PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS

No. Dokumen :
Daftar No. Revisi :
Tilik Tanggal Terbit:
Halaman :
UPTD PUSKESMAS BAYU MURDALIN
NGULAK NIP:19830803204122001

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1. Apakah Tim mutu puskesmas membuat rencana

pertemuan untuk menyusun indikator
klinis dan indikator prilaku pemberi
layanan klinis dan penilaiannya
2. Apakah Tim mutu puskesmas mengundang
semua tenaga klinis meliputi: dokter,
perawat dan bidan
3. Apakah Ketua tim mutu puskesmas memimpin
pertemuan
4. Apakah Anggota pertemuan menetapkan
indikator klinis dan indikator perilaku
5. Apakah Anggota pertemuan menentukan cara
dalam menilai indikator
6. Apakah Anggota pertemuan menentukan target
dari masing-masing indikator yang sudah
di tentukan
7. Apakah Anggota pertemuan menentukan waktu
penilaian terhadap indikator yang sudah
ditentukan yaitu setiap 3 bulan sekali
8. Apakah Sekretaris tim mutu puskesmas
mendokumentasikan hasil pembahasan
penyusunan indikator klinis dan indikator
perilaku
9. Apakah Semua petugas klinis melakukan layanan
dengan menerapkan indikator klinis dan
indikator perilaku pemberi layanan klinis
yang sudah ditentukan
CR : …………………………%. Auditor

....................................