LAPORAN PENGGUNAAN RAPID TEST DIAGNOSTIK (RDT)HIV PADA IBU HAMIL (

Kabupaten : Sambas
Puskesmas : Sambas
Bulan : Maret
A. Penggunaan Rapid Test Diagnostik (RDT)
No RDT Diterima Digunakan Sisa

1 HIV BUMIL

B. Orang yang dilakukan pemeriksaan

No Nama NIK KTP Umur Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui :
Kepala Puskesmas....................

...............................................
HIV PADA IBU HAMIL (K1)

Hasil Test Tindak Lanjut

Umur Kehamilan
Tanggal Periksa Non Keterangan
(minggu) Reaktif Rujuk Diobati
Reaktif

.........................., ........................... 2024

Bidan Polindes/Poskesdes/Puskesmas

.........................................................
 LAPORAN PENGGUNAAN RAPID TEST DIAGNOSTIK (RDT)HIV PADA IBU HAMIL (
Kabupaten : Sambas
Puskesmas : Sambas
Bulan : Maret
A. Penggunaan Rapid Test Diagnostik (RDT)
No RDT Diterima Digunakan Sisa

1 HBsAG BUMIL

B. Orang yang dilakukan pemeriksaan

No Nama NIK KTP Umur Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui :
Kepala Puskesmas....................

...............................................
HIV PADA IBU HAMIL (K1)

Hasil Test Tindak Lanjut

Umur Kehamilan
Tanggal Periksa Non Keterangan
(minggu) Reaktif Rujuk Diobati
Reaktif

.........................., ........................... 2024

Bidan Polindes/Poskesdes/Puskesmas

.........................................................
 LAPORAN PENGGUNAAN RAPID TEST DIAGNOSTIK (RDT) SIFILIS PADA IBU HAMIL
Kabupaten : Sambas
Puskesmas : Sambas
Bulan : Maret
A. Penggunaan Rapid Test Diagnostik (RDT)
No RDT Diterima Digunakan Sisa

1 SIFILIS BUMIL

B. Orang yang dilakukan pemeriksaan

Umur Kehamilan
No Nama NIK KTP Umur Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat
(minggu)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui :
Kepala Puskesmas....................

...............................................
BU HAMIL (K1)

Hasil Test Tindak Lanjut

Tanggal diperiksa Non Keterangan
Reaktif Rujuk Diobati
Reaktif

.........................., ........................... 2024

Bidan Polindes/Poskesdes/Puskesmas

.........................................................
 LAPORAN PENGGUNAAN RAPID TEST DIAGNOSTIK (RDT) HEPATITIS B. PADA PASIEN UMUM

Kabupaten :
Puskesmas :
Bulan :
A. Penggunaan Rapid Test Diagnostik (RDT)
No RDT Diterima Digunakan Sisa

B. Orang yang dilakukan pemeriksaan

Jenis
Umur Hasil Test Tindak Lanjut
Kelamin
No Nama NIK KTP Umur Pekerjaan Alamat Kehamilan Tanggal diperiksa
(minggu) Non
L/P Reaktif Rujuk Diobati
Reaktif
1
2
3
4
5

Mengetahui : .........................., ........................... 2021

Kepala Puskesmas.................... Bidan Polindes/Poskesdes/Puskesmas

............................................... .........................................................
 Keterangan

............ 2021
Puskesmas
 LAPORAN PENGGUNAAN RAPID TEST DIAGNOSTIK (RDT) HIV, SYPHILIS,Hbsag PADA PASIEN UMUM

Kabupaten :Sambas
Puskesmas : SAMBAS
Bulan : April
A. Penggunaan Rapid Test Diagnostik (RDT)
No RDT Diterima Digunakan Sisa

B. Orang yang dilakukan pemeriksaan

Jenis
Kelamin HIV SYPHILIS Hbsag Tindak Lanjut
Umur Tanggal
No Nama / Inisial NIK KTP (wajib) Tanggal lahir Pekerjaan Alamat Kehamilan diperiksa
Pendidikan Keterangan
(minggu) Tidak
L/P Reaktif Non Reaktif Non Reaktif Non Rujuk
Reaktif Reaktif Reaktif Dirujuk
Mengetahui : ................. .........................., ........................... 2021
Kepala Puskesmas.................... Bidan Poli Bidan Polindes/Poskesdes/Puskesmas

............................................... .................. .........................................................

 LAPORAN PENGGUNAAN RAPID TEST DIAGNOSTIK (RDT) MALARIA PADA PASIEN UMUM
Kabupaten :
Puskesmas :
Bulan :
A. Penggunaan Rapid Test Diagnostik (RDT)
No RDT Diterima Digunakan Sisa

B. Orang yang dilakukan pemeriksaan

Jenis
Umur Hasil Test Tindak Lanjut
Kelamin
No Nama NIK KTP Umur Pekerjaan Alamat Kehamilan Tanggal diperiksa
(minggu) Non
L/P Reaktif Rujuk Diobati
Reaktif

Mengetahui : .........................., ........................... 2021

Kepala Puskesmas.................... Bidan Polindes/Poskesdes/Puskesmas

............................................... .........................................................
 Keterangan

........ 2021
 LAPORAN PENGGUNAAN RAPID TEST DIAGNOSTIK (RDT) DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)
Kabupaten :
Puskesmas :
Bulan :
A. Penggunaan Rapid Test Diagnostik (RDT)
No RDT Diterima Digunakan Sisa

B. Orang yang dilakukan pemeriksaan

Hasil Test Tindak Lanjut

No Nama Nama Orang Tua NIK KTP/KK Umur L/P Pekerjaan Alamat Keluhan yang dialami Tanggal diperiksa
Negatif Positif Rujuk Diobati

Mengetahui : .........................., ........................... 2021

Kepala Puskesmas.................... Pengelola Program

............................................... .........................................................
 Keterangan

............ 2021