DRAFT

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
MOKHAMAD LUTFUL HAKIM
DENGAN
KLINIK HIBATULLOH
TENTANG
JASA PENGGUNAAN PROGRAM APLIKASI
E-KLINIK

NOMOR :……………………………………………………

Pada hari ini, ………………. Tanggal …., Bulan ……., Tahun ……. (……………………), di …………….,
kami yang bertandatangandibawahini :

1. MOKHAMAD LUTFUL HAKIM

dalam hal ini bertindak dalam perjanjian MOU untuk selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

2. ………………………………………………………
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku …………………………….., dan karenanya sah
bertindak untuk dan atas nama ………………………….., yang berkedudukan dan beralamat di
……………………….. untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersama-sama disebut sebagai PARA PIHAK
dan masing-masing disebut PIHAK, telah saling sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerja
tentang Jasa Penggunaan Program Aplikasi E-Klinik, yang selanjutnya disebut Perjanjian,
dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :

Pasal 1
Objek Perjanjian

(1) Jasa Aplikasi E-Klinik merupakan program aplikasi yang dirancang menurut standar
pedoman penyelenggaraan pelayanan kesehatan, dibangun dengan bahasa pemograman
berbasis web, sehingga dapat diakses melalui WEBSITE.

(2) PIHAK PERTAMA menyediakan jasa Aplikasi E-Klinik milik PIHAK PERTAMA selanjutnya
disebut Jasa Aplikasi bagi kepentingan PIHAK KEDUA,sebagaimana PIHAK KEDUA
bersedia menggunakan jasa Aplikasi E-Klinik dari PIHAK PERTAMA.

-Hal 1dari 6 Hal- ….. ……

DRAFT
Pasal 2
Biaya Jasa Program Aplikasi

1) Atas dasar perjanjian kerjasama antara kedua belah pihak maka nilai kontrak kerja sama
senilai Rp. 2.000.000,- (Dua Juta Rupiah).
2) Biaya sewa dan maintance Rp 200.000/perbulan (Dua Ratus Ribu Rupiah)
3) Biaya Paket Pelatihan penggunaan program Aplikasi E-Klinik senilai Rp500.000,- (Lima
Ratus Ribu Rupiah) ditanggungoleh PIHAK KEDUA.

Pasal 3
Kewajiban-kewajiban Pihak Pertama

(1) Menyediakan sebuah paket program komputer (software) system administrasi klinik
kesehatan dan dukungan pelatihan system kepada PIHAK KEDUA yang memenuhi modul-
modul program yang dibutuhkan.
(2) Memberikan pelatihan secara berkala dan terjadwal atas penggunaan program Aplikasi
Kesehatan kepada PIHAK KEDUA ditanggung oleh PIHAK PERTAMA.
(3) Menyediakan Tenaga/Petugas yang memiliki kemampuan dalam bidang TIK (Teknologi
Informasi dan Komunikasi) yang memadai dan dapat memberikan bantuan informasi/
Supporting Teknis dan dapat dihubungi melalui sambungan telpon pada hari dan jam
kerja secara langsung dan terus menerus selama masa perjanjian berlaku.
(4) Menyediakan sebuah ruang dalam Web Server yang diperlukan ditanggungoleh PIHAK
PERTAMA, untuk kepentingan lalu lintas data bagi PIHAK KEDUA.
(5) PIHAK PERTAMA wajib untuk memantau jalannya program Aplikasi E-Klinik dan
melakukan kunjungan ke PIHAK KEDUA bila diperlukan.

Pasal 4
Kewajiban-kewajiban Pihak Kedua

Mempergunakan Aplikasi E-Klinik secara menyeluruh dalam sistem pelayanan kesehatan

pada PIHAK KEDUA.

-Hal 2dari 6 Hal- ….. ……

DRAFT

Pasal 5
Jangka Waktu dan Berakhirnya Perjanjian

(1) Perjanjian ini berlaku selama ….. tahun, terhitung mulai Tanggal ……………. sampai dengan
Tanggal …………………. Dan akan dievaluasi bagian-bagian ayat dan pasal yang sekiranya
penting untuk diperbaiki, dan otomatis diperpanjang lagi apabila tidak ada pernyataan
keberatan dari pihak kedua.
(2) Jangka waktu Perjanjian ini dapat diperpanjang atas persetujuan dan kesepakatan kedua
belah pihak, dimana pihak yang bermaksud memperpanjang wajib memberitahukan
secara tertulis kepada pihak lainnya paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum
berakhirnya Perjanjian ini.
(3) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu pihak sebelum jangka waktunya berakhir,
dengan ketentuan pihak yang bermaksud mengakhiri wajib memberitahukan secara
tertulis terlebih dahulu kepada pihak lainnya dalam tenggang waktu selambatnya 60
(enam puluh) hari kalender sebelum tanggal pengakhiran Perjanjian yang dikehendaki,
tanpa harus dibuktikan sesuai dengan alasan yang dikemukakan.
(4) Apabila dalam jangka waktu 30 (tiga puluh)hari kalender sejak diterimanya
pemberitahuan tertulis sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) dan ayat (3) Pasal ini,
pihak yang menerima pemberitahuan tersebut belum memberikan jawabannya maka
Perjanjian ini dianggap berakhir pada tanggal yang dikehendaki dalam pemberitahuan
tertulis tersebut.
(5) Apabila Perjanjian Kerjasama ini telah berakhir masa berlakunya dan tidak ada
pemberitahuan secara tertulis dari kedua belah pihak untuk perpanjangan jangka waktu
Perjanjian maka Perjanjian dinyatakan berakhir dengan sendirinya.
(6) Apabila pada perjanjian ini berakhir dan atau diakhiri sebelum jangka waktu berakhirnya
masih terdapat kewajiban yang belum diselesaikan masing-masing pihak, maka
ketentuan-ketentuan dalam perjanjian ini tetap berlaku sampai diselesaikannya seluruh
kewajiban tersebut oleh masing-masing pihak.

Pasal 6
Etika

Kedua belah pihak setuju untuk saling menjaga kerahasiaan data, reputasi, nama baik, citra
dan kelancaran sistem informasi ataupun source program yang digunakan dalam program
Aplikasi E-KLinik agar dapat berlangsung secara terus menerus dengan baik, walaupun kerja
sama antara kedua belah pihak sudah tidak lagi diteruskan.

-Hal 3dari 6 Hal- ….. ……

DRAFT

Pasal 7
Keadaan Memaksa (Force Majeure)

(1) PARA PIHAK dibebaskan dari segala sanksi atau tanggung jawab yang disebabkan
keadaan/kejadian atau hal-hal lain yang berbeda diluar kekuasaan wajar dari PIHAK
PERTAMA maupun PIHAK KEDUA yang bersifat force majeure yang selanjutnya dalam
perjanjian ini disebut keadaan memaksa (force majeure).
(2) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (force majeure) adalah gempa bumi, banjir,
epidemi, kebakaran, peperangan, atau perang saudara, huru-hara, dan Peraturan
Pemerintah yang memaksa system tidak diijinkan digunakan lagi atau dilarang yang
kesemuanya berhubungan dengan pelaksanaan Perjanjian ini.
(3) Dalam arti timbul keadaan memaksa (force majeure), salah satu PIHAK wajib
memberitahukan kepada PIHAK lainnya secara tertulis disertai dengan bukti-bukti
yang kuat selambat-lambatnya dalam waktu 3x24 jam.
(4) Dalam hal salah satu PIHAK tidak memberitahukan kepada PIHAK lainnya mengenai
keadaan memaksa (force majeure) tersebut, maka keadaan memaksa (force majeure)
tersebut dianggap tidak ada.
(5) Atas pemberitahuan tersebut pada ayat (3), PIHAK yang mendapat pemberitahuan
akan menyetujui atau menolak secara tertulis keadaan memaksa (force majeure)
tersebut dalam waktu 3x24 jam.
(6) Bilamana keadaan memaksa (force majeure) ditolak oleh PIHAK yang mendapat
pemberitahuan, maka hak dan kewajiban PARA PIHAK tetap berlaku sesuai dengan
ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini.
(7) Bilamana keadaan memaksa (force majeure) diterima oleh PIHAK yang mendapat
pemberitahuan, maka perlu diadak an lagi negosiasi untuk menyesuaikan
kelangsungan Perjanjian sesuai dengan ketentuan yang ada tanpa merugikan kedua
belah pihak.

-Hal 4dari 6 Hal- ….. ……

DRAFT

Pasal 8
Perselisihan

(1) Segala perselisihan yang timbul berdasarkan Perjanjian ini antara PARA PIHAK berkenaan
dengan penafsiran dan/atau pelaksanaan Perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat
menyelesaikannya secara musyawarah dan mufakat.

Pasal 9
Penutup

(1) Dokumen-dokumen, surat-surat dan lampiran-lampiran yang berhubungan dengan

Perjanjian ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

(2) Untuk setiap perubahan atau hal-hal lain yang diatur dalam Perjanjian ini, dengan
persetujuan PARA PIHAK secara tertulis akan dibuat di dalam suatu Perjanjian
Tambahan (Addendum) yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian
Ini.

(3) Perjanjian ini tunduk kepada ketentuan Perundangan-Undangan Republik Indonesia

serta mengikat PARA PIHAK.

Demikian Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing mempunyai kekuatan
hukum yang sama bagi PARA PIHAK dan ditandatangani diatas materai yang cukup oleh
PARA PIHAK di Jakarta, pada hari, tanggal, bulan dan tahun sebagaimana tersebut diatas.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

-Hal 5dari 6 Hal- ….. ……

DRAFT

-Hal 6dari 6 Hal- ….. ……