LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Tujuan Perjalanan : (Tugas pada Surat Tugas)

2. Instansi dan Kota Tujuan : (Misal : Kantor Desa…..) Kab/Kota …….

3. Keberangkatan dan Kepulangan:

Uraian Hari dan Tanggal Jenis Perjalanan

Berangkat Hari….. Tanggal….. Darat

Pulang Hari….. Tanggal….. Darat

4. Peserta Perjalanan:
Jumlah peserta : 1 (satu) orang
Nama dan Jabatan Peserta :
No Nama Peserta Jabatan
Dosen Pembimbing Lapangan

5. Penerima Kunjungan Perjalanan

Instansi : (Misal Kantor Desa…………)
Nama Penerima : (Org yang menerima kunjungan dan
menandatangan SPPD balik)

6. Hasil Perjalanan:

(Uraikan hasil-hasil dari perjalanan yang dilakukan sesuai tugas yang tercantum
dalam surat tugas)

Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya.

 Serang, 2021
Pelaksana Perjalanan,

Nama Tanda Tangan