PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

UPTD DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN KEERA

UPTD SEKOLAH DASAR NEGERI 234 INRELLO

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN/ BARANG/ JASA

No. 421.2/055/14-108/XII/2023
Pada hari ini, Rabu Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
Bertempat Di UPTD SDN 234 INRELLO berdasarkan keputusan Kepala UPTD SDN 234 INRELLO Kec.
Keera No. 421.2/055/14-108/XII/2023. Tanggal 27 Desember 2023.
Pekerjaan / Pemeriksaan Pengadaan Barang / Jasa UPTD SDN 234 INRELLO Kec. Keera Tahun Anggaran
2023. Yang bertanda Tangan Dibawah ini :
NAMA : H. MUHAMMAD RUSLI,S.Pd
NIP : 19661111 198611 1 001
JABATAN : PEMERIKSAAN BARANG
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan terhadap barang sebagai hasil
pekerjaan pembelian Barang untuk kebutuhan UPTD SDN 234 INRELLO Kecamatan Keera Kabupaten
Wajo.
Nama Perusahaan : SELATAN JAYA
Alamat Perusahaan : Jl. Veteran Utara No. 2 Makassar
NPWP :
Sebagai raelisasi pelaksanaan Surat Pesanan / SPK / Kontrak No. 421.2/055/14-108/XII/2023
Tanggal 27 Desember 2023 .Dengan Jumlah / Jenis barang dinyatakan :
A. Baik
B. Kurang Baik
Yang Selanjutnya akan diserahkan oleh pelaksana kegiatan kepada penyimpan barang dan / atau pengurus
barang.
NO URAIAN VOLUME SATUAN
1. Sampul Rapor 25 Buah

Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunaan sebagaimana mestinya.
PANITIA PENERIMA BARANG HASIL PEKERJAAN / PEMERIKSAAN PENGADAAN
BARANG / JASA
No. NAMA TANDA TANGAN

1. H. MUHAMMAD RUSLI,S.Pd

Penyedia Barang / Jasa

No. Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Nama Pemilik Tanda Tangan

1. Selatan Jaya Jln Veteran Utara Kwong Betty

No. 2 Makassar Bauce