KOPERASI SEK MEN VIVEKANANDA BERHAD

JALAN ROZARIO, BRICKFIELDS

50470 KUALA LUMPUR
Untuk Kegunaan Koperasi
No. Anggota : _________________________
Tarikh : ______________________________

Permohonan Menjadi Anggota Koperasi

( No. Daftar Suruhanjaya Koperasi Malaysia : SEKOLAH 650 )

1. Saya ingin memohon menjadi anggota Koperasi Sek Men Vivekananda Berhad. Butir-butir diri saya adalah seperti
berikut:
(a) Nama Penuh (huruf besar) : ____________________________________________________________________
(b) No. Kad Pengenalan / Surat Beranak : _____________________________________________________________
(c) Tarikh Lahir : ________________________ ___ (d) Tingkatan : ____________________________
(e) Bangsa : * Melayu / Cina / India / Lain-lain (f) Agama : _______________ (g) Jantina : * Lelaki / Perempuan
(h) Alamat : ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(i) Pekerjaan (Guru / Kakitangan / Pelajar) : ______________________
(j) Ibubapa / Penjaga :
Nama : ___________________________________________________________________________________
Hubungan : ____________________________________
(k) No. Telefon : _______________________

2. Saya bersetuju membayar :

(a) Bayaran masuk / daftar - RM 1.00
(b) Saham (minimum RM 2.00 – pelajar) - RM
(minimum RM 10.00 – guru/kakitangan) RM
RM

Saya mengaku bahawa segala kenyataan yang diberikan di atas adalah benar.

Tandatangan Pemohon : _____________________

Tarikh : ________________

Akuan Penerimaan oleh KOPERASI SEK MEN VIVEKANANDA BHD

Kami dengan ini mengakui menerima permohonan di atas bersama-sama dengan bayaran masuk/daftar dan saham sebanyak
RM _________

Nama Penuh (huruf besar) : _______________________________ Tandatangan : __________________

Kelas : _____________________ Nama : ______________________
Tarikh : _______________________
Untuk Kegunaan Koperasi Cop Rasmi
No. Anggota : _________________________
Tarikh : ______________________________