File Emergency Box

FILE SERAH TERIMA
BOX EMERGENCY RUANGAN
RUMAH SAKIT DELTA SURYA

JL. PAHLAWAN NO.09 SIDOARJO
Jl. Pahlawan No. 9 Sidoarjo Telp. 031-8962531, 8961271
Website : www.rsdeltasurya.com Email : rsdeltasurya@gmail.com
SIDOARJO
Nomor :
Lampiran : 2 lembar
Perihal : Berita Acara Revisi Box Emergensi ruangan
BERITA ACARA PENYERAHAN

BOX EMERGENSI RUANGAN
Pada hari ini, …………………………. Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Apt. Auzy Alfi Sahrin L.,S.Farm
Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi
Menyerah obat-obatan dan alat kesehatan sebagaimana daftar terlampir kepada :

Nama :
Jabatan :
Selanjutnya untuk penggunaan dan pengawasan EXPIRED DATE atas

obat dan alkes tersebut sepenuhnya dalam pengawasan dan tanggung jawab
kepala ruangan ……………, sedangkan untuk pembelian obat dan alkes ke
distributor menjadi tanggung jawab Instalasi Farmasi. Demikian berita acara ini
kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang menyerahkan, Yang menerima

Ka. Instalasi Farmasi, Kepala ruangan
Apt. Auzy Alfi Sahrin L.,S.Farm (…………………..)
2
SIDOARJO
BERITA ACARA SERAH TERIMA

PENGGANTIAN OBAT/ALKES EMERGENCY BOX
Pada hari……………………….. Jam ……. WIB telah dilakukan serah
terima dan penggantian obat/alkes EMERGENCY BOX antara pihak Ruangan
Rawat Inap …………………. Dengan pihak farmasi sebagai berikut :
No. Nama Obat Jumlah ED lama ED baru
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Demikian berita acara penggantian ini kami buat dengan sesungguhnya

untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sidoarjo, ……………………
Yang menyerahkan, Yang menerima,
Pihak rawat inap ……. Pihak Farmasi
(……………………) (………………..)
Mengetahui
Ka Instalasi Farmasi
Apt. Auzy Alfi Sahrin L.,S.Farm
3
SIDOARJO
DAFTAR OBAT EMERGENCY BOX dan INDIKASI PENGGUNAAN

No. Nama Obat Indikasi Efek samping
1 Atropine sulfat Keracunan Pusing, Aritmia, Hipotensi
organofosfat,
Bradikardia
2 Aminophylin Bronkodilator Mual, Muntah, Diare, Diuresis,
Hiperkalsemia
3 Ca gluconas Hipokalsemia Bradikardia, Hipotensi, Pusing,
Konstipasi, Hipomagnesia,
Hipofosfatemia
4 Diazepam Kejang, Eklamsia, Menyebabkan depresi
(Valisanbe) Anxiety pernapasan
5 Dexamethasone Anafilaktik syok. Bradikardia, Aritmia
Edema Serebri, Asma
akut
6 Dextrose 40% Hipoglikemia Edema, Diare, Hiperosmolaritas,
Hipomagnesia, Hipofosfatemia.
7 Dopamine Syok kardiogenik Takikardia, Dispnea,
Vasokontriksi, Mual, Muntah
8 Diuvar Mengurangi edema Diuresis, Dehidrasi,
Hipokalemia
9 Ephedrine Nasal decongesti, Mual, Muntah, Takikardia,
hipotensi pada saat Palpitasi, Pusing
anastesia
10 Epinephrine Cardiac arrest Nyeri kepala,Rasa lemah,
Palpitasi, Anxiety
11 Isosorbid Angina Pectoris Mual, Muntah, Pusing, Rebound
dinitrat Hypotension
(Nosorbid)
12 Natrium Asidosis metabolic, Mual, Muntah, Hipernatremia
bikarbonat Hiperkalemia
13 Lidocain Anesthesia Kebas, Somnolen, Dizzines
14 KCL Hypokalemia, Kelemahan otot, Gangguan
Hipertensi, Aritmia, kesadaran, Hipotensi, Aritmia,
Toksisitas Thalium Cardiac arrest
4
SIDOARJO
Lampiran …..
STANDAR DAFTAR OBAT BOX EMERGENSI RUANGAN
BOX EMERGENCY
Obat
No. Nama Obat Jumlah
1 DIUVAR INJ 2
2 VALISANBE INJ 1
3 DEXAMETHASONE INJ 2
4 LIDOCAIN INJ 2
5 MEYLO INJ 2
6 DOPAMIN (INDOP) 2
7 NOSORBID INJ 2
8 DEXTROSE 40% 2
9 AMINIOPHYLIN INJ 2
10 ATROPIN SULFAT 2
11 CALCIUM GLUCONAS 2
12 VASODRIN 2
13 EPINEPHRINE INJ 2
14 STESOLID RECTAL 1
ALKES
No. Nama Alkes Jumlah
1 Spuit 1,3,5 @2
2 O2 Nasal Anak (Slang O2) 1
3 O2 Nasal Dewasa 1
4 O2 mask Reservoir 1
5 Guedel merah 1
6 Guedel hijau 1
Demikian daftar obat dan alkes ini kami buat untuk diperhatikan dan
dipertanggung jawab setiap box emergency dibuka untuk keperluan medis dan
keselamatan pasien.
Mengetahui
Ka Instalasi Farmasi
Apt. Auzy Alfi Sahrin L.,S.Farm
5
SIDOARJO
N Nom Jam & Tot Obat Nama & ttd Nom

o or tanggal al petugas or
segel Res Penggan wak Na Juml kadalu Ruan Farm segel
lam ep tian tu ma ah arsa gan asi baru
a gan oba
ti t
max
<2j
am
6
SIDOARJO
7
SIDOARJO
S.P.O (STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL)
8
SIDOARJO
S.P.O (STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL)

File Emergency Box

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

File Emergency Box

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FILE SERAH TERIMA

BOX EMERGENCY RUANGAN

RUMAH SAKIT DELTA SURYA

BERITA ACARA PENYERAHAN

Menyerah obat-obatan dan alat kesehatan sebagaimana daftar terlampir kepada :

Selanjutnya untuk penggunaan dan pengawasan EXPIRED DATE atas

Yang menyerahkan, Yang menerima

Apt. Auzy Alfi Sahrin L.,S.Farm (…………………..)

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Demikian berita acara penggantian ini kami buat dengan sesungguhnya

Apt. Auzy Alfi Sahrin L.,S.Farm

DAFTAR OBAT EMERGENCY BOX dan INDIKASI PENGGUNAAN

Apt. Auzy Alfi Sahrin L.,S.Farm

N Nom Jam & Tot Obat Nama & ttd Nom

S.P.O (STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL)

S.P.O (STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL)

Anda mungkin juga menyukai