No.

Dokumen : FM/PDAB-TT/SKA/10/02
UNIT LABORATORIUM
No. Revisi : 00

Formulir Tanggal : 1 September 2023

Pemusnahan Sampel Halaman : 1 dari 2

Bulan : September
Tanggal Jumlah
Jenis Bentuk Asal/ Pengirim Umur Tanggal Metode
No. Kode Sampel Penerimaan Sampel Yang
Sampel Sampel Sampel Sampel Pengujian Pemusnahan
Sampel Dimusnahkan
1. TM-1 Air Sungai Cair Inlet Intake IPA 7/11/2023 1 bulan 1 7/11/2023
Bantar
2. TM-7 Air Minum Cair Mainhole Dalam 7/11/2023 1 bulan 1 7/11/2023
Guwo
3. TM-9 Air Minum Cair Inlet Metes 6/11/2023 1 bulan 1 6/11/2023
4. TM-10 Air Minum Cair Outlet Reservoir 6/11/2023 1 bulan 1 6/11/2023
Guwo
5. TM-11 Air Minum Cair Inlet Reservoir 6/11/2023 1 bulan 1 6/11/2023
Krebet
6. TM-12 Air Minum Cair Outlet 6/11/2023 1 bulan 1 6/11/2023
Sambikerep
7. TM-13 Air Minum Cair Jalur Pipa 6/11/2023 1 bulan 1 6/11/2023
Kaliberot
8. TM-14 Air Minum Cair Outlet Reservoir 8/11/2023 1 bulan 1 8/11/2023
Kronggahan
9. TM-15 Air Minum Cair Inlet Reservoir 7/11/2023 1 bulan 1 7/11/2023
Bedog
 No. Dokumen : FM/PDAB-TT/SKA/10/02
UNIT LABORATORIUM
No. Revisi : 00

Formulir Tanggal : 1 September 2023

Pemusnahan Sampel Halaman : 2 dari 2

10. TM-16 Air Minum Cair Inlet Reservoir 7/11/2023 1 bulan 1 7/11/2023
Gemawang
11. TM-17 Air Minum Cair Inlet Reservoir 7/11/2023 1 bulan 1 7/11/2023
Tambak
12. TM-18 Air Minum Cair Outlet Reservoir 8/11/2023 1 bulan 1 8/11/2023
Kadisobo
13. TM-19 Air Minum Cair Inlet Reservoir 7/11/2023 1 bulan 1 7/11/2023
Donokitri
14. TM-20 Air Sungai Cair Inlet Intake 8/11/2023 1 bulan 1 8/11/2023
Kebon Agung
15. TM-21 Air Minum Cair Clearwell IPA 8/11/2023 1 bulan 1 8/11/2023
Kebon Agung

Yogyakarta, ………………… Yogyakarta, …………………

Mengetahui, Pelaksana

Koordinator Produksi Staff Kualitas Air