PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATANGAN
Jalan Juwana – Rembang Km. 10 BatanganKode Pos. 59186
Telepon : (0295) 4746431 – 471768 e-mail : pkm_batangan@yahoo.com
Faksimile : (0295) 4746431 Website :

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

Nomor : 440/ /2022

Pada hari ini Jumat tanggal Limabelas bulan Juli tahun Dua ribu dua puluh Dua
(15-07-2022), yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ita Nurhayati,SKM.MM

Jabatan : Pimpinan BLUD selaku PPK
Alamat : Puskesmas Batangan, Jl. Juwana- Rembang Km 10

Kab. Pati
Dengan ini telah memeriksa administrasi hasil pekerjaan sesuai dengan Surat
Pemesanan Nomor : 440/ / 2022 Tanggal 05- 07-2022 dengan hasil pemeriksaan
sebagai berikut :
Hasil Pemeriksaan
No Nama Berkas Tidak
Lengkap
Lengkap
1. Surat Perintah Pengadaan Barang/Jasa (Dari V
PPK kepada PPBJ BLUD)
2. Surat Permintaan Penawaran (Dari PPBJ BLUD V
kepada Penyedia)
3. Surat Penawaran V
(Dari Penyedia kepada PPBJ BLUD)
4. Surat Pemesanan V
(Dari PPBJ BLUD kepada Penyedia)
5. Waktu Pekerjaan V
6. Bukti Pembayaran/Nota/Kuitansi/Faktur V
7. BA. Serah Terima Pekerjaan V
(Dari Penyedia kepada PPK)
8. BA. Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan V
(Oleh PPK)
9. Surat Permohonan Pembayaran V
(Dari Penyedia kepada PPK)

Berdasarkan tersebut, maka secara administrasi kegiatan tersebut telah

memenuhi/Tidak memenuhi syarat.

Pimpinan BLUD selaku

Pejabat Pembuat Komitmen
BLUD Puskesmas Batangan

Ita Nurhayati, SKM, MM

NIP. 19800420 200501 2 011