LAPORAN PENGGUNAAN RAPID TEST DIAGNOSTIK (RDT)HIV PADA IBU HAMIL (

Kabupaten : Sambas
Puskesmas : Sambas
Bulan : Febuari
A. Penggunaan Rapid Test Diagnostik (RDT)
No RDT Diterima Digunakan Sisa

1 HIV BUMIL

B. Orang yang dilakukan pemeriksaan

No Nama NIK KTP Umur Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat

1 Ny. Ivone Agnesia 6101014811000004 23 th 08 November 2000 IRT Pasar Melayu

2 Ny. Desiani 6101136612920601 33 th 25 Desember 1992 IRT Pasar Melayu
3 Ny. Raiha Nujihan 6101015002020008 21 th 10 Februari 2002 IRT Tm. Manggis
4 Ny. Unik Diasti 6101046404920003 34 th 24 April 1992 IRT Jagur
5 Ny. Widya Trisna 6101014609820002 39 th 06 September 1982 IRT Durian
6
7
8
9
10

Mengetahui :
Kepala Puskesmas....................

...............................................
HIV PADA IBU HAMIL (K1)

Hasil Test Tindak Lanjut

Umur Kehamilan
Tanggal Periksa Non Keterangan
(minggu) Reaktif Rujuk Diobati
Reaktif
17 minggu 15/02/2024 Ö
24 minggu 15/02/2024 Ö
12 minggu 15/02/2024 Ö
11 minggu 17/02/2024 Ö
32 minggu 17/02/2024 Ö

.........................., ........................... 2024

Bidan Polindes/Poskesdes/Puskesmas

.........................................................
 LAPORAN PENGGUNAAN RAPID TEST DIAGNOSTIK (RDT)HIV PADA IBU HAMIL (
Kabupaten : Sambas
Puskesmas : Sambas
Bulan : Febuari
A. Penggunaan Rapid Test Diagnostik (RDT)
No RDT Diterima Digunakan Sisa

1 HBsAG BUMIL

B. Orang yang dilakukan pemeriksaan

No Nama NIK KTP Umur Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat

1 Ny. Ivone Agnesia 6101014811000004 23 th 08 November 2000 IRT Pasar Melayu

2 Ny. Desiani 6101136612920601 33 th 25 Desember 1992 IRT Pasar Melayu
3 Ny. Raiha Nujihan 6101015002020008 21 th 10 Februari 2002 IRT Tm. Manggis
4 Ny. Unik Diasti 6101046404920003 34 th 24 April 1992 IRT Jagur
5 Ny. Widya Trisna 6101014609820002 39 th 06 September 1982 IRT Durian
6
7
8
9
10

Mengetahui :
Kepala Puskesmas....................

...............................................
HIV PADA IBU HAMIL (K1)

Hasil Test Tindak Lanjut

Umur Kehamilan
Tanggal Periksa Non Keterangan
(minggu) Reaktif Rujuk Diobati
Reaktif
17 minggu 15/02/2024 Ö
24 minggu 15/02/2024 Ö
12 minggu 15/02/2024 Ö
11 minggu 17/02/2024 Ö
32 minggu 17/02/2024 Ö

.........................., ........................... 2024

Bidan Polindes/Poskesdes/Puskesmas

.........................................................
 LAPORAN PENGGUNAAN RAPID TEST DIAGNOSTIK (RDT) SIFILIS PADA IBU HAMIL
Kabupaten : Sambas
Puskesmas : Sambas
Bulan : Febuari
A. Penggunaan Rapid Test Diagnostik (RDT)
No RDT Diterima Digunakan Sisa

1 SIFILIS BUMIL

B. Orang yang dilakukan pemeriksaan

Umur Kehamilan
No Nama NIK KTP Umur Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat
(minggu)

1 Ny. Ivone Agnesia 6101014811000004 23 th 08 November 2000 IRT Pasar Melayu 17 minggu
2 Ny. Desiani 6101136612920601 33 th 25 Desember 1992 IRT Pasar Melayu 24 minggu
3 Ny. Raiha Nujihan 6101015002020008 21 th 10 Februari 2002 IRT Tm. Manggis 12 minggu
4 Ny. Unik Diasti 6101046404920003 34 th 24 April 1992 IRT Jagur 11 minggu
5 Ny. Widya Trisna 6101014609820002 39 th 06 September 1982 IRT Durian 32 minggu
6
7
8
9
10

Mengetahui :
Kepala Puskesmas....................

...............................................
BU HAMIL (K1)

Hasil Test Tindak Lanjut

Tanggal diperiksa Non Keterangan
Reaktif Rujuk Diobati
Reaktif
15/02/2024 Ö
15/02/2024 Ö
15/02/2024 Ö
17/02/2024 Ö
17/02/2024 Ö

.........................., ........................... 2023

Bidan Polindes/Poskesdes/Puskesmas

.........................................................
 LAPORAN PENGGUNAAN RAPID TEST DIAGNOSTIK (RDT) HEPATITIS B. PADA PASIEN UMUM

Kabupaten :
Puskesmas :
Bulan :
A. Penggunaan Rapid Test Diagnostik (RDT)
No RDT Diterima Digunakan Sisa

B. Orang yang dilakukan pemeriksaan

Jenis
Umur Hasil Test Tindak Lanjut
Kelamin
No Nama NIK KTP Umur Pekerjaan Alamat Kehamilan Tanggal diperiksa
(minggu) Non
L/P Reaktif Rujuk Diobati
Reaktif
1
2
3
4
5

Mengetahui : .........................., ........................... 2021

Kepala Puskesmas.................... Bidan Polindes/Poskesdes/Puskesmas

............................................... .........................................................
 Keterangan

............ 2021
Puskesmas
 LAPORAN PENGGUNAAN RAPID TEST DIAGNOSTIK (RDT) HIV, SYPHILIS,Hbsag PADA PASIEN UMUM

Kabupaten :Sambas
Puskesmas : SAMBAS
Bulan : April
A. Penggunaan Rapid Test Diagnostik (RDT)
No RDT Diterima Digunakan Sisa

B. Orang yang dilakukan pemeriksaan

Jenis
Kelamin HIV SYPHILIS Hbsag Tindak Lanjut
Umur Tanggal
No Nama / Inisial NIK KTP (wajib) Tanggal lahir Pekerjaan Alamat Kehamilan diperiksa
Pendidikan Keterangan
(minggu) Tidak
L/P Reaktif Non Reaktif Non Reaktif Non Rujuk
Reaktif Reaktif Reaktif Dirujuk
Mengetahui : ................. .........................., ........................... 2021
Kepala Puskesmas.................... Bidan Poli Bidan Polindes/Poskesdes/Puskesmas

............................................... .................. .........................................................

 LAPORAN PENGGUNAAN RAPID TEST DIAGNOSTIK (RDT) MALARIA PADA PASIEN UMUM
Kabupaten :
Puskesmas :
Bulan :
A. Penggunaan Rapid Test Diagnostik (RDT)
No RDT Diterima Digunakan Sisa

B. Orang yang dilakukan pemeriksaan

Jenis
Umur Hasil Test Tindak Lanjut
Kelamin
No Nama NIK KTP Umur Pekerjaan Alamat Kehamilan Tanggal diperiksa
(minggu) Non
L/P Reaktif Rujuk Diobati
Reaktif

Mengetahui : .........................., ........................... 2021

Kepala Puskesmas.................... Bidan Polindes/Poskesdes/Puskesmas

............................................... .........................................................
 Keterangan

........ 2021
 LAPORAN PENGGUNAAN RAPID TEST DIAGNOSTIK (RDT) DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)
Kabupaten :
Puskesmas :
Bulan :
A. Penggunaan Rapid Test Diagnostik (RDT)
No RDT Diterima Digunakan Sisa

B. Orang yang dilakukan pemeriksaan

Hasil Test Tindak Lanjut

No Nama Nama Orang Tua NIK KTP/KK Umur L/P Pekerjaan Alamat Keluhan yang dialami Tanggal diperiksa
Negatif Positif Rujuk Diobati

Mengetahui : .........................., ........................... 2021

Kepala Puskesmas.................... Pengelola Program

............................................... .........................................................
 Keterangan

............ 2021