Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT TINGKAT III 03.06.

01 CIREMAI
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
No : 208/ SKM/ IV/ 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Tuty suprihatin , S.Kep
Pangkat / Golongan : PNS III/d NIP : 196608291987032002
Jabatan : Kasub Bidang Keperawatan Rumkit Tk III Ciremai
Kesatuan : Denkesyah 03.04.03 Cirebon
Menerangkan bahwa pada :
Jam : 22:40:00
Tanggal : 30-04-2023
Telah meninggal dunia di : RS CIREMAI
Nama : IMAM BUCHORI, H. TN
Umur : 79 tahun 1 bulan 7 hari Jenis Kelamin: Laki-Laki
Nama Suami / Ayah :-
Pangkat / Golongan : GOLONGAN III
NRP / NIP :-
Kesatuan :-
: JL.P DRAJAT SINARPAGI III NO.93 RT 001/RW 001
Alamat KELURAHAN DRAJAT KECAMATAN KESAMBI
KABUPATEN CIREBON

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cirebon, 30 April 2023
An. Kepala Rumah Sakit Ciremai
Kasub Bidang Keperawatan

Tuty suprihatin , S.Kep


PNS III/d 196608291987032002

Anda mungkin juga menyukai