Petunjuk Pelaksanaan PKS - 12022024

PETUNJUK PELAKSANAAN
KERJA SAMA PENYELENGGARAAN

KAWASAN SUAKA ALAM DAN KAWASAN
PELESTARIAN ALAM
PETUNJUK PELAKSANAAN
KERJA SAMA
PENYELENGGARAAN
KAWASAN KONSERVASI
TIM PENYUSUN
Pengarah:
Ahmad Munawir (Direktur Perencanaan Kawasan Konservasi )
Ketua :
Toni Anwar
Anggota:
Bambang S. Jati
Djudjuk Wijono
Tintin Retno Pramesti
Marionni Arline Hanoum
Dhian Eko Prastiwi
Drajad Listiyawan
Tonny Wuryanto
Hanifa Rakhmawati
Nur Anita Gusnia
Penyunting :
Toto Indraswanto
Indra Dirhamsyah
Disain dan Layout:

Rifa Dwimasari
Isna Wahyu Khomisatun
Dinda Tri Rahmasari
Diterbitkan Oleh
Direktorat Perencanaan Kawasan Konservasi
Direktorat Jenderal Konservasi Sumber Daya Alam dan Ekosistem
Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Dukungan Penggandaan Petunjuk Pelaksanaan Oleh

KATA PENGANTAR
P
uji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa yang senantiasa memberi-
kan rahmat dan hidayah, serta limpahan karunia, sehingga kami dapat
menyusun dan menyelesaikan petunjuk pelaksanaan kerja sama penye-
lenggaraan Kawasan Suaka Alam (KSA) dan Kawasan Pelestarian Alam (KPA).
Pengelolaan KSA dan KPA serta upaya konservasi keanekaragaman hayati di
Indonesia merupakan sebuah amanah mulia yang diemban oleh Direktorat
Jenderal Konservasi Sumber Daya Alam dan Ekosistem (KSDAE), Kementeri-
an Lingkungan Hidup dan Kehutanan (LHK). Pengelolaan KSA dan KPA berupa
Cagar Alam (CA), Suaka Margasatwa (SM), Taman Nasional (TN), Taman Wisata
Alam (TWA), Taman Hutan Raya (TAHURA), dan Taman Buru (TB) yang dikelo-
la oleh Ditjen KSDAE membutuhkan peran serta dan dukungan dari berbagai
pihak, satunya melalui mekanisme kerja sama penyelenggaraan KSA dan KPA.
Kerja sama penyelenggaraan KSA dan KPA didasarkan pada Pasal 43, Pera-
turan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2011 sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 108 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan KSA
dan KPA, serta Peraturan Menteri Kehutanan Nomor P.85/Menhut-II/2014
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri LHK Nomor P.44/MEN-
LHK/SETJEN/KUM.1/6/2017 tentang Tata Cara Kerja Sama Penyelenggaraan
KSA dan KPA.
Petunjuk pelaksanaan ini merupakan petunjuk pelaksanaan praktis yang dap-
at digunakan para pihak dalam kerja sama penyelenggaran KSA dan KPA, un-
tuk menjamin kerja sama penyelenggaran dapat berjalan secara tertib dan
sesuai ketentuan, dalam rangka optimalisasi tata kelola kerja sama penye-
lenggaran KSA dan KPA.
Petunjuk Pelaksanaan Kerja Sama Penyelenggaraan KSA dan KPA i

Akhirnya, kami menyampaikan penghargaan dan ucapan terima kasih kepada
semua pihak yang telah berkontribusi dan mendukung sampai dengan terse-
lesaikannya petunjuk pelaksanaan kerja sama penyelenggaraan KSA dan KPA
ini. Kami berharap petunjuk pelaksanaan ini memberikan manfaat bagi Di-
rektorat Teknis dan Unit Pelaksana Teknis (UPT) lingkup Direktorat Jenderal
KSDAE, Pengelola TAHURA, maupun mitra kerja sama.
Bogor, September 2023

Direktur Perencanaan Kawasan Konservasi
Ahmad Munawir, S.Hut., M.Si.

NIP. 19730323 199903 1 002
ii Petunjuk Pelaksanaan Kerja Sama Penyelenggaraan KSA dan KPA

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR...........................................................................................................i
DAFTAR ISI....................................................................................................................iii
DAFTAR GAMBAR ........................................................................................................iv
PENGANTAR UMUM......................................................................................................v
Konsep dan Ruang Lingkup....................................................................................v
Cara Penggunaan Petunjuk Pelaksanaan..............................................................vi
I. PENDAHULUAN......................................................................................................... 1
A. Latar Belakang.................................................................................................. 1
B. Maksud dan Tujuan.......................................................................................... 2
II. DASAR HUKUM DAN ARAHAN TEKNIS .................................................................... 5
A. Dasar Hukum.................................................................................................... 5
B. Arahan Teknis................................................................................................... 6
C. Surat Edaran Arahan Teknis Kerja Sama........................................................... 8
D. Pedoman Infrastruktur Strategis di Kawasan Hutan......................................... 9
III. TATA CARA PERMOHONAN KERJA SAMA............................................................... 11
A. Kerja Sama Penguatan Fungsi ....................................................................... 11
B. Kerja Sama Pembangunan Strategis di Kawasan Konservasi.......................... 22
IV. PENYUSUNAN PKS, RPP, RKL/RKT........................................................................ 35
A. Perjanjian Kerja Sama..................................................................................... 35
B. Rencana Pelaksanaan Program....................................................................... 37
C. Rencana Kerja Lima Tahunan.......................................................................... 40
D. Rencana Kerja Tahunan.................................................................................. 43
E. Mekanisme Pelaksanaan Kerja Sama ............................................................. 47
V. MONITORING, EVALUASI, DAN PELAPORAN......................................................... 49
A. Monitoring..................................................................................................... 49
B. Evaluasi........................................................................................................... 52
C. Pelaporan ....................................................................................................... 57
VI. PENGAKHIRAN KERJA SAMA..................................................................... 65
LAMPIRAN...................................................................................................... 71
Petunjuk Pelaksanaan Kerja Sama Penyelenggaraan KSA dan KPA iii

DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Alur Kebijakan Permohonan Baru Mitra bukan Lembaga
Internasional, lokasi berada >1 Unit Pengelola........................12
Gambar 2. Alur Regulasi Permohonan Baru Mitra bukan Lembaga
Internasional, lokasi berada >1 Unit Pengelola........................13
Gambar 3. Alur Kebijakan Permohonan Baru Mitra bukan Lembaga
Internasional, lokasi di 1 Unit Pengelola...................................15
Gambar 4. Alur Regulasi Permohonan Baru Mitra bukan Lembaga
Internasional, lokasi di 1 Unit Pengelola...................................16
Gambar 5. Alur Permohonan Perpanjangan di 1 lokasi Unit Pengelola..18
Gambar 6. Alur Permohonan Perubahan (Adendum/ Amendemen)......20
Gambar 7. Tahapan Permohonan Kerja Sama Pembangunan Strategis...22
Gambar 8. Alur Permohonan Baru Kerja Sama Strategis...........................23
Gambar 9. Alur Permohonan Perpanjangan Kerja Sama Pembangunan
Strategis..........................................................................................26
Gambar 10. Alur Permohonan Perubahan Pembangunan Strategis.........28
Gambar 11. Permohonan Pertimbangan Teknis..........................................30
Gambar 12. Alur Pelaksanaan Kajian Lapangan.........................................32
Gambar 13. Alur Penyusunan Naskah Perjanjian Kerja Sama..................36
Gambar 14. Alur Penyusunan RPP...............................................................39
Gambar 15. Alur Penyusunan RKL...............................................................41
Gambar 17. Alur Rencana Penyusunan RKT...............................................44
Gambar 17. Alur Monitoring Penguatan Fungsi.........................................50
Gambar 18. Alur Tata Cara Evaluasi Kerja Sama........................................54
Gambar 19. Alur Permohonan Evaluasi Kerja Sama..................................56
Gambar 20. Alur Pengakhiran Kerja Sama..................................................66
iv Petunjuk Pelaksanaan Kerja Sama Penyelenggaraan KSA dan KPA

PENGANTAR UMUM
Konsep dan Ruang Lingkup
K
erja sama penyelenggaraan KSA dan KPA merupakan salah satu tugas
Direktorat Perencanaan Kawasan Konservasi yang dilakukan untuk pen-
guatan fungsi KSA dan KPA serta kepentingan pembangunan strategis
yang tidak dapat dielakkan. Penyelenggaraan KSA dan KPA dapat dikerjasama-
kan dengan badan usaha, lembaga internasional, atau pihak lainnya. Kegiatan
kerja sama ini harus dilakukan dengan prosedur tata kelola kerja sama di KSA
dan KPA seuai dengan peraturan yang berlaku mulai dari proses permohonan
kerja sama oleh calon mitra sampai dengan pengakhiran kerja sama. Lebih
lanjut, para pihak yang terlibat dalam kerja sama penyelenggaraan KSA dan
KPA harus melakukan selalu mempertimbangkan pada pembangunan yang
barbasis pada ekosistem konservasi
Pelaksanaan kegiatan kerja sama penyelenggaraan KSA dan KPA memiliki kel-
uaran yang akan dicapai yaitu terlaksananya tata kelola kerja sama yang baik.
Atas dasar hal tersebut, kegiatan kerja sama harus direncanakan dengan baik
dan dilaksanakan dengan komitmen secara sungguh-sungguh. Setiap proses
dalam kerja sama penyelenggaraan KSA dan KPA menentukan hasil pengelo-
laan KSA dan KPA.
Panduan Pelaksanaan Kerja Sama Penyelenggaraan KSA dan KPA v

Cara Penggunaan Petunjuk Pelaksanaan
K
erja sama penyelenggaraan KSA dan KPA diawali dengan permohonan
kerja sama oleh mitra, yang kemudian dilakukan penelaahan oleh direk-
torat jenderal KSDAE yang kemudian akan mendapatkan persetujuan
kerja sama oleh menteri. Persetujuan tersebut kemudian akan ditindak lanjuti
dengan perjanjian kerja sama antara mitra dan unit pengelola. Setelah dilaku-
kan penandatanganan perjanjian kerja sama kemudian dilaksanakan kegiatan
kerja sama. Selama proses pelaksanaan kerja sama dilakukan pula monitoring
dan evaluasi secara periodik yang dilakukan bersama antara mitra, unit pen-
gelola, dan juga direktorat teknis.
Sesuai dengan alur di atas, petunjuk pelaksanaan ini dibagi menjadi 6 BAB
yaitu BAB I: Pendahuluan, BAB II: dasar hukum dan arahan teknis, BAB III:
Permohonan Kerja sama, BAB IV: PKS, RPP, RKL, dan RKT, BAB V: Monitoring,
Evaluasi dan Pelaporan, BAB VI: pengakhiran kerja sama. Penjelasan isi setiap
BAB sebagai berikut:
BAB I yaitu Pendahuluan berisi latar belakang, tujuan dan maksud disusunnya
petunjuk pelaksanaan ini.
BAB II yaitu dasar hukum dan arahan teknis berisikan dasar-dasar hukum yang
mendasari kegiatan kerja sama penyelenggaraan KSA dan KPA antara lain UU,
PP,dan Peraturan Menteri. Arahan teknis memuat arahan dari menteri LHK
tentang arahan secara teknis mengenai kerja sama.
BAB III yaitu Permohonan kerja sama yang menjelaskan tata cara permohonan
kerja sama penguatan fungsi dan pembangunan strategis yang tidak dapat
dielakkan. Pada Permohonan kerja sama penguatan fungsi menjelaskan ten-
tang pengajuan permohonan baru, perpanjangan kerja sama, dan perubahan
kerja sama. Pada permohonan baru kerja sama penguatan fungsi dijelaskan
sesuai dengan kebijakan dan secara regulasi. Permohonan baru kerja sama
penguatan fungsi ini dibagi atas permohonan untuk kerja sama yang lokasin-
ya lebih dari 1 Unit pengelola dan 1 unit pengelola. Pada permohonan kerja
sama pembangunan strategis yang tidak dapat dielakkan menjelaskan alur
dan matriks komponen-komponen yang harus terkandung dalam dokumen
vi Patunjuk Pelaksanaan Kerja Sama Penyelenggaraan KSA dan KPA

persyaratan permohonan baru, perpanjangan kerja sama, perubahan kerja
sama, pertimbangan teknis, dan kajian lapangan. Bagian pertimbangan teknis
dan kajian lapangan ini merupakan bagian dari proses permohonan baru, per-
panjangan kerja sama, dan perubahan kerja sama.
BAB IV yaitu PKS, RPP, RKL, dan RKT berisi penjabaran alur proses penyusu-
nan, penjelasan isi, dan format naskah masing-masing dokumen tersebut.
BAB V yaitu monitoring, evaluasi dan pelaporan yang membahas tentang alur,
proses kegiatan, output, dan konsep penyusunan laporan.
BAB VI yaitu pengakhiran kerja sama yang menjelaskan tentang syarat berakh-
irnya kerja sama dan alur pengakhiran kerja sama.
Lampiran memuat contoh format naskah perjanjian kerja sama dan dokumen
tata kelola kerja sama.
Panduan Pelaksanaan Kerja Sama Penyelenggaraan KSA dan KPA vii

Foto: TN Ujung Kulon
by Sugeng WWF Kalimantan
viii Patunjuk Pelaksanaan Kerja Sama Penyelenggaraan KSA dan KPA

I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kerja sama penyelenggaraan KSA dan KPA merupakan kegiatan bersama para
pihak yang dibangun atas kepentingan bersama dengan berpegang pada prin-
sip 3M (mutual respect, mutual trust, mutual benefit) untuk optimalisasi dan
efektivitas penyelenggaraan KSA dan KPA, atau karena adanya pertimbangan
khusus bagi penguatan ketahanan nasional. Kerja sama ini bertujuan untuk
mewujudkan penguatan tata kelola penyelenggaraan KSA dan KPA dan kon-
servasi keanekaragaman hayati. Selain itu juga menjadi salah satu kebutuhan
penting dalam upaya pengelolaan KSA dan KPA di Indonesia.
Berdasarkan Pasal 43, Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2011 se-
bagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 108 Tahun
2015 tentang Penyelenggaraan KSA dan KPA, kegiatan kerja sama tersebut
berupa pembangunan strategis yang tidak dapat dielakkan; dan penguatan
fungsi KSA/KPA serta konservasi keanekaragaman hayati.
Dalam hal terdapat pihak yang ingin bekerja sama dalam memanfaatkan KSA
dan KPA, terdapat persyaratan teknis dan administrasi yang harus dipenuhi
sebagaimana tertera pada Peraturan Menteri Kehutanan Nomor P.85/Men-
hut-II/2014 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri LHK Nomor
P.44/MENLHK/SETJEN/KUM.1/6/2017 tentang Tata Cara Kerja Sama Penye-
lenggaraan KSA dan KPA. Akan tetapi, seringkali persyaratan teknis dan ad-
ministrasi yang diajukan calon mitra dalam permohonan kerja sama tidak ses-
uai dengan ketentuan dan tidak memuat informasi yang dibutuhkan, sehingga
menyulitkan dalam proses tindak lanjut kerja sama.
Panduan Pelaksanaan Kerja Sama Penyelenggaraan KSA dan KPA 1

Selain itu, masih terdapat beberapa permasalahan dalam kerja sama penye-
lenggaran antara lain kurangnya pemahaman terkait alur proses kerja sama
penyelenggaran, informasi substansi/ objek kerja sama kurang lengkap/ de-
tail, kurangnya pemahaman dalam dokumen persyaratan kerja sama, dan
kurangnya kedisiplinan dalam pengajuan perpanjangan kerja sama.
Sehubungan dengan permasalahan-permasalahan tersebut, perlu disusun
sebuah petunjuk pelaksanaan sebagai acuan dalam kerja sama penyelengga-
ran KSA dan KPA, agar terdapat standar dalam kerja sama penyelenggaran,
sehingga kerja sama dapat berjalan secara tertib dan sesuai ketentuan.
Petunjuk pelaksanaan ini menyediakan petunjuk pelaksanaan praktis dan
komprehensif yang dibutuhkan dalam kerja sama penyelenggaran mulai dari
permohonan kerja sama (baru, perpanjangan, atau perubahan), penyusunan
naskah PKS, RPP, RKL, RKT, pelaksanaan monitoring, evaluasi, penyusunan
laporan, dan pengakhiran pelaksanaan kerja sama.
Dengan disusunnya petunjuk pelaksanaan ini diharapkan kerja sama penye-
lenggaran KSA dan KPA dapat berjalan secara tertib dan sesuai ketentuan, da-
lam rangka optimalisasi tata kelola kerja sama penyelenggaran KSA dan KPA.
B. Maksud dan Tujuan

Maksud disusunnya panduan ini adalah menyediakan pedoman praktis bagi
para pengguna dalam proses penyelenggaraan kerja sama lingkup Ditjen KS-
DAE dengan memperhatikan prinsip ketelitian dan kehati-hatian.
Tujuan disusunnya panduan ini adalah tersedianya panduan praktis dan kom-
prehensif bagi penyelenggara kerja sama lingkup Ditjen KSDAE, sehingga
penyelenggaraan kerja sama dapat berjalan secara tertib dan sesuai keten-
tuan, dalam rangka optimalisasi tata kelola penyelenggaraan kerja sama di
kawasan konservasi.
2 Patunjuk Pelaksanaan Kerja Sama Penyelenggaraan KSA dan KPA

Foto: Taman Nasional Betung
KerihunKSA
Danau Sentarum
4 Patunjuk Pelaksanaan Kerja Sama Penyelenggaraan dan KPA
II. DASAR HUKUM DAN
ARAHAN TEKNIS
D
alam pelaksanaan kerja sama penyelenggaran KSA dan KPA tentunya
harus sesuai dengan peraturan atau kebijakan. Dasar hukum pelak-
sanaan kegiatan kerja sama berasal dari Undang-Undang, Peraturan
Pemerintah, dan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan. Selain
itu juga arahan teknis dari Menteri sebagai petunjuk pelaksanaan kerja sama
agar berjalan secara optimal
A. Dasar Hukum
Dasar peraturan yang mengatur pelaksanaan kerja sama penyelenggaran KSA
dan KPA sebagai berikut:
1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1990 tentang Konservasi Sumber Daya
Alam Hayati dan Ekosistemnya;
2. Undang-Undang Nomor 41 Tahun 1999 tentang Kehutanan, sebagaima-
na telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor
6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Un-
dang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja menjadi Un-
dang-Undang;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2011 sebagaimana diubah den-
gan Peraturan Pemerintah Nomor 108 Tahun 2015 tentang Pengelolaan
KSA dan KPA;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan
Kehutanan;

5. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2021 tentang Tata Cara Penge-
naan Sanksi Administratif dan Tata Cara PNBP yang Berasal dari Denda
Administratif di Bidang Kehutanan;
6. Instruksi Presiden Nomor 1 Tahun 2023 tentang Pengarusutamaan Pele-
starian Keanekaragaman Hayati untuk Pembangunan Berkelanjutan;
7. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor P.85/Menhut-II/2014 tentang Tata
Cara Kerjasama Penyelenggaraan KSA dan KPA;
8. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor P.44/MEN-
LHK/SETJEN/KUM.1/6/2017 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Kehutanan Nomor P.85/Menhut-II/2014 tentang Tata Cara Kerja Sama
Penyelenggaraan KSA dan KPA;
9. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Dan Kehutanan Republik Indonesia
Nomor 3 Tahun 2022 Tentang Kerja Sama Dalam Negeri;
B. Arahan Teknis
Beberapa arahan teknis terkait penyelenggaraan kerja sama lingkup Ditjen
KSDAE:
1. Menjaga yurisdiksi Pemerintah

a. Kerja sama tidak mendelegasikan kewenangan pengelolaan pada
pihak mitra maupun pihak manapun, yang dituangkan dalam doku-
men kerja sama secara spesifik dan detail;
b. Mitra turut serta dan aktif dalam menjaga yurisdiksi Pemerintah
dan selalu berpedoman pada dokumen perjanjian kerja sama yang
telah ditandatanganinya;
c. Kerja sama harus didasarkan pada pertimbangan bahwa mitra
mendukung efektivitas kerja, pengelolan dan tata kelola kawasan
konservasi oleh Pemerintah, berdasarkan Rencana Pengelolaan, Zo-
nasi/ Blok di setiap kawasan konservasi.
2. Ruang lingkup dan lokasi yang detail dan spesifik

a. Kerja sama agar menjelaskan bagian-bagian rinci dalam kerja sama
sebagai bagian-bagian tata kelola kawasan konservasi dan bukan
pengelolaan suatu wilayah atau suatu blok kawasan konservasi;

b. Ruang lingkup kerja sama disusun secara detail dan spesifik sesuai
perencanaan dan pelaksanaannya;
3. Publikasi yang membangun kondusivitas
a. Tidak melakukan over-claiming oleh mitra kerja dalam hal data dan
informasi yang disampaikan di media tidak sesuai fakta dan di luar
ruang lingkup kerja sama;
b. Tidak melakukan fund-raising melalui media sosial tanpa sepeng-
etahuan UPT/ Direktorat Jenderal KSDAE;
c. Tidak menerbitkan publikasi (ilmiah) tanpa persetujuan dari Pemer-
intah;
d. Tidak melakukan kegiatan di luar kesepakatan dalam kerja sama,
antara lain yang terindikasi terkait perdagangan karbon, kerja sama
dengan pemerintah provinsi dan pemerintah kabupaten/kota ter-
kait isu kabupaten konservasi, membawa material genetik ke luar
negeri tanpa izin Pemerintah dengan alasan adanya kerja sama
dengan Pemerintah;
e. Tidak mengunggah infografis dan videografis yang tidak didasarkan
pada fakta dan cenderung menyudutkan Pemerintah Indonesia.
4. Intensi karbon
a. Kerja sama tidak dapat dijadikan sebagai dasar dalam klaim perd-
agangan karbon oleh mitra dan/atau pihak-pihak lain yang terkait
dalam pembiayaan maupun pelaksanaan kerja sama;
b. Dalam hal terdapat intensi terkait klaim karbon harus dibahas un-
tuk dipelajari justifikasi secara bersama menurut ketentuan pera-
turan perundang-undangan.
5. Kode etik kerja sama
a. Perjanjian dilaksanakan berdasarkan asas saling menghormati, sal-
ing menghargai, saling percaya dan saling memberikan manfaat
serta berpedoman pada ketentuan perundangan;
b. Menjaga kerahasiaan segala data, informasi, dan keterangan yang
diperoleh berdasarkan pelaksanaan perjanjian ini, kecuali informa-
si yang sifatnya sudah diketahui umum atau sepatutnya diketaui
oleh umum tau dikategorikan sebagai informasi yang terbuka untuk
umum berdasarkan ketentuan;

c. Hasil kegiatan kerja sama dalam bentuk data, foto, maupun sarana
dan prasarana dapat dimanfaatkan untuk kepentingan non komer-
sial dan tidak mendiskreditkan atau mengandung interpretasi yang
dapat mendiskreditkan pemerintah/ aparat;
d. Dalam rangka melakukan publikasi hasil-hasil kerja sama melalui
jurnal, media, brosur/leaflet atau website dengan menggunakan
bahasa Inggris maupun bahasa Indonesia harus disertai logo dan/
atau mencantumkan personil dari pihak yang bekerja sama, ser-
ta dikonsultasikan dan mendapat persetujuan dari Unit Pengelola
yang menjadi lokasi kerja sama, dengan berpedoman pada Surat
Direktur Jenderal KSDAE Nomor: S.510/KSDAE/Set.3/Ren3/6/2021
tanggal 25 Juni 2021 tentang Diseminasi dan Publikasi Informasi
oleh Mitra Kerja.
e. Dalam hal mitra melibatkan pihak lain di luar pihak yang bekerja
sama dalam pelaksanaan ruang lingkup kegiatan kerja sama perlu
dibahas dan mendapat persetujuan tertulis dari pengelola kawa-
san.
6. Komunikasi dan konsultasi yang intensif
a. PARA PIHAK yang bekerja sama wajib membangun komunikasi
yang intens dalam rangka pelaksanaan kerja sama, sehingga dapat
menyelesaikan hambatan dan kendala yang mungkin terjadi dalam
pelaksanaan kerja sama.
b. Bila tidak ditemukan solusi dalam menghadapi hambatan, PARA PI-
HAK dapat berkonsultasi dengan Direktorat Teknis terkait.
C. Surat Edaran Arahan Teknis Kerja Sama

Direktur Jenderal memberikan arahan dalam penyelenggaraan kerja
sama secara teknis yang tercantum dalam surat Direktur Jenderal se-
bagai berikut:
a. Surat Edaran Direktur Jenderal KSDAE Nomor SE.12/KSDAE/Set/

Kum.3/10/2018 tanggal 18 Oktober 2018 tentang Tertib Administrasi
dan Tertib Aturan Perjanjian Kerja Sama Lingkup Direktorat Jenderal
KSDAE.

b. Surat Edaran Direktur Jenderal KSDAE Nomor SE.1/KSDAE/PIKA/
KSA.0/1/2019 tanggal 8 Januari 2019 tentang Arahan Evaluasi Kerja
Sama Penguatan Fungsi KSA dan KPA.
c. Surat Edaran Direktur Jenderal KSDAE Nomor SE.10/KSDAE/Set.3/
Kum.3/6/2020 tentang Dukungan Mitra Wajib Diwujudkan dalam
Bentuk Inkind (Natura) dalam Setiap Perjanjian Kerja Sama Lingkup
Direktorat Jenderal KSDAE.
d. Surat Direktur Jenderal KSDAE Nomor S.510/KSDAE/Set.3/
Ren.3/6/2021 tanggal 25 Juni 2021 tentang Diseminasi dan Publikasi
Informasi oleh Mitra Kerja.
D. Pedoman Infrastruktur Strategis di Kawasan Hutan

a. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor P.23/
MENLHK/SETJEN/KUM.1/5/2019 tentang Jalan Strategis di Kawasan
Hutan;
b. Pedoman Teknis Dermaga Pengelolaan Hutan diterbitkan oleh Pusat
Keteknikan Kehutanan dan Lingkungan, Sekretariat Jenderal Kemen-
terian Lingkungan Hidup dan Kehutanan, Tahun 2019;
c. Pedoman Teknis Sarana dan Prasarana Telekomunikasi di Kawasan
Hutan diterbitkan oleh Pusat Keteknikan Kehutanan dan Lingkungan,
Sekretariat Jenderal Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan,
Tahun 2019.
d. Pedoman Pembangunan Infrastruktur Jaringan Transmisi Tenaga Lis-
trik di Kawasan Hutan diterbitkan oleh Pusat Keteknikan Kehutanan
dan Lingkungan, Sekretariat Jenderal Kementerian Lingkungan Hidup
dan Kehutanan, Tahun 2020.

Foto: BBKSDA Jawa Timur
10 Patunjuk Pelaksanaan Kerja Sama Penyelenggaraanby Agus
KSA Irwanto
dan KPA
III. TATA CARA PERMOHONAN
KERJA SAMA
K
erja Sama Penyelenggaraan KSA dan KPA telah diatur secara khusus tata
cara pelaksanaannya berdasarkan Peraturan Menteri Kehutanan No-
mor P.85/MENHUT-II/2014 sebagaimana telah diubah dengan Peratur-
an Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor P.44/MENLHK/SETJEN/
KUM.1/6/ 2017. Tata cara tersebut mengatur kerja sama kerja sama pemban-
gunan strategis yang tidak dapat dielakkan dan penguatan fungsi serta keane-
karagaman hayati, dengan rincian:
a. Permohonan baru;
b. Permohonan perpanjangan;
c. Permohonan perubahan (adendum/amendemen).
A. Kerja Sama Penguatan Fungsi
1. Permohonan Baru
a. Mitra bukan lembaga internasional, lokasi berada >1 unit pengelola
1) Alur permohonan baru

Gambar 1. Alur Kebijakan Permohonan Baru Kerja Sama Penguatan Fungsi
Mitra bukan Lembaga Internasional, lokasi berada >1 Unit Pen-
gelola
Gambar 2. Alur Regulasi Permohonan Baru Kerja Sama Penguatan Fungsi
Mitra bukan Lembaga Internasional, lokasi berada >1 Unit Pen-
gelola

2) Persyaratan
Surat : Mitra menyampaikan surat permohonan kepada

Permohonan Dirjen KSDAE dilampiri Proposal dan Surat Ket-
erangan/ Rekomendasi dari Unit Pengelola calon
lokasi kerja sama
Proposal Kerja : Memuat antara lain:
Sama a. Maksud, Tujuan, Sasaran dan Rencana Jangka
Waktu;
b. Detail rencana ruang lingkup;
c. Detail rencana besaran, sumber dana, dan alo-
kasi pembiayaan;
d. Detail rencana lokasi kegiatan;
e. Indikator keberhasilan kegiatan kerja sama;
f. Peta lokasi tapak rencana kerja sama dengan
skala minimal 1:50.000 atau skala terbesar
pada lokasi tersebut dengan luas kawasan yang
dimohon
Surat Keteran- : Memuat informasi, antara lain:
gan/ Rekomen- a. Nilai manfaat/outcome yang mungkin akan
dasi didapatkan dengan dilaksanakannya kegiatan
sebagaimana direncanakan dalam kerja sama;
b. Dukungan dari Unit Pengelola terhadap pelak-
sanaan kegiatan kerja sama, sehingga dapat
mencapai hasil maksimal sebagaimana ditarg-
etkan dalam rencana kerja sama.
b. Mitra bukan Lembaga Internasional, lokasi di 1 Unit Pengelola

1) Alur permohonan baru

Gambar 3. Alur Kebijakan Permohonan Baru Kerja Sama Penguatan Fungsi
Mitra bukan Lembaga Internasional, lokasi di 1 Unit Pengelola

Gambar 4. Alur Regulasi Permohonan Baru Kerja Sama Penguatan Fungsi
Mitra bukan Lembaga Internasional, lokasi di 1 Unit Pengelola

2) Persyaratan
Alur Perpanjangan : Ditujukan kepada UPT dilampiri Proposal

Kerja Sam
Proposal Kerja : Memuat, antara lain:
Sama a. Maksud, Tujuan, Sasaran, dan Rencana
Jangka Waktu;
b. Detail rencana ruang lingkup;
c. Detail rencana besaran, sumber dana,
dan alokasi pembiayaan;
d. Detail rencana lokasi kegiatan;
e. Indikator keberhasilan kegiatan kerja
sama;
f. Peta lokasi rencana kerja sama dengan
skala minimal 1:50.000 atau skala ter-
besar pada lokasi tersebut dengan luas
kawasan yang dimohon.

2. Permohonan perpanjangan
1) Alur permohonan perpanjangan
Gambar 5. Alur Permohonan Perpanjangan Kerja Sama Penguatan Fungsi di

1 lokasi Unit Pengelola

2) Persyaratan
Surat : Ditujukan kepada Kepala Unit Pengelola dil-

Permohonan ampiri:
a. Proposal kerja sama;
b. Komitmen pembiayaan;
c. Lokasi kerja sama;
d. Peta PKS yang akan diperpanjang;
e. Berita Acara hasil evaluasi.

3. Permohonan perubahan (adendum/amendemen)
1) Alur Permohonan Perubahan
Gambar 6. Alur Permohonan Perubahan (Adendum/ Amendemen)

Kerja Sama Penguatan Fungsi

2) persyaratan
Surat Permohonan : Ditujukan kepada Direktur Jenderal KS-

DAE, memuat:
a. Data dan informasi PKS sebelumnya;
b. Subtansi yang diajukan perubahan
(pihak/ obyek/ letak/ luas/ jangka
waktu, dll.);
c. Alasan/ pertimbangan dilakukan pe-
rubahan.
Proposal Kerja Sama **) : (lihat proposal permohonan baru)
Peta **) : Memuat antara lain:
a. Judul
b. Luas
c. Skala
d. Legenda
e. Sumber atau dasar peta
f. Inset Peta Situasi
g. Peta Lokasi
h. Tempat, waktu, dan tanda tangan
pemohon
**) Dibuat jika terdapat perubahan lo-

kasi dan luas kawasan konservasi yang
dikerjasamakan

B. Kerja Sama Pembangunan Strategis di Kawasan
Konservasi
Gambar 7. Tahapan Permohonan Kerja Sama Pembangunan Strategis

1. Pemohonan Baru
1) Alur Permohonan Baru Kerja Sama Pembangunan Strategis
Gambar 8. Alur Permohonan Baru Kerja Sama Strategis

2) Persyaratan
Surat Permohonan : Ditujukan kepada Menteri LHK (tidak c.q.

dll.), tembusan Dirjen KSDAE, Direktur
RKK, dan Kepala Unit Pengelola, minimal
memuat:
a. Objek kerja sama (bentuk, luas, dan
jumlah);
b. Nama kawasan lokasi objek kerja sama;
c. Tujuan kerja sama
d. Komitmen kerja sama.
Proposal : Memuat, antara lain:

a. Maksud & Tujuan;
b. Sasaran;
c. Identitas & legalitas pemohon;
d. Bentuk kegiatan;
e. Jangka waktu;
f. Pendanaan komitmen kerja sama, dap-
at berupa Surat Pernyataan;
g. Hak dan Kewajiban PARA PIHAK.
Peta Citra Satelit : Peta Citra Satelit terbaru lokasi objek kerja
sama dan hasil penafsirannya yang ditan-
datangani pemohon dalam bentuk digital
dan hardcopy.
Peta Lokasi : Memuat, antara lain:

a. Judul
b. Luas
c. Skala
d. Legenda
g. Peta Lokasi
pemohon
Rencana : Rencana pembangunan sarana dan prasa-

Sarpras rana yang disahkan lembaga terkait/ ber-
wenang

Risalah umum kondisi : Memuat, antara lain:
kawasan hutan a. Letak Administrasi
b. Dasar penunjukan/penetapan kawasan
c. SK Blok/Zona dan RPJP
d. Kondisi tutupan vegetasi
e. Jenis tanaman dominan
f. Keberadaan satwa prioritas
Dokumen Lingkungan : Dokumen AMDAL, UKL/UPL, SPPL, DELH

**) dapat disampaikan setelah persetu-
juan kerja sama.
Pertimbangan Teknis : Dari Kepala Unit Pengelola, dibuat da-

lam bentuk surat yang ditujukan kepada
pemohon (calon mitra), memuat antara
lain:
a. Kondisi flora dan fauna/ ekosistem di
lokasi rencana/ usulan;
b. Blok/ Zona lokasi yang diusulkan;
c. Perkiraan dampak negatif yang akan
ditimbulkan;
d. Telah ada aktivitas di lapangan atau
tidak;
e. Saran-saran kegiatan untuk memini-
malkan atau memitigasi dampak;
f. Rekomendasi terhadap permohonan
kerja sama
g. Peta lokasi yang dimohon berdasarkan
Zona/ Blok kawasan.
**) Tata Cara dan Alur Permohonan Per-
timbangan Teknis ke Unit Pengelola dapat
dilihat di Hal. 34

2. Permohonan Perpanjangan Kerja Sama
1) Alur Perpanjangan Kerja Sama
Gambar 9. Alur Permohonan Perpanjangan Kerja Sama Pembangunan

Strategis

2) Persyaratan
Surat Permohonan : Ditujukan langsung kepada Menteri LHK

(tidak c.q. dll.), tembusan Dirjen KSDAE,
Direktur RKK, dan Kepala Unit Pengelola,
memuat:
a. Objek kerja sama (bentuk, luas, dan
jumlah);
c. Tujuan kerja sama;
d. Komitmen kerja sama.
Proposal Kerja Sama : (lihat proposal permohonan baru)
Berita Acara Evaluasi : Memuat:

a. Administrasi
b. Hasil evaluasi
c. Rekomendasi

3. Permohonan Perubahan Kerja Sama (adendum/ amen-
demen)
1) Alur Adendum
Gambar 10. Alur Permohonan Perubahan Pembangunan Strategis

2) Persyaratan
Surat Permohonan : Ditujukan kepada Menteri LHK c.q. Di-

rektur Jendral KSDAE, tembusan Direktur
RKK, memuat:
a. Data dan informasi PKS sebelumnya;
b. Komponen yang diajukan perubahan
(pihak, obyek, letak, luas, jangka wak-
tu, dll.);
c. Alasan/ pertimbangan dilakukan pe-
rubahan.
Proposal : (Lihat proposal permohonan baru)
Peta **) : Memuat, antara lain:
a. Judul
b. Luas
c. Skala
d. Legenda
g. Peta Lokasi
pemohon.
Rencana sarana dan : Rencana pembangunan sarana dan pras-
prasarana **) arana yang telah disahkan oleh lembaga
terkait
Pertimbangan teknis : Kesepakatan para pihak secara tertulis
**) (dapat berupa notulen rapat, berita aca-
ra, atau surat kesepakatan) yang ditanda-
tangani para pihak.
**) Disesuaikan dengan usulan perubahan (adendum/amendemen)

4. Permohonan Pertimbangan Teknis ke Unit Pengelola
1) Alur Permohonan Pertimbangan Teknis ke UPT
Gambar 11. Permohonan Pertimbangan Teknis

2) Persyaratan
Surat Permohonan : Ditujukan kepada Kepala Unit Pengelola,

memuat antara lain:
a. Objek rencana kerja sama (bentuk,
luas, dan jumlah);
c. Tujuan kerja sama.
Proposal : Memuat, antara lain:

a. Maksud dan Tujuan;
b. Sasaran;
c. Bentuk Kegiatan;
d. Jangka Waktu;
e. Pendanaan komitmen kerja sama dap-
at berupa Surat Pernyataan
f. Hak dan Kewajiban.
Peta Lokasi : Memuat, antara lain:

a. Judul
b. Luas
c. Skala
d. Legenda
g. Peta Lokasi
h. Tempat, waktu, tanda tangan pemo-
hon.
Rencana Sarpras : Rencana pembangunan sarana dan pras-

arana yang telah disahkan oleh lembaga
terkait
Legalitas : Legalitas badan hukum perusahaan/ lem-
baga/ instansi berwenang
Dokumen Lingkungan : AMDAL, UKL/UPL, SPPL, DELH
**) Jika ada

4. Kajian Lapangan
1) Alur Kajian Lapangan
Gambar 12. Alur Pelaksanaan Kajian Lapangan

2) Mekanisme Kajian Lapangan
Paparan Permohonan : Presentasi Permohonan Kerja Sama dilaku-

Kerja Sama kan oleh calon mitra
Penyusunan Tim Kerja : Penyusunan Tim Kerja melalui surat Di-
rektur Perencanaan Kawasan Konservasi
untuk permohonan personil dari instansi
terkait
Pembentukan Tim Kaji- : Pembentukan Tim Kajian oleh Direktur
an Jenderal KSDAE
Pelaksanaan Kajian : Pelaksanaan Kajian melalui surat pember-
itahuan dilampiri Surat Perintah Tugas dari
Direktur Perencanaan Kawasan Konservasi
Biaya : Biaya yang ditimbulkan dalam pelasan-
aan kajian lapangan dibebankan kepada
pemohon
Hasil Tim kajian : Hasil Tim kajian dituangan dalam Berita
Acara dilampiri peta dan dokumen terkait

by Mulyadi
Foto: TN Teluk Cenderawasih

IV. PENYUSUNAN PKS, RPP,
RKL/RKT
P
Penyusunan dokumen Perjanjian Kerja Sama (PKS), Rencana Pelaksan-
aan Program (RPP), Rencana Kerja Lima Tahunan (RKL), dan Rencana Ker-
ja Tahunan (RKT) merupakan tindak lanjut dari persetujuan Menteri LHK
atas permohonan kerja sama yang diajukan oleh pemohon. Kegiatan tersebut
dilakukan sesuai dengan prosedur dan ketentuan peraturan perundang-un-
dangan.
A. Perjanjian Kerja Sama
1. Alur Tata Cara Penyusunan Nasakah Perjanjian Kerja

Sama
Gambar 13. Alur Penyusunan Naskah Perjanjian Kerja Sama

2. Naskah Perjanjian Kerja Sama
Tujuan : Dokumen legal perikatan PARA PIHAK yang bekerja

sama
Pelaksana : Unit pengelola yang wilayahnya menjadi lokasi kerja

sama dan mitra kerja sama.
Waktu : Disusun setelah terbitnya persetujuan dari Menteri

LHK sesuai surat Direktur Jenderal KSDAE
Catatan : Naskah dibahas melibatkan Setditjen KSDAE, Direk-

torat Teknis lingkup Ditjen KSDAE, Unit Pengelola, dan
calon Mitra kerja sama
3. Format Perjanjian Kerja Sama

Cover : Logo Unit Pengelola dan mitra
Judul : Jenis kerja sama, bentuk kerja sama, kegiatan kerja

sama, lokasi kerja sama (kawasan dan wilayah ad-
ministratif)
Nomor : Unit Pengelola dan mitra
Waktu dan : Hari, tanggal, dan tempat pada saat dilakukan penan-
Tempat datanganan naskah PKS
Para Pihak : Nama, Jabatan, Dasar penunjukan jabatan, dan Ala-

mat Kantor
Latar : 1. Kawasan yang menjadi lokasi objek kerja sama
Belakang 2. Tugas, fungsi, kedudukan Unit Pengelola dan mi-
(recital) tra Kesamaan kepentingan dalam mendukung
capaian penguatan fungsi (penguatan fungsi)
3. Pertimbangan perlunya dilakukan kerja sama
(pembangunan strategis)
4. Persetujuan kerja sama (Menteri LHK / Dirjen
KSDAE)

Isi : Memuat:
1. Tujuan
2. Ruang Lingkup
3. Letak dan Luas Areal Kerja Sama
4. Rencana Pelaksanaan Program/Kegiatan
5. Hak dan Kewajiban
6. Kode Etik Kerja Sama
7. Intensi Karbon (Penguatan Fungsi)
8. Hak Kekayaan Intelektual
9. Status Aset dan Serah Terima Hasil Kerja Sama
10. Jangka Waktu dan Perpanjangan
11. Berakhirnya Perjanjian Kerja Sama
12. Keadaan Memaksa (Force Majeure)
13. Penyelesaian Perselisihan
14. Pembiayaan
15. Keterlibatan Pihak Lain (Penguatan Fungsi)
16. Korespondensi
17. Monitoring, Evaluasi dan Pelaporan
18. Perubahan/Penambahan (Amendemen/Aden-
dum)
19. Ketentuan Penutup
Penutup : Memuat Kalimat Penutup
Tanda Tangan : Meterai, tanda tangan Unit Pengelola dan mitra, dan
cap dinas
B. Rencana Pelaksanaan Program

RPP merupakan tindak lanjut dari penandatanganan perjanjian kerja sama
yang berisi tentang program-program yang akan dilaksanakan selama jangka
waktu tertentu sesuai yang tertuang di dokumen PKS.

1. Alur Tata Cara Penyusunan RPP
Gambar 14. Alur Penyusunan RPP

2. Naskah RPP
Tujuan : Untuk mencapai tujuan PKS dengan menjabarkan
Ruang Lingkup ke dalam Program/Kegiatan yang akan
dilaksanakan selama jangka waktu kerja sama.
Pelaksana : Unit Pengelola dan mitra yang tertuang di dalam do-

kumen PKS
Waktu : Disusun paling lambat 3 (tiga) bulan setelah penan-
datanganan naskah PKS
Catatan : Wajib disusun untuk semua PKS
3. Format RPP
Cover : 1. Logo Unit pengelola dan Logo mitra
2. Judul RPP beserta Tahun Periode
3. Judul PKS
Lembar : 1. Logo Unit Pengelola dan Logo mitra

Pengesahan 2. Judul RPP beserta periode kerja sama
3. Judul PKS
4. Tempat dan Waktu
5. Nama, Jabatan, Tanda tangan, dan Cap
Kata : Mengantar dan menyampaikan uraian singkat isi RPP
Pengantar
Daftar Isi : Bab, Subbab, dan Halaman
Pendahuluan : 1. Latar Belakang

2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang Lingkup
Dasar Hukum : Ketentuan Peraturan Perundang-undangan, pedoman

atau kebijakan terkait kerja sama dan kegiatan yang
dikerjasamakan.

Keadaan : 1. Letak dan luas
Umum 2. Profil singkat Unit Pengelola
3. Profil singkat mitra
Arahan Pro- : 1. Arahan

gram dan Ke- 2. Program dan Kegiatan
giatan 3. Tata Waktu
4. Pembiayaan
5. Output dan Outcome
Penutup : Memuat kalimat penutup
Lampiran : Matrik rincian anggaran biaya RPP selama jangka wak-

tu kerja sama yang ditandatangani para pihak
C. Rencana Kerja Lima Tahunan

Turunan dari RPP yakni RKL yang berisi kegiatan-kegiatan yang dikerjasama-
kan dalam kurun waktu 5 (lima) tahun untuk kerja sama dengan jangka waktu
melebihi 5 (lima) tahun.

1. Alur Penyusunan RKL
Gambar 15. Alur Penyusunan RKL

2. Naskah RKL
Tujuan : Untuk mencapai tujuan PKS dengan menjabarkan

Program/ Kegiatan dalam RPP dalam jangka waktu
setiap 5 (lima) tahun
Pelaksana : Unit Pengelola dan mitra yang tertuang di dalam do-

kumen PKS
Waktu : Setelah ditandatanganinya PKS, dan RPP
Catatan : RKL disusun khusus untuk PKS dengan jangka waktu

lebih dari 5 (lima) tahun per tahun anggaran s.d bulan
Desember
3. Format RKL
Cover : 1. Logo Unit Pengelola dan Logo mitra

2. Judul RKL beserta periode tahun kerja sama
3. Judul PKS
Lembar : 1. Logo Unit Pengelola dan Logo mitra
Pengesahan 2. Judul RKL beserta periode tahun kerja sama
3. Judul PKS
4. Tempat dan Waktu
Kata : Mengantar dan menyampaikan uraian singkat isi RKL
Pengantar

3. Ruang Lingkup

Dasar Hukum : Ketentuan Peraturan Perundang-undangan, pedo-
man atau kebijakan terkait kerja sama dan kegiatan
yang dikerjasamakan.
Ke a d a a n : 1. Letak dan luas

Umum 2. Profil singkat Unit Pengelola
3. Profil singkat mitra
Arahan Pro- : 1. Arahan

gram dan Ke- 2. Program dan Kegiatan
giatan 3. Tata Waktu
4. Pembiayaan
Lampiran : Matrik rincian anggaran biaya RKL selama 5 (lima)

tahun yang ditandatangani para pihak per tahun an-
ggaran s.d. bulan Desember.
D. Rencana Kerja Tahunan

RKT merupakan turunan dari RPP/RKL yang berisi tentang kegiatan-kegiatan
yang dikerjasamakan dalam jangka waktu 1 (satu) tahun per tahun anggaran
s.d. bulan Desember.

1. Alur Penyusunan RKT
Gambar 17. Alur Rencana Penyusunan RKT

2. Naskah RKT
Tujuan : Untuk mencapai tujuan PKS dengan menjabar-

kan Program/ Kegiatan dalam PKS, RPP, dan RKL
yang akan dilaksanakan selama jangka waktu 1
(satu) tahun
Pelaksana : PARA PIHAK yang tertuang di dalam dokumen

PKS
Waktu : Setelah tersusun PKS, RPP, RKL
Catatan : Wajib disusun setiap tahun selama PKS masih

berlaku mengikuti tahun anggaran (berakhir
pada bulan Desember)
3. Format RKT
Cover : 1. Logo PIHAK KESATU dan Logo PIHAK KEDUA
2. Judul RKT beserta periode tahun kerja sama
3. Judul PKS
Lembar Penge- : 1. Logo PIHAK KESATU dan Logo PIHAK KEDUA

sahan 2. Judul RKT beserta periode tahun kerja sama
3. Judul PKS
4. Tempat dan Waktu
Kata Pengantar : Mengantar dan menyampaikan uraian singkat isi

RKT

3. Ruang Lingkup

Dasar Hukum : Ketentuan Peraturan Perundang-undangan, pe-
doman atau kebijakan terkait kerja sama dan ke-
giatan yang dikerjasamakan.
Keadaan Umum : 1. Letak dan luas
2. Profil singkat PIHAK KESATU
3. Profil singkat PIHAK KEDUA
Arahan Program : 1. Arahan
dan Kegiatan 2. Program dan Kegiatan
3. Tata Waktu
4. Pembiayaan
Lampiran : Matrik rincian anggaran biaya RKT selama 1
(satu) tahun kerja sama yang ditandatangani
PARA PIHAK.

E. Mekanisme Pelaksanaan Kerja Sama
Dalam implementasi pelaksanaan kerja sama oleh Unit Pengelola dan mitra
sebagai realisasi PKS, RPP, RKL dan RKT, dapat ditempuh melalui 4 (empat)
mekanisme sebagai berikut:
1. Pelaksanaan PKS, RPP, RKL dan RKT dibiayai secara langsung oleh mitra
dengan pertanggung jawaban administrasi mengikuti ketentuan peratur-
an di mitra.
1. Pelaksanaan kerja sama oleh pihak lain yang ditunjuk dan diberikan ke-
wenangan mitra dengan ketentuan penunjukan tersebut tidak dibeban-
kan pada nilai komitmen kerja sama.
1. Pelaksana kerja sama dengan membentuk Sekretariat Bersama yang di-
tunjuk dan ditugaskan oleh Unit Pengelola dan mitra . Pembentukan Se-
kretariat Bersama terdapat konsekuensi mengalokasikan honor/upah un-
tuk personil yang ditugaskan dalam mengelola pelaksanaan kerja sama.
1. Pelaksanaan kerja sama melalui rekening khusus kerja sama dengan per-
setujuan Pejabat KPPN setempat.

Foto: TN Karimunjawa
by Hary Susanto

V. MONITORING, EVALUASI,
DAN PELAPORAN
M
onitoring, evaluasi, dan palaporan merupakan kegiatan yang wajib
dilakukan dalam kerja sama penyelenggaran KSA dan KPA. Pelaksa-
naan ini untuk memastikan kegiatan kerja sama yang berada dalam
KSA dan KPA berjalan dengan baik sesuai rencana dan tidak menimbulkan
dampak atau kerugiatan terhadap KSA dan KPA.
A. Monitoring
Monitoring dilakukan dalam rangka memastikan pelaksanaan kerja
sama sesuai dengan perjanjian atau rencana pelaksanaan program/ke-
giatan. Monitoring dilakukan secara berkala paling sedikit dilakukan 1
(satu) tahun sekali diakhir tahun. Hasil monitoring dituangkan dalam
berita acara hasil monitoring. Hasil tersebut digunakan sebagai dasar
penyusunan RKT tahun berikutnya dan penyusunan laporan tahunan.

1. Monitoring Penguatan Fungsi
Gambar 17. Alur Monitoring Penguatan Fungsi

Tujuan : Monitoring untuk memastikan pelaksanaan kerja
sama sesuai dengan PKS, RPP, RKT dan mengeta-
hui permasalahan/ kendala dan alternatif solusi
penyelesaiannya
Pelaksana : Direktorat teknis terkait dan/atau unit pengelola
yang wilayahnya menjadi lokasi kerja sama.
Waktu : Secara berkala, paling sedikit 1 (satu) tahun sekali
Catatan : Apabila hasil monitoring terdapat sisa anggaran
yang belum terealisasi, harus ditambahkan pada
RKT berikutnya tanpa merevisi RPP (carry over).
Form : Dalam bentuk Berita Acara Monitoring, berisi:
1. Capaian Kuantitatif Kegiatan
2. Realisasi Pembiayaan Kegiatan
3. Langkah/Upaya Tindak Lanjut

2. Monitoring Pembangunan Strategis
Tujuan : Monitoring untuk memastikan pelaksanaan ker-

ja sama sesuai dengan PKS, RPP, RKL/RKT dan
mengetahui permasalahan/ kendala dan alterna-
tif solusi penyelesaiannya
Pelaksana : Direktorat teknis terkait dan/atau unit pengelola

yang wilayahnya menjadi lokasi kerja sama.
Waktu : Secara berkala, paling sedikit 1 (satu) tahun se-

kali
Catatan : Apabila hasil monitoring terdapat sisa anggaran

yang belum terealisasi, harus ditambahkan pada
RKT berikutnya tanpa merevisi RPP dan RKL (car-
ry over)
Form : Dalam bentuk Berita Acara Monitoring
B. Evaluasi
Kegiatan evaluasi kerja sama penyelenggaraan KSA dan KPA dilakukan paling
sedikit sekali dalam 5 (lima) tahun atau saat kerja sama akan berakhir atau
dalam hal-hal tertentu yang dianggap penting dilakukan kegiatan evaluasi
(insidental). Hasil evaluasi dituangkan dalam berita acara hasil evaluasi kerja
sama, sebagai sebagai dasar untuk dilakukan perpanjangan kerja sama atau
keputusan terkait pelaksanaan kerja sama.

1. Evaluasi Penguatan Fungsi
Gambar 18. Alur Tata Cara Evaluasi Kerja Sama

Tujuan : Evaluasi untuk memastikan pelaksanaan kerja
sama sesuai dengan PKS, RPP, RKT dan mengeta-
hui permasalahan/ kendala dan alternatif solusi
penyelesaiannya serta manfaat kerja sama
Pelaksana : Tim yang ditetapkan oleh Direktur Jenderal dan/

atau dibentuk oleh Kepala Unit Pengelola sesuai
pendelegasian Dirjen KSDAE
Waktu : 1. paling sedikit 1 kali, untuk jangka waktu ker-

ja sama maksimal 5 tahun
2. insidental
Catatan : 1. Dalam hal perjanjian kerja sama akan bera-

khir, evaluasi dilakukan paling lama 1 (satu)
tahun sebelum perjanjian kerja sama bera-
khir atau sesuai dengan kesepakatan para
pihak yang dituangkan dalam PKS.
2. Apabila berdasarkan hasil evaluasi akhir ker-
ja sama masih terdapat sisa anggaran yang
belum terealisasi berdasarkan nilai komit-
men dalam RPP/RKT maka dilakukan peny-
usunan Perjanjian Kerja Sama untuk menye-
lesaikan kewajiban dengan waktu tertentu
(paling lambat satu tahun) sesuai kesepaka-
tan PARA PIHAK.
Form : Berbentuk Berita Acara Hasil Evaluasi

2. Evaluasi Pembangunan Strategis
Gambar 19. Alur Permohonan Evaluasi Kerja Sama

Tujuan : Evaluasi untuk memastikan pelaksanaan ker-
ja sama sesuai dengan PKS, RPP, RKL/RKT dan
mengetahui permasalahan/ kendala, alterna-
tif solusi penyelesaiannya, hasil (output) dan
manfaat (outcome) serta dampak (impact) kerja
sama.
Pelaksana : Tim direktorat teknis terkait lingkup Direktorat
Jenderal KSDAE
Waktu : 1. paling sedikit 1 kali dalam 5 tahun, untuk
jangka waktu <10 tahun
2. paling sedikit 1 kali, untuk jangka waktu <5
tahun
3. insidental
Catatan : 1. Dalam hal perjanjian kerja sama akan bera-
khir, evaluasi dilakukan paling lama 1 (satu)
tahun sebelum perjanjian kerja sama bera-
khir atau sesuai dengan kesepakatan para
pihak yang dituangkan dalam PKS
2. Apabila hasil evaluasi terdapat sisa anggaran
yang belum terealisasi s.d. akhir waktu ker-
ja sama (prediksi), harus dibuat surat pern-
yataan dari mitra kerja sama untuk berkomit-
men menyelesaikan pada masa kerja sama
atau ditambahkan pada PKS selanjutnya.
Form : Dalam bentuk berita acara hasil evaluasi kerja

sama

C. Pelaporan
1. Laporan Tahunan
Pelaksana : Unit Pengelola dan mitra yang bekerja sama
Subtansi : Berisi progres pelaksanaan kerja sama, permasa-

lahan/ kendala, dan alternatif solusi dilengkapi
matriks realisasi serta dokumentasi kegiatan
Penyampaian : Direktur Jenderal KSDAE dan/atau Pimpinan Mi-

Laporan tra Kerja Sama (dalam hal diperlukan)
Catatan : Laporan tahunan disusun setelah dilakukan ke-

giatan monitoring
Form : Berbentuk laporan
2. Laporan Akhir
Pelaksana : Bersama PARA PIHAK yang bekerja sama
Subtansi : Berisi progres pelaksanaan kerja sama, permasa-

lahan/ kendala, dan alternatif solusi dilengkapi
matriks realisasi serta dokumentasi kegiatan
Penyampaian : Direktur Jenderal KSDAE dan/atau Pimpinan Mi-

Laporan tra Kerja Sama (dalam hal diperlukan)
Catatan : Laporan tahunan disusun setelah dilakukan ke-

giatan monitoring

3. Dokumen Tata Kelola
Dokumen Tata Kelola Kerja Sama penyelenggaraan KSA dan KPA merupakan
laporan pelaksanaan tata kelola penyelenggaraan kerja sama yang memuat
informasi terkait pelaksanaan semua kerja sama penyelenggaraan KSA dan
KPA dengan mitra yang ada di UPT, siapa saja mitra kerja samanya, apa yang
dikerjasamakan, capaian kerja sama, hasil monitoring dan evaluasi selama
pelaksanaan kerja sama, permasalahan/kendala, alternatif solusi, hasil (out-
put), manfaat (outcome), dan dampak (impact) kerja sama dilengkapi matriks
realisasi serta dokumentasi kegiatan.
Prinsip-Prinsip Tata Kelola:
1. Transparansi: Transparansi dalam Tata Kelola Kerja Sama Penyelengga-
raan KSA dan KPA mencakup kejelasan, keterbacaan, dan keterbukaan
informasi terkait dengan tujuan, proses, dan aturan yang berkaitan den-
gan Kerja Sama tersebut. Dokumen yang transparan memberikan pema-
haman yang jelas kepada semua pihak yang terlibat tentang apa yang
diharapkan dari kerjasama tersebut, meminimalkan ketidakpastian, dan
memungkinkan pengambilan keputusan yang lebih baik.
2. Responsibilitas: Responsibilitas berkaitan erat dengan tanggung jawab
yang diemban oleh masing-masing pihak yang terikat dalam Perjanjian
Kerja Sama (PKS). PKS harus mencantumkan secara jelas tugas, kewajib-
an, dan komitmen yang harus dipenuhi oleh setiap pihak. Ini memastikan
bahwa setiap pihak bertanggung jawab atas kontribusinya terhadap kes-
uksesan atau kegagalan dari kerjasama tersebut.
3. Independensi: Independensi adalah kemampuan untuk bertindak tanpa
pengaruh eksternal yang tidak sesuai atau tidak diinginkan. Dalam kon-
teks Kerja Sama, independensi bisa berarti menetapkan aturan atau kebi-
jakan yang memastikan keputusan diambil secara objektif, tanpa tekanan
atau kepentingan dari pihak luar yang bisa mempengaruhi output yang
diharapkan dari Kerja Sama.

4. Akuntabilitas: Akuntabilitas merupakan kewajiban untuk memberikan
pertanggung jawaban atau menjawab dan menerangkan kinerja dan
tindakan seseorang atau suatu organisasi kepada pihak yang memiliki
hak atau berkewenangan untuk meminta keterangan atau pertanggu-
ngjawaban. Dokumen Tata Kelola Kerja Sama Penyelenggaraan KSA dan
KPA merupakan bentuk pertanggungjawaban dari penyelenggaraan Kerja
Sama yang disusun dan dilaporkan setiap tahun oleh penyelenggaran Ker-
ja Sama Penyelenggaraan KSA dan KPA kepada Direktur Jenderal KSDAE.
Tujuan penyusunan Dokumen Tata Kelola Kerja Sama Penyelenggaraan KSA
dan KPA
1. Keterbukaan dan Keterpaduan Informasi
Dokumen tata kelola menjadi saluran untuk memastikan bahwa semua
informasi terkait kerjasama tersedia dan terdokumentasi dengan baik. Ini
mencakup tujuan, prosedur, peran, tanggung jawab, serta parameter ke-
berhasilan yang diharapkan dari kerjasama tersebut.
2. Mengukur Kinerja/Key Performance Indicator (KPI)
Dokumen tata kelola menyediakan landasan bagi pengukuran kinerja tata
kelola kerja sama. Dengan menetapkan tujuan dan indikator kinerja yang
jelas, dokumen ini memungkinkan pemantauan secara sistematis terh-
adap pencapaian tujuan dan memberikan dasar untuk melakukan perbai-
kan jika diperlukan.
3. Kepatuhan
Mendorong agar UPT dalam melaksanakan kegiatan kerja sama senantia-
sa dilandasi dengan nilai moral yang tinggi dan kepatuhan terhadap per-
aturan perundang-undangan yang berlaku, serta kesadaran atas adanya
tanggungjawab terhadap pengelolaan kawasan secara lestari.
4. Partisipatif.
Meningkatkan kontribusi mitra dalam mendukung pengelolaan kawasan
melalui kegiatan kerja sama penyelenggaraan KSA dan KPA.
Ketentuan Dokumen Tata Kerja Sama penyelenggaraan KSA dan KPA:

Pelaksana : UPT
Subtansi : Memuat informasi terkait pelaksanaan semua kerja
sama penyelenggaraan KSA dan KPA dengan mitra
yang ada di UPT, siapa saja mitra kerja samanya,
apa yang dikerjasamakan, capaian kerja sama, hasil
monitoring dan evaluasi selama pelaksanaan ker-
ja sama, permasalahan/kendala, alternatif solusi,
hasil (output), manfaat (outcome), dan dampak
(impact) kerja sama dilengkapi dokumen2 kerja
sama (PKS, RPP, RKL, RKT, Laporan Tahunan, Lapo-
ran Akhir Kerja Sama), matriks realisasi serta doku-
mentasi kegiatan.
Penyampaian : Ditujukan kepada Direktur Jenderal KSDAE c.q. Di-
Laporan rektorat Perencanaan Kawasan Konservasi pada
minggu ke-4 bulan Desember setiap tahunnya
Format/ Sistematika Dokumen Tata Kelola Kerja Sama penyelenggaraan KSA

dan KPA:
Halaman : Memuat logo Kementerian Lingkungan Hidup dan

Sampul Kehutanan dan Pengelola kawasan, judul dokumen
laporan, dan tahun penyusunan dokumen laporan
Halaman : Memuat logo Kementerian Lingkungan Hidup dan
Judul Kehutanan dan Pengelola kawasan, judul dokumen
laporan, tanggal dan tahun penyusunan dokumen
laporan
Lembar : Memuat judul dokumen laporan, penyusun doku-

Pengesahan men laporan
(Kepala UPT/ UPTD, nama dan NIP
Kata : Merupakan kata pengantar terdiri dari paragraph:

Pengantar kata pembuka, substansi pokok laporan, dan uca-
pan terima kasih, dalam satu halaman dan ada tan-
da tangan Kepala UPT/UPTD

Ringkasan : Merupakan ringkasan isi laporan
Eksekutif
Daftar Isi : Merupakan daftar dari judul bab dan sub-bab ke-
giatan laporan tata kelola kerja sama, dan nomor
halaman
Daftar Tabel : Merupakan daftar dari tabel-tabel yang ada pada

laporan tata kelola kerja sama
Daftar : Merupakan daftar dari gambar-gambar yang ada
Gambar pada laporan tata kelola kerja sama
Daftar Grafik : Merupakan daftar dari grafik yang dilampirkan da-
lam laporan tata kelola kerja sama
Daftar : Merupakan daftar dari lampiran yang dilampirkan
Lampiran dalam laporan tata kelola kerja sama
Pendahuluan : Bab ini berisi mengenai latar belakang, tujuan, sasa-

ran, dan ruang lingkup dokumen laporan peman-
tauan atau evaluasi terhadap tata kelola kerja sama
penyelenggaraan KSA dan KPA.
Dasar Hukum : Ketentuan Peraturan Perundang-undangan, pedo-
man atau kebijakan terkait kerja sama dan kegiatan
yang dikerjasamakan.
Perencanaan : 1. Rencana Kerja UPT tahun berjalan

Kerja Sama 2. Target Kinerja Kerja Sama Penyelenggaraan KSA
Penyelengga- dan KPA tahun berjalan
raan KSA dan a. Penguatan Fungsi
KPA b. Pembangunan Strategis

Akuntabilitas : 1. Capaian Kinerja Kerja Sama
Kinerja Kerja a. PF
Sama Penye- b. PS
lenggaraan 2. Hasil Monitoring Pelaksanaan Kerja Sama
KSA dan KPA 3. Pembiayaan kerja sama
4. Hasil (output),
5. Manfaat (outcome), dan
6. Dampak (impact)
7. Permasalahan/kendala,
8. Alternatif solusi
Evaluasi Kerja : Rangkuman dari PKS - PKS yang sudah dievaluasi

Sama dan hasil evaluasinya (BAB ini dihilangkan apabila
pada tahun berjalan tidak ada PKS yang evaluasi)
Penutup : 1. Kesimpulan Kinerja Kerja Sama (tahun berjalan)

2. Rencana Tindak Lanjut (tahun selanjutnya)
Lampiran : 1. Dokumen PKS

2. Dokumen RPP, RKL, RKT
3. Matrik rincian anggaran pembiayaan kerja sama
4. Peta Lokasi-Lokasi Kerja Sama
5. Foto Dokumentasi Kegiatan

by Donny Heru Kristianto
Foto: TN Lore Lindu

VI. PENGAKHIRAN KERJA SAMA
Perjanjian kerjasama penyelenggaraan KSA dan KPA berakhir apabila:

a. Jangka waktu perjanjian habis;
b. Mitra kerja melakukan tindak pidana kehutanan; atau
c. Salah satu pihak mengundurkan diri.
Apabila perjanjian kerja sama berakhir seluruh aset sarana prasarana baik
yang bergerak maupun tidak bergerak sebagai akibat dari pelaksanaan per-
janjian kerja sama, diserahkan dengan kondisi baik dan menjadi milik negara
serta dimanfaatkan untuk kepentingan konservasi alam. Namun sebelum dis-
erahkan kepada unit pengelola dilaksanakan pemilihan dan penetapan ter-
lebih dahulu, apabila barang aset tersebut tidak menjadi aset negara dan/
atau tidak dapat dimanfaatkan untuk kepentingan konservasi alam, mitra wa-
jib mengeluarkan dari KSA dan KPA.

Pelaksana : Unit Pengelola dan mitra penyelenggara kerja sama
Waktu : a. Pengakhiran kerja sama dilakukan apabila:
b. Jangka waktu perjanjian kerja sama berakhir dan tidak
diperpanjang;
c. Mitra melakukan tindak pidana lingkungan hidup dan
kehutanan;
d. Salah satu pihak mengundurkan diri;
e. Mitra melakukan wanprestasi;
f. Unit Pengelola dan mitra mempunyai kesepakatan un-
tuk mengakhiri kerja sama sebelum berakhirnya jang-
ka waktu perjanjian kerja sama;
g. Terdapat ketentuan baru peraturan perundang-un-
dangan dan/atau kebijakan Pemerintah yang tidak
memungkinkan berlangsungnya perjanjian kerja sama.
Catatan : Pengakhiran perjanjian kerja sama tidak mempengaruhi

hak dan kewajiban Unit Pengelola dan mitra yang harus
diselesaikan terlebih dahulu sebelum berakhirnya perjan-
jian kerja sama.
Form : Pengakhiran perjanjian kerja sama dituangkan dalam kes-
epakatan tertulis antara Unit Pengelola dan Mitra.

Gambar 20. Alur Pengakhiran Kerja Sama

Contoh & Draf PKS, RPP, RKL,
RKT, SE & PEDOMAN
Scan barcode untuk melihat contoh dan mengunduh draft dokumen

PKS, RPP, RKL, RKT, surat edaran, dan pedoman terkait !

Foto : TN Gunung Merapi by Iskandar

LAMPIRAN

Lampiran 1. Contoh Format Perjanjian Kerja Sama
Logo Pihak Logo Pihak

Kesatu Kedua
PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
(Pejabat PIHAK KESATU)
DIREKTORAT JENDERAL KONSERVASI SUMBER DAYA ALAM DAN EKOSISTEM
KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
DENGAN
(Pejabat PIHAK KEDUA)
TENTANG
PENGUATAN FUNGSI/ PEMBANGUNAN STRATEGIS YANG TIDAK DAPAT DIELAKKAN
DALAM RANGKA (Nama Kegiatan yang dimohon yang telah disetujui Menteri)
DI KAWASAN (KSA DAN KPA yang menjadi areal kerja sama),
KABUPATEN …………, PROVINSI ………….
……………., …......... 2023

Logo Pihak Logo Pihak
Kesatu Kedua
PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
(PEJABAT CALON PIHAK KESATU)
DIREKTORAT JENDERAL KONSERVASI SUMBER DAYA ALAM DAN EKOSISTEM
KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
DENGAN
(PEJABAT CALON PIHAK KEDUA)
Nomor :
Nomor :
TENTANG
PENGUATAN FUNGSI/ PEMBANGUNAN STRATEGIS YANG TIDAK DAPAT DIELAKKAN
DALAM RANGKA (Nama Kegiatan yang telah disetujui Menteri)
DI KAWASAN (KSA/KPA yang menjadi areal kerja sama),
KABUPATEN …………, PROVINSI ………….
Pada hari ini, (Nama Hari) tanggal ….. bulan ….. tahun …… (xx-xx-xxxx), bertem-
pat di (Lokasi Penandatanganan PKS), kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : (Nama Pejabat PIHAK KESATU)
Jabatan : …………………………………
Berdasarkan : Surat Keputusan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Nomor ………………. tanggal ……….. tentang ……….
Alamat : …………………………..
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Direktur Jenderal Konservasi Sumber Daya
Alam dan Ekosistem (KSDAE), Kementerian LHK sesuai surat Direktur Jenderal KSDAE
nomor ……….. tanggal xx, bulan, 20XX, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.
2. Nama : (Nama Pejabat PIHAK KEDUA)

Jabatan : ……………………………………………………………..
Berdasarkan : Surat Keputusan ………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ..........., selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA.
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dalam perjanjian kerja sama ini selanjutnya secara
sendiri-sendiri disebut sebagai PIHAK, dan secara bersama-sama disebut PARA PIHAK.

PARA PIHAK menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:
1. Bahwa kawasan (KSA/KPA sebagai areal kerja sama) ditunjuk berdasarkan Surat Keputu-
san (SK) Menteri……. Nomor ………… tanggal ………. dengan luas …….. ha dan ditetapkan
berdasarkan SK Menteri LHK Nomor……….. tanggal…….. dengan luas ……………. ha.
2. Bahwa kawasan (KSA/KPA sebagai areal kerja sama) dikelola berdasarkan Blok/ Zonasi
berdasarkan SK Direktur Jenderal KSDAE Nomor … tanggal …… tentang ………………..
3. Bahwa kawasan (KSA/KPA sebagai areal kerja sama) telah ditetapkan Rencana Pengelo-
laannya berdasarkan SK Direktur Jenderal KSDAE Nomor … tanggal …… tentang …
4. Bahwa PIHAK KESATU merupakan Unit Pelaksana Teknis Direk-
torat Jenderal KSDAE berdasarkan Peraturan Menteri LHK Nomor 15 Ta-
hun 2021 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian LHK.
5. Bahwa Balai (Unit Pengelola) mempunyai tugas penyelenggaraan konservasi sum-
ber daya alam dan ekosistemnya di … berdasarkan Peraturan Menteri LHK Nomor
17 Tahun 2022 sebagaimana diubah dengan Peraturan Menteri LHK Nomor 22 Ta-
hun 2022 tentang Organisasi dan Tata Kerja UPT Direktorat Jenderal KSDAE.
6. Bahwa PIHAK KEDUA merupakan ………………….
7. Bahwa PIHAK KEDUA melakukan (Penjabaran kegiatan,
jenis, dan lokasi yang menjadi permohonan kerja sama).
8. Bahwa (kegiatan yang menjadi permohonan kerja sama) bertujuan ……………...
9. Bahwa Menteri LHK telah memberikan persetujuan kerja sama pada tanggal xx-xx-20xx,
di atas nota dinas Direktur Jenderal KSDAE nomor ………… tanggal …….., yang ditinda-
klanjuti surat Direktur Jenderal KSDAE nomor ………. tanggal …….. yang melimpahkan
kewenangan yang bersifat delegasi kepada (Pejabat PIHAK KESATU) atas nama Direktur
Jenderal KSDAE untuk menandatangani perjanjian kerja sama sebagai PIHAK KESATU.
Bahwa berdasarkan hal-hal tersebut, PARA PIHAK telah setuju dan bersepakat untuk mengadakan
Perjanjian Kerja Sama tentang Pengutan Fungsi/ Pembangunan Strategis Yang Tidak Dapat Dielak-
kan dalam rangka …………… di (Nama KSA/KPA lokasi kerja sama), Kabupaten ………, Provinsi
………., dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal berikut ini:
Pasal 1
TUJUAN
Tujuan perjanjian kerja sama ini adalah menjamin terwujudnya keutuhan, kelestarian, per-
lindungan sistem penyangga kehidupan (KSA/KPA lokasi kerja sama), serta meminimal-
kan dampak negatif baik langsung maupun tidak langsung akibat dari kegiatan … di (KSA/
KPA lokasi kerja sama), Kabupaten……., Provinsi …….. melalui peran serta PARA PIHAK.
Pasal 2
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup perjanjian kerjasama ini meliputi :

a. (Kegiatan PIHAK KEDUA yang disetujui Menteri LHK);
b. Dukungan Peningkatan Kelembagaan;
c. Dukungan Perlindungan dan Pengamanan Kawasan;
d. Dukungan Pengawetan Flora dan Fauna;

e. Dukungan Pemulihan Ekosistem;
f. Dukungan Pengembangan Wisata Alam;
g. Pemberdayaan Masyarakat;
h. Perencanaan, Monitoring, Evaluasi, dan Pelaporan.
Pasal 3
LETAK DAN LUAS AREAL KERJA SAMA
(1) Areal kerja sama dimaksud Pasal 2 huruf (a) berada di Blok/Zona… (KSA/KPA lokasi kerja
sama) di wilayah kerja Resort… Seksi… Bidang… Balai …., dan secara administrasi terle-
tak di Desa.. Kecamatan… Kabupaten …………., Provinsi …………...
(2) Areal kerja sama dengan luas … ha (panjang …m, lebar …m), terdiri dari:
a. …
b. …
(4) Areal kegiatan (kegiatan yang disetujui Menteri LHK) disajikan dalam Peta yang merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian kerja sama ini.
Pasal 4
RENCANA PELAKSANAAN PROGRAM/KEGIATAN
(1) Pelaksanaan ruang lingkup kegiatan sebagaimana dimaksud Pasal 2 diuraikan dalam
bentuk Rencana Pelaksanaan Program (RPP), Rencana Kerja Lima Tahunan (RKL), dan
Rencana Kerja Tahunan (RKT) yang disusun dan disepakati PARA PIHAK dan merupakan
bagian tidak terpisahkan dari perjanjian kerja sama ini.
(2) RPP, RKL, dan RKT wajib disusun dan disahkan PARA PIHAK paling lambat 3 (tiga) bulan
setelah ditandatangani perjanjian kerja sama ini.
(3) Dalam hal RPP, RKL, dan RKT pada ayat (1) tidak tersusun, maka perjanjian kerja sama ini
dapat dibatalkan oleh PIHAK KESATU.
Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
(1) PIHAK KESATU berhak:

a. Mendapatkan data, informasi, dan laporan dari PIHAK KEDUA mengenai rencana dan
pelaksanaan kegiatan sebagaimana tertuang dalam ruang lingkup kerja sama secara
berkala atau insidental;
b. Menerima kontribusi natura (in kind) dari PIHAK KEDUA untuk mendukung upaya
pelestarian kawasan konservasi dalam bentuk program dan kegiatan sebagaimana
tertuang dalam ruang lingkup kerja sama;
c. Melakukan pengawasan/pendampingan terhadap pelaksanaan kegiatan serta dampak
yang ditimbulkan pada kegiatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA;
d. Bersama PIHAK KEDUA melakukan publikasi kegiatan kerja sama.

(2) PIHAK KESATU berkewajiban:
a. Bersama PIHAK KEDUA menyusun, menandatangani, dan melaksanakan RPP, RKL,
dan RKT sesuai dengan ruang lingkup perjanjian kerja sama;
b. Memberikan akses kepada PIHAK KEDUA untuk melaksanakan kegiatan … di (KSA/
KPA lokasi kerja sama);
c. Memberikan arahan dan bantuan teknis, dukungan administrasi dan data informasi
yang diperlukan PIHAK KEDUA dalam pelaksanaan kegiatan kerja sama;
d. Melakukan pengawasan, supervisi, pembinaan, dan pendampingan pelaksanaan ke-
giatan kerja sama kepada PIHAK KEDUA;
e. Bersama-sama PIHAK KEDUA melakukan koordinasi dengan pihak terkait dalam
rangka pencapaian tujuan kerja sama;
f. Memberikan peringatan kepada PIHAK KEDUA apabila terdapat indikasi penyimpan-
gan dari perjanjian kerja sama;
g. Bersama PIHAK KEDUA melakukan monitoring pelaksanaan kerja sama dan mel-
aporkan hasilnya;
h. Bersama PIHAK KEDUA menyusun laporan pelaksanaan kegiatan sebagaimana ter-
tuang dalam ruang lingkup kerja sama yang dilakukan oleh PARA PIHAK.
(3) PIHAK KEDUA berhak:
a. Melakukan kegiatan …. (Kegiatan PIHAK KEDUA yang disetujui Menteri LHK) di (KSA/
KPA lokasi kerja sama);
b. Mendapatkan akses masuk ke …(KSA/KPA lokasi kerja sama) untuk melaksanakan
kegiatan kerja sama;
c. Mendapatkan data dan informasi terkait kegiatan kerja sama;
d. Memperoleh arahan, saran/supervisi, pendampingan tenaga teknis dan administrasi
dari PIHAK KESATU dalam pelaksanaan program kerja sama sebagaimana yang ter-
tuang di RPP, RKL, dan RKT;
e. Melibatkan pihak lain dalam rangka (Kegiatan yang disetujui Menteri LHK) pada areal
yang dikerjasamakan dengan sepengetahuan dan persetujuan PIHAK KESATU.
(4) PIHAK KEDUA berkewajiban:
a. Bersama PIHAK KESATU menyusun, menandatangani, dan melaksan-
akan RPP, RKL, dan RKT sesuai dengan ruang lingkup kerja sama;
b. Memberikan kontribusi natura (in-kind) kepada PIHAK KESATU sebagaimana ter-
tuang dalam ruang lingkup kerja sama yang dilakukan oleh PARA PIHAK;
c. Menyediakan data dan informasi yang diperlukan untuk kegiatan kerja sama;
d. Menyediakan sarana dan prasarana untuk mendukung pelaksanaan kerja sama;
e. Berperan aktif dalam perlindungan dan pengamanan kawasan di sekitar lokasi kerja
sama dari kemungkinan perburuan liar, kebakaran hutan, penebangan liar, mitigasi
konflik satwa liar, dan perambahan kawasan;
f. Menghindari pembangunan yang menyebabkan fragmentasi habitat, sehingga meng-
ganggu perpindahan hidupan liar utama;
g. Menghindari penggunaan material baik hidup atau mati yang dapat berakibat terjadin-
ya perubahan struktur vegetasi dan keragaman jenis, sehingga muncul spesies invasif
maupun terjadi perubahan fungsi kawasan;
h. Bersama PIHAK KESATU melakukan sosialisasi (Kegiatan yang disetujui Menteri
LHK);

i. Membuat papan informasi, papan larangan, papan petunjuk, serta rambu-rambu pada
lokasi-lokasi tertentu;
j. Meminta persetujuan PIHAK KESATU apabila akan melibatkan pihak lain dalam
pelaksanaan kegiatan kerja sama;
k. Melibatkan personil PIHAK KESATU sebagai pendamping untuk melaksanakan pen-
gawasan, pembinaan, arahan dalam rangka kerja sama;
l. Bersama PIHAK KESATU menyusun laporan pelaksanaan kegiatan secara periodik
(tahunan) dan disampaikan kepada Direktur Jenderal KSDAE;
m. Memperhatikan keindahan lanskap, struktur dan warna bangunan sesuai kondisi di
sekitarnya;
n. Menjamin bahwa peralatan termasuk alat berat yang digunakan untuk melaksanakan
kegiatan (KSA/KPA lokasi kerja sama), tidak digunakan untuk melaksanakan kegiatan
melawan hukum antara lain membawa hasil hutan kayu dan non-kayu.
Pasal 6
KODE ETIK KERJA SAMA
(1) Perjanjian kerja sama ini dilaksanakan oleh PARA PIHAK berdasarkan asas saling meng-
hormati, saling menghargai, saling percaya dan saling memberikan manfaat serta berpedo-
man pada ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) PARA PIHAK sepakat untuk menjaga kerahasiaan segala data, informasi, dan keterangan
yang diperoleh berdasarkan pelaksanaan perjanjian ini, kecuali informasi yang sifatnya su-
dah diketahui umum atau sepatutnya diketahui oleh umum atau dikategorikan sebagai infor-
masi yang terbuka untuk umum berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(3) Hasil kegiatan kerja sama dalam bentuk data, foto, video maupun sarana prasarana dapat
dimanfaatkan PARA PIHAK untuk kepentingan non-komersial dan tidak mengandung inter-
pretasi yang dapat mendiskreditkan Pemerintah/ aparat.
(4) Publikasi hasil-hasil kerja sama melalui jurnal, media elektronik, brosur/leaflet atau website
harus disertai logo dan/atau mencantumkan personil dari PARA PIHAK yang terlibat, ser-
ta dikonsultasikan dan mendapat persetujuan dari PIHAK KESATU yang menjadi lokasi
kerja sama, berpedoman pada surat Direktur Jenderal KSDAE nomor S.510/KSDAE/Set.3/
Ren3/6/2021 tanggal 25 Juni 2021 Hal: Diseminasi dan Publikasi Informasi oleh Mitra Ker-
ja.
Pasal 7
HAK KEKAYAAN INTELEKTUAL
(1) Setiap Kekayaan Intelektual (KI) milik masing-masing pihak yang dibawa dan digunakan
dalam perjanjian kerja sama ini tetap menjadi milik masing-masing pihak, dan pemilik KI ber-
tanggung jawab atas semua gugatan yang diajukan oleh pihak manapun terhadap kepemi-
likan dan keabsahan KI tersebut.
(2) Sepanjang menghasilkan nilai tambah baik, dalam bentuk materiel maupun imateriel seperti
Hak Kekayaan Intelektual, Royalti, barang, dan jasa akan menjadi milik PARA PIHAK dan
akan diatur lebih lanjut dalam perjanjian tersendiri dengan didasarkan pada kontribusi mas-
ing-masing pihak dan ketentuan peraturan perundang-undangan.

(3) Apabila dalam pelaksanaan perjanjian kerja sama ini menghasilkan karya tulis ilmiah yang
akan dipublikasikan, harus mencantumkan nama penulis dan nama lembaga penulis atau
pencipta sesuai dengan urutan yang disepakati oleh PARA PIHAK.
(4) Ketentuan mengenai hak dan kewajiban yang timbul sebagai akibat dari penulisan karya
tulis ilmiah tersebut diatur lebih lanjut sesuai dengan ketentuan etika ilmiah dan berlaku atas
persetujuan PARA PIHAK.
Pasal 8
STATUS ASET DAN SERAH TERIMA HASIL KERJA SAMA
(1) Dalam hal perjanjian kerja sama berakhir, seluruh hasil kegiatan kerja sama yang berupa ba-
rang bergerak dan tidak bergerak yang bermanfaat bagi pengelolaan konservasi alam men-
jadi milik negara dan diserahkan kepada PIHAK KESATU yang akan dimanfaatkan untuk
kepentingan konservasi alam sesuai peraturan perundang-undangan dengan jenis barang
ditetapkan oleh PIHAK KESATU.
(2) Pemilahan aset sarana prasarana yang bermanfaat bagi konservasi alam yang akan
diserahkan dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU dilakukan oleh PARA PIHAK.
(3) Dalam hal kerja sama tidak diperpanjang, aset yang tidak dapat dimanfaatkan untuk pen-
gelolaan konservasi sebagaimana ayat (2) maka PIHAK KEDUA wajib mengeluarkan dari
dalam kawasan dan dilakukan rehabilitasi bekas areal terdampak kerja sama.
(4) Penyerahan aset dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pasal 9
JANGKA WAKTU DAN PERPANJANGAN
(1) Jangka waktu perjanjian kerja sama ini berlaku selama....... (.....) tahun sejak ditandatangani
perjanjian kerja sama ini dan dapat diperpanjang berdasarkan persetujuan PARA PIHAK
dan hasil evaluasi tim Direktorat Jenderal KSDAE (Pembangunan Startegis)/ Unit Pengelola
(Penguatan Fungsi) dan persetujuan Menteri LHK.
(2) Perpanjangan perjanjian kerja sama sebagaimana dimaksud ayat (1) dilakukan selam-
bat-lambatnya 6 (enam) bulan sebelum perjanjian kerja sama berakhir dengan pengajuan
secara tertulis oleh PIHAK KEDUA.
(3) Apabila dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak ada realisasi ke-
giatan sebagaimana yang telah disepakati PARA PIHAK, maka perjanjian kerja sama ini
batal demi hukum.
Pasal 10
BERAKHIRNYA PERJANJIAN KERJA SAMA
(1) Perjanjian kerja sama ini berakhir, apabila:

a. Jangka waktu perjanjian kerja sama berakhir dan tidak dilakukan perpanjangan;
b. PIHAK KEDUA melakukan tindak pidana lingkungan hidup dan kehutanan;
c. PIHAK KEDUA melakukan wanprestasi;
d. Salah satu PIHAK mengundurkan diri;

e. PARA PIHAK mempunyai kesepakatan untuk mengakhiri kerja sama sebelum berakh-
irnya jangka waktu perjanjian kerja sama; dan
f. Terdapat ketentuan baru peraturan perundang-undangan dan/atau kebijakan pemerin-
tah yang tidak memungkinkan berlangsungnya perjanjian kerja sama ini
(2) Pengakhiran perjanjian kerja sama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak mempen-
garuhi hak dan kewajiban PARA PIHAK yang harus diselesaikan terlebih dahulu sebelum
berakhirnya perjanjian kerja sama ini.
(3) Pengakhiran perjanjian kerja sama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dituangkan dalam
Berita Acara yang ditandatangani oleh PARA PIHAK.
PASAL 11
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
(1) Apabila terjadi hal-hal yang di luar kekuasaan PARA PIHAK atau force majeure, dapat diper-
timbangkan kemungkinan adanya perubahan lokasi kegiatan dan waktu pelaksanaan kerja
sama dengan persetujuan PARA PIHAK.
(2) Force majeure sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi keadaan:
a. Bencana alam, bencana non alam, dan bencana sosial.
b. Tindakan pemerintah dibidang fiskal dan moneter.
c. Keadaan keamanan yang tidak mengizinkan.
(3) Dalam hal terjadi force majeure sebagaimana dimaksud pada ayat (2), PIHAK yang terkena
force majeure harus memberitahukan kepada PIHAK lainnya secara tertulis paling lambat
dalam waktu 7 (tujuh) hari sejak terjadinya force majeure.
(4) Dalam hal force majeure terjadi terus menerus melebihi 30 (tiga puluh) hari yang berdampak
pada kemampuan salah satu PIHAK dalam melaksanakan kewajiban berdasarkan perjanji-
an kerja sama ini, maka PIHAK yang terkena dampak force majeure tersebut dapat menga-
jukan pengakhiran perjanjian kerja sama.
Pasal 12
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Apabila dikemudian hari terdapat perselisihan dalam pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama
ini, PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah mufakat.
(2) Apabila upaya penyelesaian perselisihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak mem-
bawa hasil yang diharapkan, PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan secara mediasi,
dimana masing-masing pihak menunjuk seorang wakilnya dan seorang yang ditunjuk bersa-
ma PARA PIHAK.
Pasal 13
PEMBIAYAAN
(1) Seluruh biaya dalam rangka pelaksanaan kegiatan kerja sama bersumber dari PIHAK
KEDUA dan sumber lain yang tidak mengikat dan tidak bertentangan dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

(2) Perencanaan dan penggunaan biaya yang diperlukan dalam pelaksanaan kerja sama ini
berdasarkan asas dan prinsip efektivitas, efisiensi, dan transparansi.
Pasal 14
KORESPONDENSI
(1) Surat-menyurat atau pemberitahuan yang berhubungan dengan pelaksanaan penjanjian

kerja sama ini akan dibuat secara tertulis disampaikan dengan alamat sebagai berikut:
a. PIHAK KESATU
Nama : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….
Telp./ Faks : ……………………………………………………………………….
b. PIHAK KEDUA
Nama : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….
Telp./ Faks : ……………………………………………………………………….
(2) Apabila ada perubahan dalam koresponden sebagaimana dimaksud pada ayat (1), PIHAK
yang melakukan perubahan alamat korepondensi tersebut berkewajiban untuk memberita-
hukan secara tertulis kepada PIHAK lainnya dan tidak perlu dilakukan amendemen atas
perjanjian kerja sama ini.
Pasal 15
MONITORING, EVALUASI, DAN PELAPORAN
(1) Monitoring pelaksanaan kerja sama dilakukan secara berkala dalam rangka memastikan
pelaksanaan RPP, RKL, dan RKT sedikitnya 1 (satu) kali dalam setahun oleh PARA PIHAK.
(2) Evaluasi dilakukan secara periodik paling sedikit 1 (satu) kali dalam 5 (lima) tahun dan/atau
pada saat-saat tertentu sesuai dengan kebutuhan oleh Tim Direktorat Jenderal KSDAE Ke-
menterian LHK.
(3) Pelaporan disusun bersama oleh PARA PIHAK secara periodik (tahunan) mencakup has-
il-hasil kegiatan beserta perkembangannya, kendala dan permasalahan lain yang dihadapi.
Pasal 16
PERUBAHAN/ PENAMBAHAN (AMENDEMEN/ ADENDUM)
(1) Setiap perubahan (amendemen) dan/atau penambahan (adendum) terhadap isi perjanjian
kerja sama ini dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK secara tertulis yang meru-
pakan satu kesatuan dan bagian tidak terpisahkan dari perjanjian kerja sama ini.
(2) Setiap perubahan (amendemen) dan/atau penambahan (adendum) sebagaimana dimaksud
dalam ayat (1) hanya berlaku dan mengikat jika telah disepakati oleh PARA PIHAK dibuat
dalam satu adendum atau amandemen dan ditandatangani PARA PIHAK yang merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian kerja sama ini.

(3) Usul perubahan (amendemen) dan/atau penambahan (adendum) sebagaimana dimaksud
dalam ayat (2), diajukan oleh PIHAK yang satu kepada PIHAK lain selambat-lambatnya 1
(satu) bulan sebelum berlakunya perubahan yang diusulkan.
(4) Perjanjian kerja sama ini tetap berlaku meskipun terdapat penggantian kepemimpinan dan/
atau perubahan nomenklatur di lingkungan PARA PIHAK.
Pasal 17
PENUTUP
(1) PARA PIHAK dalam perjanjian kerja sama ini menyatakan dan menjamin bahwa mas-
ing-masing telah melakukan seluruh tindakan yang diperlukan berdasarkan peraturan pe-
rundang-undangan dalam rangka menandatangani perjanjian kerja sama ini.
(2) Setiap PIHAK dalam perjanjian kerja sama ini menyatakan dan menjamin kepada PIHAK
lainnya bahwa penandatangan dari perjanjian kerja sama ini adalah benar merupakan pi-
hak-pihak yang berwenang untuk bertindak dan atas nama PIHAK tersebut.
(3) Perjanjian kerja sama ini berlaku sejak tanggal, bulan, tahun tersebut di atas yang dibuat
dalam 2 (dua) rangkap serta bermeterai cukup dan masing-masing mempunyai kekuatan
hukum yang sama.
Demikian perjanjian kerja sama ini dibuat dengan itikad baik, untuk dilaksanakan oleh PARA
PIHAK.
PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Jabatan, a.n. Direktur Jenderal KSDAE
Kepala …..
Nama Nama

Lampiran 2 Contoh Dokumen Tata Kelola
LOGO UNIT
PENGELOLA
DOKUMEN TATA KELOLA

KERJA SAMA PENYELENGGARAAN KSA DAN KPA
TAHUN 2024
NAMA UNIT PENGELOLA
Nama Kota, Bulan dan Tahun penyusunan dokumen

LOGO UNIT
PENGELOLA
DOKUMEN TATA KELOLA

KERJA SAMA PENYELENGGARAAN KSA DAN KPA
TAHUN 2024
NAMA UNIT PENGELOLA
DISAHKAN,
Kepala UPT/Dinas
……………………..
Nama………………………
NIP…………………..

KATA PENGANTAR
Dokumen Tata Kelola Kerja Sama Penyelenggaraan KSA dan KPA Tahun …. ini disusun sebagai
bentuk laporan pertanggungjawaban pelaksanaan Kerja Sama yang dilaksanakan oleh Nama Unit
Pengelola bersama Mitra, yang mencakup :
Demikian Dokumen Tata Kelola Kerja Sama Penyelenggaraan KSA dan KPA ini disusun, …
........................,
Tanggal ...................20…
Kepala Balai/Kepala Dinas/…

Nama …………………………………
NIP …………………………………

RINGKASAN EKSEKUTIF
Berisikan ringkasan isi laporan, khususnya kinerja Kerja Sama, dapat ditambahkan infografis

DAFTAR ISI
Lembar Judul ------------------------------------------------------------------------------------ No Hal

Lembar pengesahan ----------------------------------------------------------------------------- No Hal
Kata Pengantar ---------------------------------------------------------------------------------- dst
Ringkasan Eksekutif
Daftar isi
Daftar Tabel
Daftar Gambar
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. dst
II.

BAB I
PENDAHULUAN
I.1 Latar Belakang

I.2 Maksud dan Tujuan
I.3 Sasaran
I.4 Ruang Lingkup

BAB II
DASAR HUKUM
1. Peraturan Nomor…
2. Peraturan Nomor…
3. dst

BAB III
PERENCANAAN KERJA SAMA PENYELENGGARAAN KSA DAN KPA
III.1. Rencana Kerja UPT tahun berjalan

Deskripsi singkat dari Renja Unit Pengelola, IKK salah satuya pointnya berkaitan
dengan Kerja Sama
III.2. Target Kerja Sama Penyelenggaraan KSA dan KPA tahun berjalan
a. Penguatan Fungsi
Berisi deskripsi, tabel, grafik dll sebagaimana perjanjian kinerja terkait Kerja
Sama
b. Pembangunan Strategis
Berisi deskripsi, tabel, grafik dll sebagaimana perjanjian kinerja Unit Pengelola
terkait Kerja Sama

BAB IV
AKUNTABILITAS KINERJA KERJA SAMA
PENYELENGGARAAN KSA DAN KPA
IV.1. Capaian Kinerja Kerja Sama

Dekripsi singkat disertai tabel/Chart Capaian Kinerja sesuai IKK
Program/Kegiatan/IKK/Rincian Output Satuan Target Target Realisasi
(RO)/Komponen
IKK : Jumlah kerja sama penguatan Dokumen 10 11

fungsi dan pembangunan strategis pada
kawasan konservasi (100 Dokumen)
RO : Tata Kelola Kerja sama Penyeleng-
garaan KK (Tata Kelola
Kerja sama)
Tata Kelola Kerja sama Penguatan Fungsi Dokumen 7 7
KK
Tata Kelola Kerja sama Pembangunan Dokumen 3 4
Strategis yang tidak dapat dielakan
IV.2. Hasil Monitoring Pelaksanaan Kerja Sama

A. Penguatan Fungsi
Deskripsi singkat monitoring PF
Tabel Hasil Monitoring RKT
No No Periode Mitra RKT Ruang Target Realisasi %
PKS Jangka (Tahun) Lingkup (Vol/ (Vol/
Waktu (rincian satuan) Satuan)
kegiatan)
Uraian penjelasan (faktor pendukung/penghambat) pencapaian

B. Pembangunan Strategis
Deskripsi singkat monitoring PS
Tabel Hasil Monitorin
No No Periode Mitra RKT Ruang Target Realisasi %
PKS Jangka (Tahun) Lingkup (Vol/ (Vol/
Waktu (rincian satuan) Satuan)
kegiatan)

IV. 3 Akuntabilitas anggaran pembiayaan kerja sama (tahun berjalan)
A. Penguatan Fungsi
Deskripsi singkat capaian anggaran PF
Tabel Capaian Anggaran
No No Mitra Ruang Anggaran Realisasi % Kinerja
PKS Lingkup
Baik = 76 - 100%,
Cukup = 56 - 75%,
Kurang = <56%

Deskripsi singkat capaian anggaran PS
Tabel Capaian Anggaran
No No Mitra Ruang Anggaran Realisasi % Kinerja
PKS Lingkup
Baik = 76 - 100%,
Cukup = 56 - 75%,
Kurang = <56%
IV.4. Output Kerja Sama Penyelenggaraan KSA (tahun berjalan)

A. Penguatan Fungsi
Deskripsi singkat output
Tabel Output Kegiatan
No No PKS Periode Mitra Ruang Target Realisasi
Lingkup/ Output Output
Keg
(jika data kolom banyak, dibuat lampiran)

Deskripsi singkat output
Tabel Output Kegiatan
No No PKS Periode Mitra Ruang Target Realisasi
Lingkup/ Output Output
Keg

IV.5. Outcome Kerja Sama Penyelenggaraan KSA (tahun berjalan)
A. Penguatan Fungsi
Deskripsi singkat capaian outcome
Tabel Capaian outcome kegiatan
No No PKS Mitra Ruang Lingkup Outcome Tercapai/

belum

Deskripsi singkat capaian outcome
Tabel Capaian Outcome kegiatan
No No PKS Mitra Ruang Outcome Tercapai/
Lingkup belum
Cth 123ABC PT • Tersedianya Akses Tercapai
Abc bagi Masyarakat
Desa A, B dan C
• Terjaganya Ekosis-
tem KK khususnya Tercapai
Area Bidwil II

IV.6. Dampak (Impact)

Uraian singkat atau penjelasan dampak dari adanya kerja sama penyelenggaraan KSA dan
KPA terhadap pengelola dan kawasan (dampak positif dan negatif).
Contoh dampak positif:
Dengan dilaksanakannya PKS 123ABC , selain outcome yang tercapai, berbagai dampak
positif timbul pada wilayah kerja UPT ABC, yaitu/al :
• Adanya Jalan penghubung memberikan kesempatan bagi masyarakat Desa A, B dan C
untuk menjual Produk hasil Kebunnya dan meningkatkan ekonomi setempat
• Hasil Survey Satwa th 2022, Arsip UPT A, menunjukkan meningkatnya populasi Satwa
Rangkong pada seksi wil IV yang menjadi sasaran program pemulihan ekosistem
• dll
IV.7. Permasalahan/ Kendala

Uraian singkat atau penjelasan tentang permasalahan-permasalahan dan kendala yang di-
hadapi dalam pelaksanaan kerja sama penyelenggaraan KSA dan KPA terhadap pengelola
dan kawasan.

IV.8. Alternatif Solusi
Uraian singkat atau penjelasan tentang alternatif/solusi yang telah dilakukan terhadap permasa-
lahan-permasalahan dan kendala yang dihadapi dalam pelaksanaan kerja sama penyelengga-
raan KSA dan KPA.

BAB V
EVALUASI KERJA SAMA
Rangkuman dari PKS - PKS yang sudah dievaluasi di tahun berjalan dan hasil evaluasinya (BAB
ini dihilangkan apabila pada tahun berjalan tidak ada PKS yang evaluasi)
No No Periode Periode PKS Mitra Ruang Anggaran Realisasi % Kinerja

PKS Lingkup
• RKL 1 • Baik = 76 -
• RKL 2/ Per- 100%,
panjangan/ • Cukup = 56
Berakhir - 75%,
• Kurang =
<56%


Petunjuk Pelaksanaan PKS - 12022024

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Petunjuk Pelaksanaan PKS - 12022024

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PETUNJUK PELAKSANAAN

KERJA SAMA PENYELENGGARAAN

Disain dan Layout:

Dukungan Penggandaan Petunjuk Pelaksanaan Oleh

Petunjuk Pelaksanaan Kerja Sama Penyelenggaraan KSA dan KPA i

Bogor, September 2023

Ahmad Munawir, S.Hut., M.Si.

ii Petunjuk Pelaksanaan Kerja Sama Penyelenggaraan KSA dan KPA

Petunjuk Pelaksanaan Kerja Sama Penyelenggaraan KSA dan KPA iii

iv Petunjuk Pelaksanaan Kerja Sama Penyelenggaraan KSA dan KPA

Konsep dan Ruang Lingkup

Panduan Pelaksanaan Kerja Sama Penyelenggaraan KSA dan KPA v

vi Patunjuk Pelaksanaan Kerja Sama Penyelenggaraan KSA dan KPA

Panduan Pelaksanaan Kerja Sama Penyelenggaraan KSA dan KPA vii

viii Patunjuk Pelaksanaan Kerja Sama Penyelenggaraan KSA dan KPA

Panduan Pelaksanaan Kerja Sama Penyelenggaraan KSA dan KPA 1

B. Maksud dan Tujuan

2 Patunjuk Pelaksanaan Kerja Sama Penyelenggaraan KSA dan KPA

Panduan Pelaksanaan Kerja Sama Penyelenggaraan KSA dan KPA 5

1. Menjaga yurisdiksi Pemerintah

2. Ruang lingkup dan lokasi yang detail dan spesifik

6 Patunjuk Pelaksanaan Kerja Sama Penyelenggaraan KSA dan KPA

Panduan Pelaksanaan Kerja Sama Penyelenggaraan KSA dan KPA 7

C. Surat Edaran Arahan Teknis Kerja Sama

a. Surat Edaran Direktur Jenderal KSDAE Nomor SE.12/KSDAE/Set/

8 Patunjuk Pelaksanaan Kerja Sama Penyelenggaraan KSA dan KPA

D. Pedoman Infrastruktur Strategis di Kawasan Hutan

Panduan Pelaksanaan Kerja Sama Penyelenggaraan KSA dan KPA 9

A. Kerja Sama Penguatan Fungsi

Panduan Pelaksanaan Kerja Sama Penyelenggaraan KSA dan KPA 11

Panduan Pelaksanaan Kerja Sama Penyelenggaraan KSA dan KPA 13

Surat : Mitra menyampaikan surat permohonan kepada

b. Mitra bukan Lembaga Internasional, lokasi di 1 Unit Pengelola

14 Patunjuk Pelaksanaan Kerja Sama Penyelenggaraan KSA dan KPA

Panduan Pelaksanaan Kerja Sama Penyelenggaraan KSA dan KPA 15

16 Patunjuk Pelaksanaan Kerja Sama Penyelenggaraan KSA dan KPA

Alur Perpanjangan : Ditujukan kepada UPT dilampiri Proposal

Panduan Pelaksanaan Kerja Sama Penyelenggaraan KSA dan KPA 17

Gambar 5. Alur Permohonan Perpanjangan Kerja Sama Penguatan Fungsi di

18 Patunjuk Pelaksanaan Kerja Sama Penyelenggaraan KSA dan KPA

Surat : Ditujukan kepada Kepala Unit Pengelola dil-

Panduan Pelaksanaan Kerja Sama Penyelenggaraan KSA dan KPA 19

Gambar 6. Alur Permohonan Perubahan (Adendum/ Amendemen)

20 Patunjuk Pelaksanaan Kerja Sama Penyelenggaraan KSA dan KPA

Surat Permohonan : Ditujukan kepada Direktur Jenderal KS-

**) Dibuat jika terdapat perubahan lo-

Panduan Pelaksanaan Kerja Sama Penyelenggaraan KSA dan KPA 21

Gambar 7. Tahapan Permohonan Kerja Sama Pembangunan Strategis

Gambar 8. Alur Permohonan Baru Kerja Sama Strategis

Panduan Pelaksanaan Kerja Sama Penyelenggaraan KSA dan KPA 23

Surat Permohonan : Ditujukan kepada Menteri LHK (tidak c.q.

Proposal : Memuat, antara lain:

Peta Lokasi : Memuat, antara lain:

Rencana : Rencana pembangunan sarana dan prasa-

24 Patunjuk Pelaksanaan Kerja Sama Penyelenggaraan KSA dan KPA

Dokumen Lingkungan : Dokumen AMDAL, UKL/UPL, SPPL, DELH

Pertimbangan Teknis : Dari Kepala Unit Pengelola, dibuat da-

Panduan Pelaksanaan Kerja Sama Penyelenggaraan KSA dan KPA 25

Gambar 9. Alur Permohonan Perpanjangan Kerja Sama Pembangunan

26 Patunjuk Pelaksanaan Kerja Sama Penyelenggaraan KSA dan KPA

Surat Permohonan : Ditujukan langsung kepada Menteri LHK

Proposal Kerja Sama : (lihat proposal permohonan baru)

Berita Acara Evaluasi : Memuat: