FORM ASSESSMENT FUNCTIONAL VISION

CALON SISWA BARU

LKSD HEESU CAHAYA CINTA
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

Nama Lengkap Siswa : ………………………………………….

Full Name

Nomor Pendaftaran : ………………………………………….

Registration Number

Kelas yang dituju :

Level Entrance

Usia Pada Bulan Juli 2023: ……… tahun ………. bulan

Age on July 2023

LKSD HEESU CAHAYA CINTA

Jl. H. Abdul Rojak No. 150 RT 02/07,
Tunggilis, Situsari, Cileungsi, Kab. Bogor

I. Data Siswa
 Nama lengkap :…………………………………………………………………………………………
Nama panggilan :……………………………………………………………………………….............
Tempat Tanggal Lahir :……………………………………………………………………………….............
Anak ke : ……………………… dari ………………………
Nomor Pendaftaran :……………………………………………………………………….......................

II. Butir Assessment

A. OBSERVASI EFEK LOW VISION BAGI SISWA
1. Yang diketahui dan perasaanmu tentang penglihatanmu saat ini seperti apa? Apakah kamu berpikir bahwa
kamu,
a. Tidak dapat melihat sama sekali
b. Dapat melihat, tetapi penglihatanku tidak normal (low vision)
c. Penglihatan saya normal saja
2. Menggunakan Penglihatan untuk Mendapatkan Informasi.
a. Apakah kamu menggunakan penglihatanmu untuk mendapatkan informasi atau kamu menunggu seseorang
untuk mengatakan sesuatu tentang lingkunganmu dan menunggu untuk diberi tahu harus melakukan apa
dalam lingkungan tersebut?
...........................................................................................................................................................
b. Apakah kamu lebih menggunakan indera pendengaran atau sentuhan daripada menggunakan penglihatanmu
untuk mendapatkan informasi?
...........................................................................................................................................................
c. Jika ada sebuah benda, apakah kamu memeriksanya secara keseluruhan atau sebagian
saja?..................................................................................................................................................
d. Saat berkeliling atau berjalan – jalan apakah kamu ditemani orang lain atau sendiri saja?
............................................................................................................................................................
e. Apakah kamu dapat mencari benda atau seseorang tanpa bantuan orang lain?
............................................................................................................................................................
f. Mintalah ia mencari toilet lalu observasi! Deskripsikan hasilnya!

3. Kepekaan terhadap Lingkungan

a. Apakah kamu dapat melihat seseorang dari dekat dan mengatakan ia sedang apa? Bisa contohkan yang
dilakukannya?
.................................................................................................................................................
b. Apakah kamu dapat melihat seseorang dari jauh dan mengatakan ia sedang apa?Bisa contohkan yang
dilakukannya?
.....................................................................................................................................................
c. Apakah kamu bisa menyebutkan benda apa saja yang ada di ruangan ini sekarang?
d. Apakah kamu bisa menemukan alat tulis di ruangan ini? Apa fungsi alat tulis yang kamu temukan?
e. Apakah ia bisa bergerak bebas di suatu area? Atau ada hambatan? Deskripsikan

4. Kemandirian
a. Observasilah, apakah ia dapat menggunakan penglihatannya untuk melakukan sesuatu tanpa bantuan khusus.
Observasi bagaimana indera pendengaran dan sentuhannya membantunya?

1
 b. Di rumah, apakah dia mengurus semua barang miliknya sendiri?
...............................................................................................................................................................
c. Apakah kamu bisa mengurus kebersihan dirimu sendiri?
...............................................................................................................................................................
d. Apakah kamu dapat mengambil bagian di seluruh kegiatan di keluarga?
...............................................................................................................................................................
e. Di sekolah, apakah kamu sering mengamati apa yang orang lain sedang lakukan dan kamu pernah ikut
bergabung dalam melakukan kegiatan tersebut?
..............................................................................................................................................................
f. Apakah kamu bisa menggunakan material yang sama dengan anak lainnya?
..............................................................................................................................................................
g. Apakah kamu pernah bergabung dalam permainan kelompok?
..............................................................................................................................................................
5. Pencahayaan
a. Apakah ia dapat melihat lebih baik dalam cahaya yang terang atau agak gelap?
.............................................................................................................................................................
b. Apakah ia tampak menutupi matanya dengan tangan atau topi atau menghindari matahari?
............................................................................................................................................................
c. Jika di dalam ruangan, bisakah ia bekerja lebih baik jika ada cahaya dari pintu atau jendela?
............................................................................................................................................................
d. Adakah perbedaan ia dalam berjalan atau bergerak saat gelap, dibandingkan dengan cahaya?
..........................................................................................................................................................
e. Apakah penglihatannya terpengaruh bila ada perubahan cahaya dari gelap ke terang atau dari terang ke gelap?
.........................................................................................................................................................
6. Kontras
a. Letakkan batu dengan warna yang sama sejauh 2 meter dari siswa, lalu minta ia menemukannya.
b. Letakkan dua buah benda yang sama persis (buah jeruk misalnya) sejauh 2 meter dari siswa, lalu minta ia
menemukannya.
c. Jika objek sejauh 2 meter tidak dapat terlihat oleh siswa, dekatkan sedikit demi sedikit siswa ke arah benda.
d. Diskusikan dengan siswa objek mana yang paling mudah ditemukan? Dan mengapa?

7. Penglihatan Terhadap Warna

a. Mengenali warna yang berbeda. Sediakan 5 buah benda yang berbeda, 4 benda dengan warna yang sama dan
1 benda dengan warna yang berbeda. Minta siswa untuk mengambil benda dengan warna yang berbeda.
b. Menjodohkan warna. Gunakan banyak benda yang setidaknya memiliki 2 warna berbeda. Minta siswa
mengambil sebuah benda, lalu minta kembali ia menemukan benda dengan warna yang sama.
c. Mengelompokkan warna. Gunakan banyak benda berwarna warni. Minta siswa untuk mengelompokkan
benda sesuai warnanya dalam satu wadah.

8. Kacamata dan Perangkat Low Vision

B. KETAHANAN MEMBACA