Kepada

Yth. Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Simalungun

c.q. Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Kantor Pertanahan Kabupaten Simalungun
di Pematangsiantar

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah
ini:

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Agama :
Kewarganegaraan :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :
Nomor Telp./Handphone :
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti penerimaan dengan jenis
ketenagaan Tenaga Pendukung Akses Reforma Agraria Kategori III Tahun ke 1, sebagai bahan
pertimbangan, saya lampirkan: (sesuaikan dengan syarat):

1. Surat Lamaran yang ditandatangani oleh pelamar;

2. Fotocopy e-KTP yang masih berlaku atau surat keterangan perekaman e-KTP;
3. Fotocopy Ijazah terakhir/Surat Keterangan Lulus dan transkrip nilai yang dilegalisir;
4. Pasfoto terakhir berwarna ukuran 4x6 latar belakang merah sebanyak 2 (dua) lembar;
5. Daftar Riwayat Hidup dengan melampirkan keterangan pendukung (pelatihan,
pengalaman kerja, penghargaan dan lain-lain) bila ada;
6. Surat keterangan kerja jika ada (rekomendasi tempat kerja sebelumnya);
7. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku (setelah dinyatakan lulus
seleksi);
8. Surat Keterangan Sehat dari Dokter (setelah dinyatakan lulus seleksi);
9. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Nomor Rekening (setelah dinyatakan lulus seleksi);
10. Surat Pernyataan tidak berstatus ASN atau terikat kontrak kerja dengan pihak swasta
atau pihak manapun;
11. Nomor Izin Berusaha (NIB) dan terdaftar pada Sistem Informasi Kinerja Penyedia (e-SIKAP),
(setelah dinyatakan lulus seleksi).

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari ternyata data
yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Pematangsiantar, .......Februari 2024

Materai
10.000

Pemohon