Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Pernyataan Registrasi Sasaran Vaksinasi Covid-19 NOMOR: Y-10111978

    Diunggah oleh

    temdokumenbak
    12 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    aec64c0f-d97d-44e1-84b3-b461fcd2823c

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    12 tayangan1 halaman

    Formulir Pernyataan Registrasi Sasaran Vaksinasi Covid-19 NOMOR: Y-10111978

    Diunggah oleh

    temdokumenbak

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR PERNYATAAN

    REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19


    NOMOR: Y-10111978

    Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:


    Tanggal Daftar : 05-06-2021
    No. Tiket : Y-10111978
    NIK : 3308125011780004
    Nama Sasaran : ITA NASRIYATI FAHRUDIN
    Tanggal Lahir : 10-11-1978
    Faskes : KLINIK TAMBAK MEDIKA - 0222B050
    Alamat : MADUKORO KAJORAN JAWA TENGAH
    No. Handphone : 0800000000
    Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
    Kategori : MASYARAKAT UMUM

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
    yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
    milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
    pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

    Mengetahui, Yang Menyatakan,


    Petugas Entri, Peserta Sasaran,

    KLINIK ITA NASRIYATI FAHRUDIN

    20/02/2024 10:02:07 | Cetakan Ke: 4 Didukung Oleh:

    Anda mungkin juga menyukai