KOPERASI WARGA UNIVERSITI SAINS MALAYSIA KELANTAN BERHAD

(D-3-0261)
LOT 8014, TINGKAT 1 BANDAR SATELIT ISLAM PASIR TUMBOH 16150 KOTA
BHARU KELANTAN
Tel : 09 – 7673000 Samb. 1286 Talian Terus & Fax : 09 – 7656224
Email: kwusmkb08@yahoo.com @ kwusmkb@usm.my

BORANG BERHENTI MENJADI ANGGOTA COOPUSMA

Saya memohon untuk berhenti menjadi anggota COOPUSMA dan mengeluarkan semua
caruman terkumpul saya.
Tarikh kuatkuasa berhenti menjadi anggota COOPUSMA : _______________________
** Sila SERTAKAN satu (1) salinan kad pengenalan tuan/puan

Nama : __________________________________________________________

Jawatan Sekarang : ________________________________________________________________

No. Kad Pengenalan : ____________________ No. Staf : _____________

No. Anggota COOPUSMA : ___________________ Tarikh Daftar Anggota : _____________

Alamat Majikan : __________________________________________________________

No. Tel Pejabat : __________________ No. Telefon Bimbit : _______________

Alamat Rumah : __________________________________________________________

__________________________________________________________
No Akaun Bank : __________________________ Nama Bank : __________________

Sebab Berhenti Anggota : ________________________________________________________

Tandatangan : __________________ Tarikh : _______________

KEGUNAAN PEJABAT UNTUK KEGUNAAN ALK

MAKLUMAT CARUMAN TERKUMPUL

Jumlah Caruman Terkumpul Pada : Tarikh Terima :

Jumlah Saham Terkumpul(RM) :

Tarikh Diluluskan :
Dividen (RM) :
Jumlah Diluluskan :
Jumlah Yuran Terkumpul (RM) :

(+) Pembiayaan Yang Dibayar

:
Tunai (RM) Pengesahan Anggota Lembaga
Koperasi
(-) Baki Pembiayaan (RM) :
(Cop dan Tandatangan)
Jumlah Caruman Terkumpul (RM) :

Disediakan Oleh : Disemak Oleh :

....................................................

Semakan borang :Pindaan 1 pada 01 Ogos 2018 (Setiausaha COOPUSMA)