ASSESMEN PENYAKIT MENULAR DAN IMMUNOSUPRESED

KLINIK KESEHATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

Jenis anamnesis : Autoanamnesis /Alloanamnesis

DPJP Tanggal : Jam :

PPJP
A. PENYAKIT MENULAR
Diagnosis
Ditegakkan □ Baru □ Lama, sejak :…………..
Pasien mengetahui penyakit saat ini □ Tahu □ Tidak tahu
Sumber informasi penyakit diperoleh dari □ Dokter □ Perawat □ Keluarga □ Lain-lain :………
Menerima informasi jangka waktu □ Ya , selama ……. Minggu/bulan/tahun
pengobatan □ Tidak
Melakukan pemeriksaan rutin □ Tidak □ Ya , di : …………..
Cara penularan □ Airborne □ Droplet □ Kontak langsung □ Cairan
tubuh □ Lain-lain :……………
Dirawat diruang isolasi bertekanan □ Ya □ Tidak, dirawat di : □ Kohorting □ Ruang
negative tersendiri □ Lain-lain : …………..
Penggunaan alat pelindung diri □ Tidak □ Ya □ Masker □ Sarung tangan □ Baju □
Kacamata ( google) □ Lain-lain :………….
Penyakit penyerta □ Tidak □ Ya
B. PENYAKIT PENURUNAN DAYA TAHAN TUBUH ( IMMUNOSUPRESED)
Pasien mengetahui penyakit saat ini □ Tahu □ Tidak tahu
Sumber informasi penyakit diperoleh dari □ Dokter □ Perawat □ Keluarga □ Lain-lain :………
Menerima informasi jangka waktu □ Ya , selama ……. Minggu/bulan/tahun
pengobatan □ Tidak
Melakukan pemeriksaan rutin □ Tidak □ Ya , di : …………..
Dirawat terpisah / sendiri □ Tidak □ Ya , di : ….…jika pasien dirujuk ke :……
Penyakit penyerta □ Tidak □ Ya
C. ANALISIS MASALAH

D. TINDAKAN

Tanggal / jam pengkajian : ……………/……………..

Yang melakukan pengkajian,

(…………………………….)
Tanda tangan & nama petugas