apabila ada kasus yang
memerlukan operasi/tindakan
medis
Bukti pelaksanaan upaya untuk memastikan Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi tentang 10
benar pasien dan benar pelaksanaan benar pasien dan proses pelaksanaan benar pasien
prosedur, sebelum dilakukan benar prosedur, sebelum dan benar prosedur, sebelum
operasi/tindakanmedis. Bukti tersebut dilakukan operasi/tindakan dilakukan operasi/tindakan medis.
dimasukkan ke dalam rekam medis medis.
Catatan:Observasi dilakukan
apabila ada kasus yang
memerlukan operasi/tindakan
medis
Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi tentang 10
pelaksanaan penjedaan (time proses penjedaan(time out)
out) sebelum operasi/tindakan sebelum operasi/tindakan
medis medis
Catatan:Observasi dilakukan
apabila ada kasus yang
memerlukan operasi/tindakan
medis
TOTAL 30 0
Proses kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
R D O W S Nilai
1. SOP tentang Langkah kebersihan 10
tangan
2. SOP tentang indikasi kebersihan
tangan dan peluang kebersihan tangan
Bukti observasi kepatuhan kebersihan tangan Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi kepada 10
budaya kebersihan tangan di petugas Puskesmas untuk
Puskesmas mengetahui tingkat pemahaman
petugas Puskesmas terkait :
1. Langkah kebersihan tangan
2. Indikasi kebersihan tangan
3. Peluang kebersihan tangan
TOTAL 20 0
Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan
R D O W S Nilai
a Dilakukan penapisan pasien dengan risiko
jatuh jatuh di rawat jalan dan pengkajian
risiko jatuh di IGD dan rawat inap sesuai
dengan kebijakan dan prosedur serta
dilakukan upaya untuk mengurangi risiko
tersebut (R, O, W, S).
b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk
mengurangi risiko terhadap situasi dan
lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi
pasien jatuh (D, W).
STANDAR 5.4.
KRITERIA 5.4.1
ELEMEN PENILAIAN
a Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan kepada tim keselamatan 2. SOP pelaporan insiden keselamatan
pasien dan kepala puskesmas yang
disertai dengan analisis, investigasi
insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden pasien secara eksternal
(R, D, W).
b Dilakukan pelaporan kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien (KNKP)
terhadap insiden, analisis, dan tindak
lanjut sesuai dengan kerangka waktu yang
ditetapkan (D, O, W).
KRITERIA 5.4.2
ELEMEN PENILAIAN
a Dilakukan pengukuran budaya
keselamatan pasien dengan menlakukan
survei budaya keselamatan pasien yang
menjadi acuan dalam program budaya
keselamatan (D,W).
b Puskesmas membuat sistem untuk
mengidentifikasi dan menyampaikan
laporan perilaku yang tidak mendukung
budaya keselamatan atau "tidak dapat
diterima" dan upaya perbaikannya (D, W).
1. SOP penapisan pasien dengan
risiko jatuh di rawat jalan
2. SOP pengkajian risiko jatuh di IGD
3. SOP pengkajian risiko jatuh di rawat
inap
1. Bukti dilakukan evaluasi untuk mengurangi
risiko terhadap situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko terjadi
pasien jatuh
2. Bukti dilakukan tindaklanjut dari hasil
evaluasi
Pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan bidaya keselamatan
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis akar masalah, dan penyusunan tindakan korektif sebagai upaya perbaikan, dan pencegahan potensi insiden keselamatan
pasien
R D
1. SK pelaporan insiden keselamatan 1. Bukti dilakukan pelaporan IKP,
pasien baik internal atau eksternal
2. Bukti analisis, investigasi insiden
pasien secara internal 3. Bukti tindaklanjut perbaikan untuk
3. SOP pelaporan insiden keselamatan mencegah terjadinya insiden secara berulang
Bukti pelaporan IKP melalui aplikasi
pelaporan IKP, baik pelaporan nihil atau
pelaporan jika terjadi KTD atau sentinel
Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya
keselamatan
R D
Bukti observasi kepatuhan terhadap kode etik
dan peraturan internal Puskesmas, yang
terdiri dari unsur untuk meningkatkan mutu
dan keselamatan pasien
Terdapat mekanisme atau sistem yang
tertuang dalam SOP, untuk laporan terhadap
penemuan perilaku yang
melanggar kode etik dan peraturan internal
Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi kepada Petugas Puskesmas diminta 10
pelaksanaan penapisan pasien Puskesmas untuk mengetahui mensimulasikan tata cara
dengan risiko jatuh tingkat pemahaman tentang tata penapisanpasien dengan
cara pelaksanaan penapisan risiko jatuh sesuai dengan
pasien dengan risiko jatuh sesuai tempatnya (rawat jalan/rawat
dengan tempatnya (rawat inap/IGD)
jalan/rawat inap/IGD)
Penggalian informasi tentang 10
evaluasi dan tindak lanjut untuk
mengurangi risiko terhadap situasi
dan lokasi yang diidentifikasi
berisiko terjadi pasien jatuh
TOTAL 20
0
O W S Nilai
Penggalian informasi tentang 10
proses pelaporan insiden
keselamatan pasien
Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi tentang 10
pelaporan IKP melalui aplikasi proses pelaporan insiden
pelaporan IKP keselamatan pasien ke KNKP
TOTAL 20 0
O W S Nilai
Penggalian informasi terkait 10
latar belakang penyusunan
komponen dalam kode etik dan
peraturan internal yang disusun
untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien
Penggalian informasi alur 10
pelaporan dan sistem jaminan
kerahasiaan pelapor
c Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan 1. Bukti sosialisasi kode etik dan peraturan Penggalian informasi kepada 10
keselamatan pasien pada semua tenaga internal, dimana komponennya terdiri dari petugas Puskesmas, terkait
kesehatan pemberi asuhan (D, W). unsur peningkatan mutu dan keselamatan pemahamannya terhadap kode
pasien etik dan peraturan internal
2. Terdapat bukti tindak lanjut atas pelaporan Puskesmas serta hubungannya
adanya tindakan yang melanggar kode etik antara isi dalam kode etik dan
dan peraturan internal peraturan internal tersebut
dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

TOTAL 30
0

STANDAR 5.5. Program pencegahan dan pengendalian infeksi

KRITERIA 5.5.1 Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan
risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan

ELEMEN PENILAIAN
R D O W S Nilai
a Puskesmas menyusun rencana dan Ditetapkan SK Pelaksanaan PPI 1. Bukti Dokumen Perencanaan PPI yang 10
melaksanakan program PPI yang terdiri Terdapat : terdapat dalam RUK dan RPK Puskesmas
atas (R, D): 1. SOP Perencanaan PPI 2. Bukti Pelaksanaan PPI di Puskesmas
(1) implementasi kewaspadaan 2. SOP Pelaksanaan PPI
isolasi yang terdiri atas kewaspadaan
standar dan kewaspadaan berdasar
transmisi, (2) pendidikan dan pelatihan
PPI (dapat berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi petugas maupun
pasien dan keluarga, serta masyarakat,

(3) penyusunan dan penerapan bundel

infeksi terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan
kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait
pelayanan kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak
dan komprehensif dalam penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas

b Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak 1. Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi Penggalian Informasi terkait 10
lanjut, dan pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI pemantauan, evaluasi, tindak
pelaksanaan program PPI dengan dengan indikator yang telah ditetapkan. lanjut, dan pelaporan terhadap
menggunakan indikator yang ditetapkan 2. Bukti penilaian kinerja PPI pelaksanaan program PPI
(D, W). 3. Bukti rekomendasi perbaikan dan tindak
lanjutnya dari hasil monev program PPI

TOTAL 20 0
KRITERIA 5.5.2 Dilakukan identifikasi berbagai risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko
tersebut.

ELEMEN PENILAIAN
R D O W S Nilai
a Dilakukan identifikasi dan kajian risiko 1. Data supervisi/hasil audit Program PPI Penggalian Informasi terkait 10
infeksi terkait dengan penyelenggaraan 2. Jika ada renovasi dilakukan ICRA konstruksi pelaksanaan audit program dan
pelayanan di Puskesmas (D, W). penyusunan ICRA konstruksi jika
ada renovasi.
b Disusun dan dilaksanakan strategi untuk
meminimalkan risiko infeksi terkait
dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas dan dipastikan ketersediaan
(a) sampai (c) yang tercantum dalam
bagian Pokok Pikiran (D, W).
KRITERIA 5.5.3
ELEMEN PENILAIAN
a Terdapat bukti penerapan dan
pemantauan prinsip kewaspadaan standar
sesuai dengan Pokok Pikiran pada angka
(1) sampai dengan angka (9) sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan (R, D, O,
W).
b Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran
angka (6) sampai dengan angka (8) yang
dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas
harus memastikan standar mutu
diterapkan oleh pihak ketiga sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan (D, W).
KRITERIA 5.5.4
ELEMEN PENILAIAN
a Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada
seluruh karyawan Puskesmas, pasien, dan
keluarga pasien (D, W).
b Sarana dan prasarana untuk kebersihan
tangan tersedia di tempat pelayanan (O).
c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kebersihan tangan
secara periodik sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan (D, W).
KRITERIA 5.5.5
ELEMEN PENILAIAN
1. Dokumen ICRA Program PPI Penggalian Informasi terkait 10
2. Dokumen Plan of Action (POA) sesuai penyusunan ICRA program dan
hasil ICRA penyusunan POA dan evaluasi
3. Bukti evaluasi hasil kegiatan program PPI kegiatan PPI
TOTAL 20 0
Puskesmas yang mengurangi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI untuk mengurangi risiko
infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat, maupun lingkungan
R D O W S Nilai
SOP penerapan kewaspadaan standar Dokumen Bukti penerapan kewaspadaan Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi terkait 10
seperti Penggunaan APD, pengelolaan standar berdasarkan regulasi yang telah pelaksanakan penerapan proses penerapan kewaspadaan
Linen, penempatan pasien, pengelolahan ditetapkan di Puskesmas kewaspadaan standar sesuai standar
limbah, Dekontaminasi peralatan regulasi yang ditetapkan
perawatan pasien dengan benar dll
Bukti MOU dengan pihak ketiga Penggalian informasi terkait 10
proses dan pelaksanaan
kerjasama dengan pihak ketiga
TOTAL 20 0
Puskesmas melakukan upaya kebersihan tangan sesuai standar.
R D O W S Nilai
Dokumen edukasi kebersihan tangan Penggalian informasi tentang 10
kepada karyawan Puskesmas, pasien, dan pelaksanaan edukasi kebersihan
keluarga pasien seperti penyediaan media tangan kepada petugas
edukasi leflet,video dll, foto2 edukasi, aftar Puskesmas dan pasien
hadir dan undangan saat melakukan edukasi
jika ada
Pengamatan surveior terhadap 10
tersedianya perlengkapan dan
peralatan kebersihan tangan
seperti wastafel, ketersediaan
air,
handrub, tisu dll
1. dokumen audit kebersihan tangan Penggalian informasi terkait 10
2. dokumen evaluasi penyediaan pelaksanaan evaluasi kebersihan
perlengkapan dan peralatan kebersihan tangan
tangan
TOTAL 30 0
Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan
melalui transmisi
R D O W S Nilai
a Dilakukan identifikasi penyakit infeksi
yang ditularkan melalui transmisi airborne
dan prosedur atau tindakan yang dilayani
di Puskesmas yang menimbulkan
aerosolisasi serta upaya pencegahan
penularan infeksi melalui transmisi
airborne dengan pemakaian APD,
penataan ruang periksa, penempatan
pasien, ataupun transfer pasien sesuai
dengan regulasi yang disusun (R, O, W)
b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil pemantauan terhadap
pelaksanaan penataaan ruang periksa,
penggunaan APD, penempatan pasien,
dan transfer pasien untuk mencegah
transmisi infeksi (D, W).
KRITERIA 5.5.6
ELEMEN PENILAIAN
a Dilakukan identifikasi mengenai
kemungkinan terjadinya outbreak infeksi,
baik yang terjadi di Puskesmas maupun di
wilayah kerja Puskesmas (D, W).
b Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan
penanggulangan sesuai dengan kebijakan,
panduan, protokol kesehatan, dan
prosedur yang disusun serta dilakukan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan penanggulangan sesuai
dengan regulasi yang disusun (D, W)
1. SOP / alur pemisahan pelayanan Pasien Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi terkait 10
untuk mencegah terjadinya transmisi proses pemisahan pasien untuk proses pemisahan pelayanan
2. SOP penetapan prosedur pelayanan mencegah terjadinya transmisi pasien dan penerapan prosedur
unbtuk mencegah terjadinya transmisi penularan sesuai dengan pelayanan untuk mencegah
regulasi terjadinya transmisi
dan penerapan prosedur
pelayanan untuk mencegah
transmisi
1. Dokumen bukti evaluasi penerapan Penggalian informasi terkait 10
kewaspadaan berdasarkan transmisi proses monitoring dan evaluasi
2. Dokumen hasil tindaklanjut penerapan penerapan kewaspadaan
kewaspadaan berdasarkan transmisi berdasarkan transmisi
TOTAL 20 0
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi, baik di Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas
R D O W S Nilai
Dokumen data kasus outbreak yang terjadi Penggalian informasi terkait 10
di Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas proses pengumpulan data
outbreak kepada petugas
Puskesmas, Dinkes
Kabupaten/kota dan lintas sektor
Dokumen penanganan kejadian outbreak di Penggalian informasi terkait 10
Puskesmas dengan kejadian KLB kepada
petugas Puskesmas, Dinkes
Kabupaten/kota dan lintas sektor
TOTAL 20 0
TOTAL NILAI 560 0
% CAPAIAN 100% 0