DATA HASIL KALIBRASI in situ

ECG RECORDER

I. Data Administrasi Alat Petugas Pelaksana

No. Urut UUT : 017 H. Ilcham Hidayat, ST
No. IRM : 47018 Marjudin, ST
Nama Unit Pemilik : RS BHAYANGKARA AMBON Fitria Haryani, S.Tr.Kes
Alamat : Jl. Sultan Hasanuddin - Tantui, Ambon, Maluku Hasanuddin Hasan, Amd. TEM
Merk : Fazzini Idam Khaliq Mustafa, Amd. TE
Model/Type : ECG600A
No. Seri : 360955-M19607150024
Lokasi Alat : Perawatan VIP II Dibuat Fitria Haryani, S.Tr.Kes
Tempat Pelaksanaan : Perawatan VIP II Petugas Verifikator
Tanggal Kalibrasi : 21 November 2023 Rezki Hairy, ST.,MM

II. Daftar Alat yang Digunakan p IV. Pemeriksaan Fisik dan Fungsi Alat yang Diuji/Kalibrasi
- ECG SIMULATOR : 3975007 No Bagian Alat Hasil Pemeriksaan
Ket
- THERMOHYGROMETER : 34903333 Fisik Fungsi
- SAFETY ANALYZER : 6171082 1. Badan dan p Baik Baik
- MISTAR BAJA : 20.2020.007 2. Kotak Kontak Baik Baik
3. Kabel Catu Baik Baik
III. Pengukuran Kondisi Ruang 4. Sekering Pe Baik Baik
1 Temperatur Ruangan : 25.1 °C 5. Kabel Elektr Baik Baik
: 25.3 °C 6. Tombol, Sakla Baik Baik
2 Kelembaban Ruangan : 68.6 %RH 7. Tampilan dan Baik Baik
: 68.1 %RH 8. Baterai/Char Baik Baik
3 Tegangan jala-jala : 223.6 Volt ( ± 10% dari 220 Volt )

KELAS Kelas I
TYPE CF
V. Pengujian Keselamatan Listrik
Parameter Ambang Batas
No. Hasil Ukur
Yang diizinkan
1 Inspeksi Visual Memenuhi
2 Resistansi pembumian protektif dengan kabel catu daya yang dapat dilepas 0.112 W ≤ 0.3 Ω
3 Arus bocor peralatan 6.8 mA ≤ 1000 µA
4 Arus bocor bagian yang diaplikasikan 17.4 mA ≤ 50 µA
5 Resistansi isolasi kabel catu daya >100 MW > 2 MΩ

VI. Pengukuran Kinerja

No Parameter Setting STD Setting UUT Toleransi

I II III IV V
1 Pengamatan Visual Semua terlihat jelas dan tidak
60 BPM Speed 25 mm/s Baik
12 Lead terjadi vibrasi
2 Pengukuran Amplitudo Frekuensi Square 5 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00
(mm/mV) 2 Hz 10 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 ±5%
20 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00
3 Laju Rekaman Amplitudo 2mV Speed 25 mm/s 99.00 99.00 99.00 99.00 99.00
±5%
(mm/s) 120 BPM Speed 50 mm/s 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00
4 Uji Amplitudo sinyal Sinusoida freq 10 Hz SI Sensitivitas 19.50 19.50 19.50 19.50 19.50
20mm/mV
±10%
(mm/mV) Amplitudo 1mV
5 Uji Amplitudo sinyal EKG Normal 60 BPM Sensitivitas 10 21.00 21.00 21.00 21.00 21.00
mm/mV
±5%
(mm/mV) Amplitudo 2mV
Catatan kinerja laju rekaman : 1. Untuk speed 25 mm/s harus 12 siklus yang terekam
2. Untuk Speed 50 mm/s harus 4 siklus yang terekam.

VII. Telaah Pengukuran

Keselamatan Listrik : Aman
Kinerja : Dalam Batas Toleransi

VIII. Kesimpulan : LAIK PAKAI

IX. Saran : Sebaiknya alat dihubungkan dengan sistem pembumian (grounding) yang baik.
Gunakan alat sesuai prosedur.
Kalibrasi alat minimal sekali setahun atau setelah alat mengalami perbaikan.
 Lampiran LK-MK.BPFK.K01 Rev. 01
(Tanggal 3 April 2023)

LEMBAR KERJA
HASIL KALIBRASI ELECTROCARDIOGRAPH RECORDER

I. Data Administrasi Alat

No. Registrasi : 09.017.23.47018 Petugas Pelaksana
Nama Unit Pemilik : RS BHAYANGKARA AMBON H. Ilcham Hidayat, ST
Alamat : Jl. Sultan Hasanuddin - Tantui, Ambon, Maluku Marjudin, ST
Merk : Fazzini Fitria Haryani, S.Tr.Kes
Model/Type : ECG600A Hasanuddin Hasan, Amd. TEM
No. Seri : 360955-M19607150024 Idam Khaliq Mustafa, Amd. TEM
Lokasi Alat : Perawatan VIP II
Tempat Pelaksanaan : Perawatan VIP II
Tanggal Terima/Kalibrasi : 21 November 2023
Kalibrasi Ulang : 21 November 2024

II. Daftar Alat yang Digunakan

ECG Simulator, Fluke Biomedical, PS 410, SN. 3975007
Mistar Baja, Kenko, SN. 20.2020.007
Digital Thermohygrobarometer, Greisinger, GFTB 200, SN.34903333
Electrical Safety Analyzer, Fluke Biomedical, 612, SN. 6171082

III. Pengukuran Kondisi Ruang IV. Pemeriksaan Fisik dan Fungsi Alat yang Diuji/Kalibrasi
1. Suhu : 25.3 ± 0.41 °C 1. Fisik : Baik
2. Kelembaban Relatif : 70.1 ± 1.7 %RH 2. Fungsi : Baik
3. Tegangan Jala-jala : 223.6 Volt ( ± 10% dari 220 Volt )

V. Pengujian Keselamatan Listrik

Ambang Batas
No. Parameter Hasil Ukur
yang Diijinkan
1 Inspeksi Visual Memenuhi -
2 Resistansi pembumian protektif dengan kabel catu daya yang dapat dilepas 0.112 W ≤ 0.3 Ω
3 Arus bocor peralatan 6.8 mA ≤ 1000 µA
4 Arus bocor bagian yang diaplikasikan 17.4 mA ≤ 50 µA
5 Resistansi isolasi kabel catu daya >100 MW > 2 MΩ

VI. Pengukuran Kinerja

No. Parameter Hasil Pengamatan Keterangan

1 Pengamatan Visual
Baik Semua terlihat jelas dan tidak terjadi vibrasi
12 Lead

Hasil Pengukuran Koreksi KTP

Terukur Simpangan
No Parameter Setting Koreksi Relatif Toleransi TK= 95%
I II III IV V Rata-rata Baku
(%) (±)
2 Pengukuran Amplitudo 5 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00 0.0000 0.00 0.0 0.81
(mm/mV) 10 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 0.0000 0.00 0.0 ±5% 0.81
20 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00 0.0000 0.00 0.0 0.81
3 Laju Rekaman
25 100 98.97 98.97 98.97 98.97 98.97 98.97 0.0000 -1.03 0.81
(mm/s)
± 5 mm
Cat : Untuk speed 25 mm/s, 8 siklus = 100 mm
50 100 99.97 99.97 99.97 99.97 99.97 99.97 0.0000 -0.03 0.81
Untuk speed 50 mm/s, 4 siklus = 100 mm
4 Uji Amplitudo sinyal Sinusoida Baik
Sensitivitas
19.50 19.50 19.50 19.50 19.50 19.50 Dalam Batas Toleransi 20 ± 2
(mm/mV) 20mm/mV
mm
5 Uji Amplitudo sinyal EKG Normal Baik
Sensitivitas
21.00 21.00 21.00 21.00 21.00 21.00 Dalam Batas Toleransi 20 ± 1
(mm/mV) 10 mm/mV
mm

VII. Telaah Pengukuran

Keselamatan Listrik : Aman
Kinerja : Dalam Batas Toleransi

VIII. Metode
Mengacu pada Metode Kerja Pengujian dan Kalibrasi Alat Kesehatan No. MK 020-18, Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan, Kementerian Kesehatan RI, Tahun 2020.

IX. Saran
Gunakan alat sesuai prosedur.
Kalibrasi alat minimal sekali setahun atau setelah alat mengalami perbaikan.

Tidak dibenarkan memperbanyak, mengutip atau memiliki sebagian isi dokumen ini tanpa izin dari BPFK Makassar
 Lampiran LK-MK.BPFK.K01 Rev. 01
HASIL KALIBRASI ELECTROCARDIOGRAPH RECORDER (Tanggal 3 April 2023)
No. Registrasi : 09.017.23.47018 Merk : Fazzini
Tanggal Terima/Kalibrasi : 21 November 2023 Model/Type : ECG600A
Kalibrasi Ulang : 21 November 2024 No. Seri : 360955-M19607150024
Lokasi Alat : Perawatan VIP II
Tempat Pelaksanaan : Perawatan VIP II
I. Daftar Alat yang Digunakan
ECG Simulator, Fluke Biomedical, PS 410, SN. 3975007
Mistar Baja, Kenko, SN. 20.2020.007
Digital Thermohygrobarometer, Greisinger, GFTB 200, SN.34903333
Electrical Safety Analyzer, Fluke Biomedical, 612, SN. 6171082

II. Pengukuran Kondisi Ruang III. Pemeriksaan Fisik dan Fungsi Alat yang Diuji/Kalibrasi
1. Suhu : 25.3 ± 0.41 ° C Fisik : Baik
2. Kelembaban Relatif : 70.1 ± 1.7 %RH Fungsi : Baik
3. Tegangan Jala-jala : 223.6 Volt ( ± 10% dari 220 Volt )

IV. Pengujian Keselamatan Listrik

Ambang Batas
No Parameter Hasil Ukur
yang Diijinkan
1 Inspeksi Visual Memenuhi -
2 Resistansi pembumian protektif dengan kabel catu daya yang dapat dilepas 0.112 W ≤ 0.3 Ω
3 Arus bocor peralatan 6.8 mA ≤ 1000 µA
4 Arus bocor bagian yang diaplikasikan 17.4 mA ≤ 50 µA
5 Resistansi isolasi kabel catu daya >100 MW > 2 MΩ

V. Pengukuran Kinerja
Parameter Hasil Pengamatan Keterangan
Pengamatan Visual
Baik Semua terlihat jelas dan tidak terjadi vibrasi
12 Lead

Penunjukan Penunjukan Koreksi

Parameter Koreksi Toleransi
Alat Standar Relatif (%)
Pengukuran Amplitudo 5 5.00 0.00 0.0
(mm/mV) 10 10.00 0.00 0.0 ±5%
20 20.00 0.00 0.0
Laju Rekaman
25 100 98.97 -1.03
(mm/s)
± 5 mm
Cat : Untuk speed 25 mm/s, 8 siklus = 100 mm
50 100 99.97 -0.03
Untuk speed 50 mm/s, 4 siklus = 100 mm
Ketidakpastian pengukuran diperoleh dari sumber kesalahan Type A dan Type B pada tingkat kepercayaan 95 % dan k = 2
- Pengukuran Amplitudo ± 0.81 mm
- Laju Rekam ± 0.81 mm

Penunjukan Penunjukan
Parameter Keterangan
Alat Standar
Uji Amplitudo sinyal Sinusoida Baik
Sensitivitas 20mm/mV 19.50
(mm/mV) Dalam Batas Toleransi 20 ± 2 mm
Uji Amplitudo sinyal EKG Normal Baik
Sensitivitas 10 mm/mV 21.00
(mm/mV) Dalam Batas Toleransi 20 ± 1 mm
VI. Metode
- Mengacu pada Metode Kerja Pengujian dan Kalibrasi Alat Kesehatan No. MK 020-18, Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan,
Kementerian Kesehatan RI, Tahun 2020.
- Hasil kalibrasi tertelusur ke satuan pengukuran internasional ( SI ) melalui No.LK-045-IDN
VII. Kesimpulan
Alat yang dikalibrasi dalam batas toleransi dan dinyatakan LAIK PAKAI
VIII. Saran
- Gunakan alat sesuai prosedur.
- Kalibrasi alat minimal sekali setahun atau setelah alat mengalami perbaikan.
Kepala Instalasi PKPK
Tgl Paraf

Dibuat 21 November 2023

Diperiksa 07 Juli 2023

Rezki Hairy, ST.,MM

NIP. 19790409 200112 1 001

Tidak dibenarkan memperbanyak, mengutip atau memiliki sebagian isi dokumen ini tanpa izin dari BPFK Makassar
 Bukti Rekaman ECG Recorde

1. Pengamatan Visual 12 Lead

2. Pengukuran Amplitudo (mm/mV)

3. Laju Rekaman (mm/s)

Rekaman ECG Recorder

4. Uji Amplitudo Sinyal Sinusoida (mm/mV)

5. Uji Amplitudo Sinyal ECG Normal (mm/mV)

Mistar Baja Kenko, SN. 20.2020.001 Kenko, SN. 20.2020.003

Pembacaan pembacaan Pembacaan pembacaan

Koreksi KTP ± Koreksi
Alat standar Alat standar
(mm) (mm) (mm) (mm) (mm) (mm) (mm)
0 0 0.00 0 0 0.00
5 4.97 -0.03 5 4.87 -0.13
10 9.99 -0.01 10 9.66 -0.34
20 19.95 -0.05 0.58 20 19.66 -0.34
100 99.85 -0.15 100 99.79 -0.21
110 109.83 -0.17 110 109.77 -0.23
200 199.75 -0.25 200 199.69 -0.31

Koreksi Mistar Baja Kenko, SN. 20.2020.009 tgl 12 Juli 2022

KTP
Mistar Baja 5 10 20 100 Pembacaan pembacaan
Koreksi
20.2020.001 0.00 0.00 0.00 -0.10 0.20 Alat standar
20.2020.002 -0.03 0.58 (mm) (mm) (mm)
20.2020.003 -0.13 -0.34 -0.34 -0.21 0.58 0 0.00
 Kenko, SN. 20.2020.002 Kenko, SN. 20.2020.007

Pembacaan pembacaan Pembacaan pembacaan

KTP ± Koreksi KTP ± Koreksi KTP ±
Alat standar Alat standar
(mm) (mm) (mm) (mm) (mm) (mm) (mm) (mm) (mm)
0 0 0.00 0 0 0.00
5 5
10 10
0.58 20 0.58 20 0.58
100 99.97 -0.03 100 99.97 -0.03
110 110
200 199.94 -0.06 200 199.95 -0.05

tgl 12 Juli 2022 Kenko, SN. 20.2020.010 tgl 4 Agustus 2022 Kenko, SN. 20.2020.001 tgl 4 Agustus 2022
Pembacaan pembacaan Pembacaan pembacaan
KTP ± Koreksi KTP ± Koreksi KTP ±
Alat standar Alat standar
(mm) (mm) (mm) (mm) (mm) (mm) (mm) (mm) (mm)
0 0.00 0 0.00

0.2 0.2 0.2

Laboratorium Kelistrikan

UNCERTAINTY BUDGET SEBAGAI PENDUKUNG KLAIM CMC

Besaran yang diukur mm
Jenis alat yang dikalibrasi ECG Recorder
Standar yang digunakan ECG Simulator dan Mistar
Model matematis pengukuran
Rentang ukur
Amplitudo
5mm/mV
Komponen Satuan Distribusi U Pembagi ni Ui Ci UiCi (UiCi)2 (UiCi)4/ni
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Pengukuran berulang mm Rectangular 0.0000 2.236 4 0.000 1 0 0 0
Sertifikat mistar mm Normal 0.6 2 50 0.290 1 0.290 0.0841 0.00014146
Drift Mistar mm Normal 0.00 2.449 50 0.000 1 0.000 0 0
Resolusi alat mm Rectangular 0.5 1.7321 50 0.289 1 0.28867513 0.0833333 0.00013889
Sums 0.1674333 0.0002803
Ketidakpastian baku gabungan, uc, (BPM) 0.4091862
Derajat kebebasan efektif, neff 99.9979034
Faktor cakupan, k-student’s untuk neff dan CL 95 % 1.98421695
Ketidak pastian bentangan, U = k.uc, (BPM) 0.8119142
10 mm/mV
Titik Ukur
Komponen Satuan Distribusi U Pembagi ni Ui Ci UiCi (UiCi)2 (UiCi)4/ni
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Pengukuran berulang mm Rectangular 0.0000 2.2361 4 0.000 1 0.0 0.0 0.0
Sertifikat mistar mm Normal 0.6 2 50 0.290 1 0.29 0.0841 0.00014146
Drift Mistar mm Normal 0.000 2.449 50 0.000 1 0 0 0
Resolusi alat mm Rectangular 0.5000 1.7320508 50 0.289 1 0.28867513 0.0833333 0.00013889
Sums 0.1674 0.0002803
Ketidakpastian baku gabungan, uc, (BPM) 0.4091862
Derajat kebebasan efektif, neff 99.9979034
Faktor cakupan, k-student’s untuk neff dan CL 95 % 1.98421695
Ketidak pastian bentangan, U = k.uc, (BPM) 0.8119142

20 mm/mV

Komponen Satuan Distribusi U Pembagi ni Ui Ci UiCi (UiCi)2 (UiCi)4/ni

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Pengukuran berulang mm Rectangular 0.0000 2.236068 4 0.000 1 0 0 0
Sertifikat mistar mm Normal 0.6 2 50 0.290 1 0.29 0.0841 0.00014146
Drift Mistar mm Normal 0.000 2.449 50 0.000 1 0 0 0
Resolusi alat mm Rectangular 0.5000 1.7320508 50 0.289 1 0.28867513 0.0833333 0.00013889
Sums 0.1674333 0.0002803
Ketidakpastian baku gabungan, uc, (BPM) 0.4091862
Derajat kebebasan efektif, neff 99.9979034
Faktor cakupan, k-student’s untuk neff dan CL 95 % 1.98421695
Ketidak pastian bentangan, U = k.uc, (BPM) 0.8119142

Laju Rekaman
25 mm/s
Komponen Satuan Distribusi U Pembagi ni Ui Ci UiCi (UiCi)2 (UiCi)4/ni
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Pengukuran berulang mm Rectangular 0.0000 2.236068 4 0.000 1 0 0 0
Sertifikat mistar mm Normal 0.6 2 50 0.290 1 0.2900 0.084 0.00014146
Drift Mistar mm Normal 0.000 2.449 50 0.000 1 0.0000 0E+00 0
Resolusi alat mm Rectangular 0.5000 1.7320508 50 0.289 1 0.28867513 0.0833333 0.00013889

Sums 0.1674333 0.0002803

Ketidakpastian baku gabungan, uc, (BPM) 0.4091862
Derajat kebebasan efektif, neff 99.9979034
Faktor cakupan, k-student’s untuk neff dan CL 95 % 1.98421695
Ketidak pastian bentangan, U = k.uc, (BPM) 0.8119142

50 mm/s
Komponen Satuan Distribusi U Pembagi ni Ui Ci UiCi (UiCi)2 (UiCi)4/ni
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Pengukuran berulang mm Rectangular 0 2.236068 4 0.000 1 0 0 0
Sertifikat mistar mm Normal 0.6 2 50 0.290 1 0.29 0.0841 0.000141
Drift Mistar mm Normal 0.000 2.449 50 0.000 1 0 0 0
Resolusi alat mm Rectangular 0.5000 1.7320508 50 0.289 1 0.28867513 0.0833333 0.00013889

Sums 0.1674333 0.0002803

Ketidakpastian baku gabungan, uc, (BPM) 0.4091862
Derajat kebebasan efektif, neff 99.9979034
Faktor cakupan, k-student’s untuk neff dan CL 95 % 1.98421695
Ketidak pastian bentangan, U = k.uc, (BPM) 0.8119142