LAPORAN EVALUASI DIRI KINERJA KEPALA SEKOLAH

Nama Kepala Sekolah :

NUPTK :
Unit Kerja :
Periode Penilaian : 2 JULI 2023 s/d 30 SEPTEMBER 2023

KOMPONEN SKOR INDIKATOR

NO KRITERIA
1. KEPRIBADIAN DAN SOSIAL
1.1 Berakhlak mulia,
mengembangkan budaya dan
tradisi akhlak mulia, dan menjadi
teladan akhlak mulia bagi
komunitas di sekolah/madrasah
1.2 Melaksanakan tupoksi sebagai
kepala sekolah dengan penuh
kejujuran, ketulusan, komitmen,
dan integritas.
EVADIR NO DOKUMEN PENDUKUNG
1. Lembar keterangan dari warga sekolah bahwa
Kepsek melaksanakan ibadah
2. Daftar hadir Kepala sekolah
3. Foto kegiatan menjenguk warga sekolah yang kena
musibah dan atau Lembar keterangan dari warga
sekolah bahwa Kepsek menjenguk warga sekolah
yang kena musibah
4. Foto Kepsek membudayakan senyum, salam, sapa,
sopan, santun dan atau Lembar keterangan dari
warga sekolah bahwa Kepsek membudayakan
senyum, salam, sapa, sopan, santun
5. Lembar keterangan dari warga sekolah terhadap
beberapa keteladanan Kepsek ( kejujuran, disiplin
waktu, tata tertib sekolah, kebersihan )
1. Lembar keterangan dari warga sekolah bahwa
Kepsek tidak ada temuan dan penyimpangan
dalam pelayanan sekolah
2. Daftar hadir dan atau Tanda bukti penerimaan
laporan pelaksanaan berbagai program/ kegiatan
sekolah oleh stakeholder
3. Memiliki minimal satu program pengembangan /
pemenuhan SNP dan laporan pelaksanaannya serta
Catatan prestasi sekolah atau hal yang sudah
dicapai sekolah pada perioda penilaian
4. Berita acara atau catatan pembinaan Kepala
sekolah kepada warga sekolah

1.3 Bersikap terbuka dalam 1. Tersedia kotak saran atau media elektronika
melaksanakan tugas pokok dan lainnya untuk menyampaikan pendapat, kritik dan
fungsi sebagai kepala saran
sekolah/madrasah. 2. Memiiki notulen dan daftar hadir dalam
penyusunan program sekolah
3. Tersedia media informasi tentang pengelolaan
keuangan sekolah
4. Papan pengumuman atau Informasi /Laporan
kegiatan berbasisi On line

1.4 Mengendalikan diri dalam
mengha dapi masalah dan
tantangan seba gai kepala
sekolah/madrasah.
1. Lembar keterangan dari warga sekolah bahwa
Kepsek ketika menghadapi masalah sekolah …………
dihadapi dengan sabar, tenang, bijaksana dan
berjiwa besar
2. Membuat analisis latar belakang masalah …….(1)
dan rencana tindak lanjut
3. Hasil tindak lanjut (2)
4. Memiliki program pengembangan yg sudah
dilaksanakan

1.5 Berpartisipasi dalam kegiatan 1. Foto kegiatan donor darah / bakti sosial /
sosial kemasyarakatan. membantu korban bencana atau Lembar
keterangan dari warga sekolah bahwa Kepsek
 KOMPONEN SKOR INDIKATOR
NO KRITERIA EVADIR NO DOKUMEN PENDUKUNG
melakukan donor darah / bakti sosial / membantu
korban bencana
2. Foto kegiatan kerja bakti membersihkan
lingkungan sekolah atau Lembar keterangan dari
warga sekolah bahwa Kepsek melakukan kerja
bakti membersihkan lingkungan sekolah
3. SK Pengurus RT/RW atau Foto partisifasi kepsek
dilingkungan tempat tinggal misalnya kegiatan
rapat, gotong royong atau Lembar keterangan dari
warga bahwa Kepsek telah mengikuti kegiatan
4. rapat, gotong royong
Foto partisifasi kepsek dilingkungan tempat tinggal
misalnya kerja bakti pelestarian lingkungan hidup/
membersihkan lingkungan atau Lembar keterangan
dari warga bahwa Kepsek telah kerja bakti
pelestarian lingkungan hidup/ membersihkan
lingkungan

1.6 Tanggap dan peduli terhadap 1. Lembar keterangan dari warga sekolah bahwa
kepentingan orang atau kelompok lain Kepsek tidak melakukan sesuatu yang dapat
menyakiti orang lain
2. Lembar keterangan dari warga sekolah bahwa
Kepsek membantu orang kesusahan atau Foto
kunjungan ke warga sekolah yang sakit/
melahirkan/ kematian
3. Lembar keterangan dari warga sekolah bahwa
Kepsek memfasilitasi kepentingan warga sekolah
4. Lembar keterangan dari warga sekolah bahwa
Kepsek pernah menangani kasus konflik internal
…….. dijelaskan langhnya secara runut
1.7 Mengembangkan dan mengelola 1. Program dan rencana kerjasama dengan pihak lain
hubungan sekolah/madrasah dengan (baik pemerintah maupun non pemerintah)
pihak lain di luar sekolah dalam rangka 2. Proposal pengajuan kerjasama dengan pihak lain
mendapatkan dukungan ide, sumber (baik pemerintah maupun non pemerintah)
belajar, dan pembiayaan 3. Mo U- kerjasama dengan pihak lain (baik pemerintah
sekolah/madrasah. maupun non pemerintah)
4. Laporan hasil pemanfaatan kerjasama dengan pihak lain
(baik pemerintah maupun non pemerintah)
2. KEPEMIMPINAN PEMBELAJARAN
2.1 Bertindak sesuai dengan visi dan misi 1. RKS/RKT/RKAS/ Program sekolah lainnya disusun
sekolah/madrasah sesuai visi, misi sekolah
2. Laporan pelaksanaan program sesuai Visi,Misi
3. Keputusan yang telah dibuat oleh kepala sekolah
baik dalam bentuk SK/ Lembar keterangan dari
warga sekolah bahwa Kepsek membuat
kebijakan/ strategi untuk mewujudkan visi, misi
4. Daftar hadir dan Notulen rapat evaluasi program
sesuai Visi Misi
2.2 Merumuskan tujuan yang menantang diri Rumusan tujuan pada program sekolah memuat
sendiri dan orang lain untuk mencapai prinsip berikut :
standar yang tinggi 1. Specific (tujuan yang fokus pada pencapaian
standar)
2. Measurable (dapat diukur)
3. Achievable (dapat dicapai)
4. Realistic (berbasis kondisi nyata)
5. Time bound (target waktu yang jelas)

2.3 Mengembangkan sekolah/madrasah 1. Program pengembangan SDM

 KOMPONEN
NO KRITERIA
menuju organisasi pembelajar (learning
organization).
2.4 Menciptakan budaya dan iklim
sekolah/madrasah yang kondusif dan
inovatif bagi pembelajaran
2.5 Memegang teguh tujuan sekolah dengan
menjadi contoh dan bertindak sebagai
pemimpin pembelajaran
2.6 Melaksanakan kepemimpinan yang
inspiratif
2.7 Membangun rasa saling percaya dan
memfasilitasi kerjasama dalam rangka
untuk menciptakan kolaborasi yang kuat
diantara warga sekolah/madrasah
SKOR INDIKATOR
EVADIR NO DOKUMEN PENDUKUNG
2. Surat tugas : Diklat / work shop/ Seminar/ MGMP/
MKKS / Studi lanjutan (S1 / S2 / S3)
3. Karya tulis PTS (penelitian tindakan sekolah) / PTK
(penelitian tindakan kelas
4. Program penciptaan suasana sekolah yang
mendorong semua warga sekolah untuk terus
belajar/ Proram Literasi
1. Program berkaitan dengan budaya dan iklim
sekolah yang kondusif dan inovatif bagi
pembelajaran / Program sekolah SRAM
2. Foto dan catatan kegiatan pelaksanaan program
berkaitan dengan budaya dan iklim sekolah yang
kondusif dan inovatif bagi pembelajaran/ SRAM
3. Daftar hadir dan notulen rapat evaluasi program
berkaitan dengan budaya dan iklim sekolah yang
kondusif dan inovatif bagi pembelajaran
4. Program tindak lanjut berkaitan dengan budaya
dan iklim sekolah yang kondusif dan inovatif bagi
pembelajaran berdasarkan evaluasi yang telah
dibuat
1. Daftar KKM mata pelajaran dan analisis
penyusunan KKM dan program serta laporan
pelaksanaan kegiatan extrakurikuler
2. Surat tugas workshop pendidikan karakter/
( 2.3.2.) / resume kegiatan workshop/ photo Copy
sertifikat
3. Surat tugas Bintek atau Diklat tenaga Kependidikan
/ resume kegiatan workshop/ photo Copy
sertifikat
4. Foto kegiatan kepala sekolah memodelkan
pembelajaran PAIKEM atau Lembar keterangan
dari warga sekolah bahwa Kepsek telah
memodelkan pembelajaran PAIKEM
1. Photo Copy Piagam penghargaan atau photo piala
yang diterima warga sekolah dari Keksek/ Sekolah
atau foto penyerahan reward dari kep-sek ke
warga sekolah
2. Daftar hadir dan notulen rapat penyususnan
program pelestarian lingkungan hidup dan hemat
energi
3. Foto kegiatan pelestarian lingkungan / penghijauan
atau panflet / spanduk / banner ajakan hemat
energy atau program / tata tertib / aturan yang
terkait hemat energy
4. Foto Panflet / spanduk / banner ajakan untuk jujur,
disiplin, kerja keras dll atau Program / tata tertib /
aturan yang terkait ajakan jujur, disiplin, kerja
keras atau Lembar keterangan dari warga sekolah
bahwa Kepsek telah menerapkan nilai-nilai
kejujuran dan kedisplinan
1. sebelum membuat kebijakan didiskusikan terlebih
dahulu
2. Menyiapkan biaya personal dan sarpras untuk
memfasilitasi Isi bahasan notulen rapat memuat
permasalahan tanggapan, ide, saran peserta dan
 KOMPONEN
NO KRITERIA
2.8 Bekerja keras untuk mencapai
keberhasilan sekolah/ madrasah sebagai
organisasi pembelajar yang efektif
2.9 Mengembangan kurikulum dan kegiatan
pembelajaran sesuai dengan visi, misi,
dan tujuan sekolah
2.10 Mengelola peserta didik dalam rangka
pengembangan kapasitasnya secara
optimal
3 PENGEMBANGAN SEKOLAH
3.1 Menyusun rencana pengembangan
sekolah/madrasah jangka panjang,
menengah, dan pendek dalam rangka
mencapai visi, misi, dan tujuan sekolah/
madrasah.
3.2 Mengembangkan struktur organisasi
sekolah/madrasah yang efektif dan
efisien sesuai dengan kebutuhan
3.3 Melaksanakan pengembangan
sekolah/madrasah sesuai dengan
rencana jangka panjang, menengah,
SKOR INDIKATOR
EVADIR NO DOKUMEN PENDUKUNG
keputusan sebagai acuan tindak lanjut
3. Lembar keterangan dari warga sekolah bahwa
Kepsek pelaksanaan kebijakan
4. Foto kegiatan kebersamaan antara warga sekolah
atau Lembar keterangan dari warga sekolah
bahwa Kepsek ikut serta kegiatan kebersamaan
antara warga sekolah
1. Program PKB ( 2.3.1 ) dan/ Program Remedial dan
Pengayaan
2. Surat tugas PKB / ( 2.3.2.) / resume kegiatan
workshop/ photo Copy sertifikat
3. Daftar hadir dan notulen rapat evaluasi program
PKB
4. Program tindak lanjut berkaitan hasil evaluasi
program PKB
1. Dokumen 1 dan dokumen 2
2. Kelengkapan administrasi guru mata pelajaran
3. Daftar hadir dan notulen rapat evaluasi program
kurikulum dokumen 1 dan dokumen 2 KTSP.
4. Program tindak lanjut hasil evaluasi program
kurikulum dokumen 1 dan dokumen 2 KTSP.
1. Program pengenalan bakat minat, tes IQ, program
OSIS, program extrakurikuler
2. Laporan dan / Foto pelaksanaan program
pengenalan bakat minat, tes IQ, program OSIS,
program extrakurikuler
3. Daftar hadir dan notulen rapat evaluasi program
pengenalan bakat minat, tes IQ, program OSIS,
program extrakurikuler
4. Program tindak lanjut hasil evaluasi program
pengenalan bakat minat, tes IQ, program OSIS,
program extrakurikuler.
1. Undangan rapat penyusunan RPS/RKS, daftar hadir
rapat, notulen rapat, SK Tim Pengembang Sekolah,
dokumen RPS/RKS
2. Identifikasi kekuatan dan kelemahan untuk
penyusunan RPS/RKS
3. Idenifikasi peluang dan tantangan untuk penyusunan
RPS/RKS
4. Uraian arahan Kepala sekolah kepada tim penyusun
RPS/RKS dan EDS dalam notulen rapat
1. Dokumen struktur organisasi dalam bentuk SK,
banner / papan struktur organisasi sekolah
2. Dokumen deskripsi tugas tiap bagian struktur
organisasi sekolah
3. SK Kepala Sekolah terkait personalia struktur
4. organisasi sekolah dan pendelegasian wewenang
Daftar hadir dan notulen rapat evaluasi struktur
organisasi skolah
1. Dokumen program RKJM dan RKAS
2. Laporan kegiatan dalam RKT/ RKAS telah
dilaksanakan/ diserap
 KOMPONEN
NO KRITERIA
dan jangka pendek sekolah menuju
tercapainya visi, misi, dan tujuan
sekolah.
3.4 Mewujudkan peningkatan kinerja sekolah
yang signifikan sesuai dengan visi, misi,
tujuan sekolah dan standard nasional
pendidikan
3.5 Melakukan monitoring, evaluasi, dan
pelaporan pelaksanaan program kegiatan
sekolah/madrasah dengan prosedur yang
tepat.
3.6 Merencanakan dan menindaklanjuti hasil
monitoring, evaluasi, dan pelaporan
3.7 Melaksanakan penelitian tindakan
sekolah dalam rangka meningkatkan
kinerja sekolah/madrasah.
4 MANAJEMEN SUMBERDAYA
4.1 Mengelola dan mendayagunakan
pendidik dan tenaga kependidikan secara
optimal
4.2 Mengelola dan mendayagunakan sarana
dan prasarana sekolah/madrasah secara
optimal demi kepentingan pembelajaran
SKOR INDIKATOR
EVADIR NO DOKUMEN PENDUKUNG
3. Daftar hadir dan notulen rapat evaluasi program
sekolah
4. Dokumen pelaksanaan tindak lanjut evaluasi
program
1. Catatan dan bukti peningkatan kinerja bidang
sarpras, PTK, Pengelolaan dan pembiayaan
2. Catatan dan bukti peningkatan kinerja bidang
Standar Isi, Proses, Kelulusan dan Penilaian
3. Catatan dan bukti inovasi bidang manajerial
4. Catatan dan bukti inovasi bidang akademik
1. Program monitoring kegiatan sekolah yang
memuat latar belakang, tujuan ,prosedur, jadwal,
penanggung jawab
2. Program evaluasi kegiatan sekolah yang memuat
latar belakang, tujuan, prosedur, jadwal,
penanggung jawab
3. Dokumen laporan pelaksanaan program kegiatan
sekolah
4. Dokumen system ( POS ) monitoring, evaluasi dan
pelaporan dengan prosedur yang tepat.
1. Program tindak lanjut sesuai dengan hasil
monitoring, evaluasi, pelaporan
2. Dokumen laporan pelaksanakan program tindak
lanjut
3. Daftar hadir dan notulen rapat evaluasi program
tindak lanjut
4. Dokumen sistem ( POS ) pelaksanaan program
tindak lanjut monitoring, evaluasi dan pelaporan
1. Program penelitian tindakan sekolah/kelas
( workshop pembuatan PTS/ PTK pendampingan
berkelanjutan PTS/PTK melalui MGMP sekolah)
2. Surat pernyataan / keterangan bahwa KS/Guru
sedang melaksanakan PTS/PTK
3. Daftar hadir dan notulen rapat evaluasi
pelasanakan program PTS/PTK
4. Program tindak lanjut hasil Evaluasi program
PTS/PTK
1. Program pengelolaan dan pendayagunaan PTK
( latar belakang pengelolaan dan pendayagunaan,
apa tujuannya, bagaimana mekanisme dan
prosedurnya, ciri-ciri programnya menjawab
5W+1H)
2. SK pembagian tugas/pendelegasian wewenang,
bukti pelaksanaan daftar hadir kegiatan dll
3. Daftar hadir dan notulen rapat evaluasi
pelaksanaan program pengelolaan dan
pendayagunaan PTK
4. Program/kegiatan tindak lanjut dari hasil evaluasi
pelaksanaan program pengelolaan dan
pendayagunaan PTK
1. Program pengelolaan dan pendayagunaan sarpras (
latar belakang pengelolaan dan pendayagunaan,
apa tujuannya, bagaimana mekanisme dan
 KOMPONEN SKOR INDIKATOR
NO KRITERIA EVADIR NO DOKUMEN PENDUKUNG
prosedurnya, ciri-ciri programnya menjawab
5W+1H)
2. Berita acara/ Daftar serah terima / jurnal
penggunaan sarpras/photo penggunaan sarpras
3. Daftar hadir dan notulen rapat evaluasi
pelaksanaan program pengelolaan dan
pendayagunaan Sarpras
4. Program/kegiatan tindak lanjut dari hasil evaluasi
pelaksanaan program pengelolaan dan
pendayagunaan sarpras

4.3 Mengelola keuangan sekolah/madrasah 1. Program perencanaan pengelolaan keuangan

sesuai prinsip efisiensi, transparansi dan sekolah sesuai prinsip efisien , transparan, dan
akuntabilitas akuntabel.( program mengacu pada RKAS, ada
skala prioritas, ada media untuk publikasi, ada
mekanisme yang jelas dalam penggunaan).
2. Buku kas tunai, buku kas umum, buku bank dan
buku pajak memuat mata anggaran sesuai dengan
perencanaan pengelolaan
3. SPJ dan dokumen laporan pengelolaan keuangan
ke pihak terkait
4. Daftar hadir dan notulen rapat evaluasi
pelaksanaan pengelolaan keuangan sekolah sesuai
prinsip efisien, transparan, dan akuntabe

4.4 Mengelola lingkungan sekolah yang 1. Program berwawasan lingkungan yang menjamin
menjamin keamanan, keselamatan dan keamanan, keselamatan dan kesehatan ( memuat
kesehatan latar belakang ,tujuan, ada jadwal, ada lokasi, ada
penanggung jawab, ada prosedur kerja, ada
pembiayaannya)
2. Laporan dan / Foto pelaksanaan program
berwawasan lingkungan yang menjamin
keamanan, keselamatan dan kesehatan
3. Daftar hadir dan notulen rapat evaluasi
pelaksanaan program berwawasan lingkungan
yang menjamin keamanan, keselamatan dan
kesehatan
4. Program/kegiatan tindak lanjut dari hasil evaluasi
pelaksanaan program berwawasan lingkungan
yang menjamin keamanan, keselamatan dan
kesehatan

4.5 Mengelola ketatausahaan 1. Program kerja ketatausahaan sekolah dalam

sekolah/madrasah dalam mendukung mendukung pencapaian tujuan sekolah ( ada latar
pencapaian tujuan sekolah/madrasah belakang, ada tujuan, ada jadwal, ada penataan
tempat untuk pengarsipan, ada pembagian tugas,
ada prosedur kerja, ada pembiayaannya).
2. Laporan dan / Foto pelaksanaan program kerja
ketatausahaan sekolah
3. Daftar hadir dan notulen rapat evaluasi
pelaksanaan program kerja ketatausahaan
sekolah
4. Program/kegiatan tindak lanjut dari hasil evaluasi
pelaksanaan program kerja ketatausahaan
sekolah

4.6 Mengelola sistem informasi 1. Program sistem informasi sekolah dalam

sekolah/madrasah dalam mendukung mendukung penyusunan program dan
penyusunan program dan pengambilan pengambilan keputusan( ( ada latar belakang, ada
 KOMPONEN SKOR INDIKATOR
NO KRITERIA EVADIR NO DOKUMEN PENDUKUNG
keputusan tujuan, ada jadwal, ada penataan tempat untuk
pengarsipan, ada pembagian tugas, ada prosedur
kerja, ada pembiayaannya).
2. Laporan dan / Foto pelaksanaan program sistem
informasi sekolah
3. Daftar hadir dan notulen rapat evaluasi
pelaksanaan program sistem informasi sekolah
4. Program/kegiatan tindak lanjut dari hasil evaluasi
pelaksanaan program sistem informasi sekolah

4.7 Mengelola layanan-layanan khusus 1. Program layanan-layanan khusus sekolah yang

sekolah/madrasah yang mendukung mendukung kegiatan pembelajaran dan kegiatan
kegiatan pembelajaran dan kegiatan peserta didik di sekolah ( ada latar belakang,
peserta didik di sekolah/madrasah. tujuan, jenis layanan misal koperasi sekolah, kantin
kejujuaran, kotak saran, ada prosedur operasional,
ada penanggung jawab, ada pembiayaan)
2. Laporan dan / Foto pelaksanaan program layanan-
layanan khusus sekolah
3. Daftar hadir dan notulen rapat evaluasi
pelaksanaan program layanan-layanan khusus
sekolah
4. Program/kegiatan tindak lanjut dari hasil evaluasi
pelaksanaan program layanan-layanan khusus
sekolah

4.8 Memanfaatkaan teknologi secara efektif 1. Daftar Inventaris dan atau foto alat peraga
dalam kegiatan pembelajaran dan pembelajaran, multimedia pembelajaran dan
manajemen sekolah/madrasah teknologi informasi yang digunakan dalam
manajemen sekolah.
2. Laporan dan / Foto pemanfaatan barang bekas
menjadi alat peraga pembelajaran, memfasilitasi
penggunaan OHP,LCD dan multimedia
3. Produk pekerjaan administrasi sekolah
Yang memanfaatan komputer dan internet
4. Laporan dan / Foto produk hasil pengembangan
kreatifitas dan inovasi guru/TU
5 KEWIRAUSAHAAN
5.1 Menciptakan inovasi yang bermanfaat 1. Daftar Inventaris dan atau foto perangkat lunak
bagi pengembangan sekolah/ madrasah dan keras dalam menunjang pembelajaran
PAIKEM, fasilitas komputer yang memadai untuk
menunjang tugas administrasi sekolah
2. Lembar keterangan atau foto kreatifitas dan
inovasi yang telah dilakukan Kepala sekolah bagi
pengembangan sekolah.
3. Daftar hadir, notulen dan / foto diskusi
memanfaatkan peluang untuk menghadapi
tantangan dan memanfaatkan kekuatan untuk
mengatasi hambatan bagi pengembangan sekolah
4. mengembangkan budaya kreatif, inovatif yang
bermanfaat bagi pengembangan sekolah.
5.2 Memiliki motivasi yang kuat untuk sukses 1. - Foto kepala sekolah sedang mengajar
dalam melaksanakan tugas pokok dan menerapkan Paikem
fungsinya sebagai pemimpin - Poto copy sertifikat diklat kepemimpinan
pembelajaran. - Foto studi banding kepala sekolah ke sekolah lain
2. Foto kepala sekolah mengikuti diklat/seminar
pendidikan atau sertifikat seminar pendidikan/
diklat karya tulis ilmiah
3. Foto dalam kegiatan MKKS, MGMP dan organisasi
profesi lainnya. Atau Surat Tugas/ SPPD yang telah
 KOMPONEN
NO KRITERIA
5.3 Memotivasi warga sekolah untuk sukses
dalam melaksanakan tugas pokok dan
fungsinya masing-masing
5.4 Pantang menyerah dan selalu mencari
solusi terbaik dalam menghadapi kendala
yang dihadapi sekolah/madrasah.
5.5 Menerapkan nilai dan prinsip-prinsip
kewirausahaan dalam mengembangkan
sekolah
6 SUPERVISI PEMBELAJARAN
6.1 Menyusun program supervisi akademik
dalam rangka peningkatan
profesionalisme guru
SKOR INDIKATOR
EVADIR NO DOKUMEN PENDUKUNG
ditandatangani oleh Pengurus MKKS/ MGMP /
Organisasi Profesi sebagai bukti mengikuti kegiatan
4. Karya inovasi pendidikan, publikasi ilmiah,
pengembangan diri berupa fisik atau sertifikat.
1. Daftar hadir tatap mukan kepala sekolah dalam
PBM, Kelengkapan Administrasi PBM, Notulen
rapat atau catatan kepala sekolah dalam
melaksanakan tugas pokok dan fungsinya sebagai
kepala sekolah
2. Foto pembinaan ( Pembina Upacara, bentuk
pengarahan kepada siswa lainnya) atau lembar
keterangan dari warga sekolah bahwa kepala
sekolah berkata,bersikap dan bertindak yang
memotivasi misal memberi dorongan memberi
pujian, betutur kata positif kepada peserta didik
3. Foto pembinaan ( pengarahan kepada guru ) atau
lembar keterangan dari warga sekolah bahwa
kepala sekolah berkata,bersikap dan bertindak
yang memotivasi misal memberi dorongan
memberi pujian, betutur kata positif kepada guru
4. Foto pembinaan ( pengarahan kepada Tenaga
administrasi ) atau lembar keterangan dari warga
sekolah bahwa kepala sekolah berkata,bersikap
dan bertindak yang memotivasi misal memberi
dorongan memberi pujian, betutur kata positif
kepada Tenaga administrasi
1. Buku pembinaan/notulen/ berita acara menangani
guru dan karyawan yang tingkat kehadirannya
rendah.
2. Buku pembinaan/notulen/ berita acara menangani
konflik antar guru konflik antar siswa.
3. Notulen/ berita acara dalam mengatasi setiap
permasalahan yang dihadapi sekolah dan catatan
pelaksanaan tindak lanjut.
4. Foto budaya silaturahmi, kekeluargaan ( Family
gathering, makan bersama warga sekolah dll ) dan
lembar keterangan dari warga sekolah bahwa
kepala sekolah selalu mencari solusi terbaik dalam
menghadapi setiap permasalahan di sekolah.
1. Foto peningkatan kuantitas/ kualitas sarana
prasarana dan Keterangan peningkatan mutu
pelayanan dalam satu tahun terakhir
2. Lembar uraian singkat dari kepala sekolah
mengenai gagasan mengembangkan sekolah yang
menjadi prioritas satu tahun kedepan.
3. Catatan prestasi atau Laporan capaian pelaksanaan
program satu tahun terakhir.
4. Program dan pelaksanaan program yang terkait
dengan kebijakan pemerintah terkini atau
kebijakan yayasan berorientasi masa depan
( Program Literasi, Persiapan implementasi
Kurikulum 2013, dll )
1. Program supervisi akademik
2. Jadwal supervisi akademik dan Instrumen
supervise
3. Notulen / berita acara rapat /briefing sosialisai
supervise akademik
4. SK pendelegasian wewenang melaksanakan
 KOMPONEN
NO KRITERIA
6.2 Melaksanakan supervisi akademik
terhadap guru dengan menggunakan
pendekatan dan teknik supervisi yang
tepat
6.3 Menilai dan menindaklanjuti kegiatan
supervisi akademik dalam rangka
peningkatan profesionalisme guru.
SKOR INDIKATOR
EVADIR NO DOKUMEN PENDUKUNG
supervisi kepada guru senior.
1. SK Pembagian tugas pelaksanaan supervisi
akademik kepada wakil dan guru senior yang
memenuhi syarat
2. Hasil supervise sesuai POS supervise akademik
3. Instrumen supervise hasil perubahan lampirkan
pula instrument sebelum perubahan
4. Notulen / berita acara evaluasi pelaksanaan
supervise akademik dan rangkuman hasil supervise
serta rekomendasi
1. Program atau kegiatan yang merujuk pada
rekomendasi hasil supervise (evaluasi
pengembangan silabus yang terintegrasi dengan
nilai karakter, alokasi dana penambahan alat
peraga dan multimedia )
2. Foto atau lembar keterangan kegiatan pembinaan
atau pendampingan guru dalam meningkatkan
efektifitas metode pembelajaran, relevansi media
pembelajaran, efektifitas teknik penilaian
3. Program/ dokumen pelaksanaan kegiatan MGMP
sekolah atau dokumen penugasan guru mengikuti
kegiatan MGMP antar sekolah
4. Foto / dokumen Workshop di sekolah mengundang
nara sumber/ IHT

Mesuji, OKTOBER 2023

Kepala SMP ……………………….
MENGETAHUI
PENGAWAS PEMBINA

MARIYO PRIBADI, S.Pd

NIP. 197002241997021003