DAFTAR OBAT DALAM EMERGENCY TROLLEY DI RUANG

INTENSIVE HCU RSHAH

No Nama Obat Jumlah
1 Amiodaron 150 mg/3ml
2 Atropin sulfat 0,25 mg/ml
3 Atrakurium Inj 25 mg/2,5 ml
4 Ca Glukonas 100 mg/ml
5 Dexamethasone 5 mg/ml
6 Dextrosa 40 % 25 ml
7 Diltiazem 50 mg inj
8 Diazepam 5 mg/ml
9 Dobutamin 250 mg/10ml
10 Dopamin 200 mg/10 ml
11 Raivas 1 mg/ml
12 Epineprin 0,1 % 1 mg/ml
13 Lidocain 40 mg/2ml
14 Na Bicarbonat 8,4% 25 ml
15 Midazolam 5 mg/5ml
16 Sedacum 5 mg/5ml
17 NaCl 0,9% 100ml
18 NaCl 0,9% 500ml
19 Dextrose 5 % 500ml
20 Ringer Laktat 500 ml
21 Naloxon 0,4 mg/ml
DENAH OBAT DI TROLLEY EMERGENCY (LACI 1)
NACL 0,9% 100 ml

Dobutamin 250 Lidocain 40 mg/2ml Diltiazem 50mg Dopamin 200

mg/10ml mg/10ml
(LASA) (LASA)

Amiodaron 150 Epinefrin 0,1% 1 Midazolam 5 Atropin Sulfat

mg/3ml mg/ml mg/5ml 0,25mg/ml

Dekstrose 40%25ml Dexametason Ca Glukonas Natrium Bicarbonat

(LASA) 5mg/ml 100mg/ml 8,4 % 25 ml
(LASA)
 TATA LAKSANA
1. Sediaan farmasi & alat kesehatan di trolley emergency hanya boleh digunakan pada keadaan emergency (CODE BLUE) yang
membutuhkan obat-obat dalam waktu segera

2. Jenis & jumlah sediaan farmasi dan alat kesehatan yang terdapat di dalam trolly emergency harus sesuai dengan daftar isi
trolley emergency yang ditetapkan oleh Rumah sakit

3. Obat emergency yang termasuk high alert harus diberi stiker high alert

4. Obat-obat LASA (Look-Alike Sound-Alike) ditempatkan terpisah dan diberi penandaan yang jelas

5. Trolly emergency diletakkan di tempat yang mudah dijangkau dan diketahui oleh semua petugas medis yang bertugas di
ruangan tersebut

6. Petugas ruangan harus memastikan trolley emergency selalu dalam keadaan terkunci dengan menggunakan segel khusus
yang berisikan nomor segel
7. Pada keadaan emergency ( CODE BLUE), PETUGAS MEDIS YANG mengambil sediaan farmasi dan alat kesehatan di trolley
emergency sedian farmasi dan alat kesehatan, identitas pasien di lembar, jumblah mencatat jenis enemergcy trolley
chcklist. Sedian farmasi dan alat kesehatan yang digunakan pada keadaan emergency tersebut di buatkan resep oleh
dokter untuk dapat diimput dibilling oleh petugas farmasi
8. Sediaan farmasi dan alat kesehatan yang sudah digunakan harus segera diganti oleh petugas farmasi sesuai dengan jumlah
dan jenis
yang sama
9. Petugas ruangan harus memastikan trolley emergency selalu dalam keadaan terkunci dengan menggunakan segel khusus yang
berisikan nomor segel
10. Pada keadaan emergency ( CODE BLUE), PETUGAS MEDIS YANG mengambil sediaan farmasi dan alat kesehatan di trolley
emergency sedian farmasi dan alat kesehatan, identitas pasien di lembar, jumblah mencatat jenis enemergcy trolley
chcklist. Sedian farmasi dan alat kesehatan yang digunakan pada keadaan emergency tersebut di buatkan resep oleh dokter
untuk dapat diimput dibilling oleh petugas farmasi
11. Sediaan farmasi dan alat kesehatan yang sudah digunakan harus
segera diganti oleh petugas farmasi sesuai dengan jumlah dan jenis yang sama

TATA LAKSANA LANJUTAN

1. Setiap penggantian shift perawat harus melakukan operan trolley emergecy
2. Petugas farmasi bersama perawat dan petugas administrasi setiap bulan memantau pengelolaan sediaan farmasi dan alat
kesehatan di Trolley emergency meliputi jumlah, jenis, tanggal kedalu warsa, dan kondisi obat-obat tersebut
3. Petugas farmasi mengganti apabila pada saat pemantauan terdapat sediaan farmasi dan alat kesehatan yang waktu kedalu
warsa kurang dari 6 bulan dengan sediaan farmasi dan alat kesehatan yang waktu kedaluwarsanya lebih lama

DOKUMENTASI
Dokumentasi dilaksanakan dengan menggunakan formulir monitoring penyimpanan obat di trolley emergency & formulir
emegency trolley checklist
 Ruangan : HCU
RSUD dr. HASRI
AINUN HABIBIE MONITORING PENYIMPANAN OBAT DI RUANGAN
GORONTALO

No Subject Tahun : 2018

1  Suhu kulkas 2-8 ◦C Tanggal : Tanggal :
 Suhu ruangan <25◦C
 Pemantauan rutin
2 Obat milik pasien terlabel
3 Obat disimpan sesuai suhu penyimpanan yg benar
4 Obat yang telah direkontitusi diberi identitas pasien, tanggal
dibuka/direkonstitusi & tanggal kadaluwarsa
5 Obat high alert diletakkan dilemari high alert
6 Obat LASA (LOOK-ALIKE & SOUND-ALIKE) diletakkan berjauhan
7 Tidak ada KCL 7,46 % (KECUALI RUANG INTENSIF&TRIAGE)
8 Trolley emergency terkunci/tersegel
9 Tidak ada obat rusak/kadaluwarsa
10 Jenis & jumlah barang sesuai daftar
11 Form emergency trolley checklist diisi dengan baik setiap bulan
dan pada saat trolley dibuka
12 Peralatan penunjang (DC shock, senter) sudah disimulasikan setiap
hari
Nama & Tanda Tangan Petugas Farmasi
Nama & Tanda Tangan Petugas Ruangan
 • LOKASI TROLLEY : HCU
No Nama Obat/Barang Jumlah Tgl : No. Segel Ket
Jumlah terpakai Sesuai/tdk Tgl Kadaluwarsa
LACI I
1 Amiodarone 150 mg/3 ml
2 Atracurium 25 mg/2,5 ml
3 Atropin sulfat 0,25 mg/ml
4 Ca Glukonas 100 mg/ml
5 Dexammethasone 5 mg/ml
6 Dextrosa 40% 25 ml
7 Diltiazem 50 mg inj
8 Dobutamin 250 mg/10ml
9 Dopamin 200 mg/10ml
10 Epineprin 0,1% 1 mg/ml
11 Lidocain 40 mg/2ml
12 Midazolam 5 mg/5ml
13 Na Bicarbonat 8,4% 25 ml
14 NaCl 0,9% 100 ml
LACI II
1 3 Way stop cock
2 3 Way stop cock berekor
3 Alcohol swab
4 ECG Paper
5 Electrode
6 ETT
7 Infuset darah, anak, dewasa
8 IV cathether
9 Maag Slang
10 Needle 19
No Nama Obat/Barang Jumlah Tgl : No. Segel Ket
Jumlah terpakai Sesuai/tdk Tgl Kadaluwarsa
LACI III
11 Syringe/Spuit
12 Suction cath
13 Urine Bag
14 Foley cath
15 Torniquet
16 Micropore
17 Baterai AA Medium
18 Handscoon/sarung tangan
LACI IV
1 NaCl 0,9% 500 ml
2 Dextrose 5 % 500 ml
3 Ringer Lactat 500 ml
4 Extention tube
5 Masker O2 Dewasa
6 Selang O2 Dewasa
7 Masker Rebreathing dewasa
8 Masker NonRebreathing Dewasa
9 Masker Nebulizer Dewasa
Alasan dibuka
Identitas pasien Nama :
No. RM :
Petugas Ruangan

Di Periksa Oleh :
(Paraf & Nama Terang)