PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS SUMOBITO
JL. Raya Sumobito Nomor 568, Kec. Sumobito, Kab. Jombang (61483)
Telp. (0321) 4890041/491975 Email : puskesmassumobito@gmail.com
Website : www.puskesmassumobito.com

KEPUTUSAN KEPALA BLUD PUSKESMAS SUMOBITO

NOMOR : 188.4/4624.7/415.17.25/2020

TENTANG

TIM EVALUASI KINERJA PEGAWAI KONTRAK BLUD

KEPALA BLUD PUSKESMAS SUMOBITO,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan dan

kepuasan pelanggan Puskesmas Sumobito perlu
dilakukan evaluasi kinerja pegawai;
b. Bahwa peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas
Sumobito antara lain dilakukan dengan meningkatkan
kinerja Sumber Daya Manusia di Puskesmas Sumobito;
c. bahwa berdasarkan huruf a dan b, perlu diatur dan
ditetapkan Tim Evaluasi Kinerja Pegawai.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 53
Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil;
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47
Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskes-
mas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
4 Tahun 2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan
Mutu Pelayanan Dasar pada Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Bupati Jombang Nomor 60 Tahun 2019
tentang Pola Tata Kelola Badan Layanan Umum Daerah
Pusat Kesehatan Masyarakat;
9. Peraturan Bupati Jombang Nomor 61 Tahun 2019
tentang Standar Pelayanan Minimal Badan Layanan
Umum Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat;
10. Keputusan Bupati Jombang Nomor 188.4.45/457/
415.10.1.3/2019 tentang Penerapan Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK BLUD)
Pusat Kesehatan Masyarakat Kabupaten Jombang;
11. Peraturan Kepala Dinas Kabupaten Jombang Nomor 1
 Tahun 2018 tentang Kedudukan, Susunan Organisasi,
Tugas Pokok dan Fungsi serta Tata Kerja Unit
Pelaksana Teknis daerah Dinkes Kabupaten Jombang.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Tim Evaluasi Kinerja Pegawai Kontrak BLUD Puskesmas
Sumobito adalah sebagaimana tercantum dalam lampiran
yang tidak terpisahkan dari keputusan ini.

KEDUA : Tim Evaluasi Kinerja Pegawai Kontrak BLUD bertugas untuk

melakukan evaluasi tingkat pelaksanaan pekerjaan atau
unjuk kerja (performance appraisal) pegawai.

KETIGA : Tim Evaluasi Kinerja Pegawai Kontrak BLUD wajib

melakukan penilaian kinerja terhadap seluruh pegawai
Kontrak BLUD paling kurang 2 (dua) kali dalam 1 tahun
dengan menggunakan format di dalam lampiran yang tidak
terpisahkan dari keputusan ini.

KEEMPAT : Unsur-unsur yang dinilai adalah Sasaran Kinerja Pegawai

(SKP) dan Nilai Perilaku Kerja, meliputi:
1. Orientasi pelayanan
2. Integritas
3. Komitmen
4. Disiplin
5. Kerjasama

KELIMA : Nilai Kinerja dikategorikan sebagai berikut :

Sangat Baik : > 90
Baik : > 70 – 90
Cukup : > 60 – 70
Kurang : > 50 – 60
Sangat Kurang : ≤ 50

KEENAM : Nilai Kinerja ≤ 60 diusulkan untuk tidak diperpanjang

kontraknya

KETUJUH : Semua biaya yang ditimbulkan dengan adanya keputusan ini

dibebankan kepada BLUD Puskesmas Sumobito.

KEDELAPAN : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 05 Oktober 2020
KEPALA BLUD PUSKESMAS SUMOBITO

dr. HEXAWAN TJAHJA WIDADA, MKp

Pembina Tk.I
NIP. 19710608200212
 Lampiran 1: Keputusan Kepala BLUD Puskesmas Sumobito
Nomor : 188.4/4624.7/415.17.25/2020
Tanggal : 05 Oktober 2020
Tentang : Tim Evaluasi Kinerja Pegawai Kontrak BLUD

TIM EVALUASI KINERJA PEGAWAI KONTRAK BLUD

BLUD PUSKESMAS SUMOBITO

No Penilai Jabatan Pegawai yang dinilai

1. Koordinator UGD-Rawat 1. Perawat UGD-Rawat Inap
Inap
2. Bendahara Penerimaan 1. Admin billing UGD-Ranap
2. Loket pendaftaran

3. Koordinator PONED 1. Bidan di PONED

4. Bidan Koordinator 2. Bidan di desa

5. PJ UKM Esensial 1. Tenaga Promkes

2. Tenaga Kesling
3. Tenaga Nutrisionis

6. PJ Rawat Jalan 1. Analis Medis

2. Administrasi Rekam Medis
3. Administrasi Farmasi

7. PJ Ketatausahaan dan 1. Administrasi umum

Keuangan 2. Administrasi keuangan

8. PJ Rumah Tangga 1. Sopir

2. Petugas Kebersihan

KEPALA BLUD PUSKESMAS SUMOBITO

dr. HEXAWAN TJAHJA WIDADA, MKp

Pembina Tk.I
NIP. 197106082002121006
 Lampiran 2: Keputusan Kepala BLUD Puskesmas Sumobito
Nomor : 188.4/4624.7/415.17.25/2020
Tanggal : 05 Oktober 2020
Tentang : Tim Evaluasi Kinerja Pegawai Kontrak BLUD

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI KONTRAK BLUD

BLUD PUSKESMAS SUMOBITO JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN :
1. YANG DINILAI
a.      N a m a  
d.      Jabatan/Pekerjaan  
e.      Unit Organisasi
2. YANG MENILAI
a.      N a m a  
b.      N I P  
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT  
d.      Jabatan/Pekerjaan  
e.      Unit Organisasi  
3. KEPALA BLUD PUSKESMAS SUMOBITO
a.      N a m a  
b.      N I P  
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT  
d.      Jabatan/Pekerjaan  
e.      Unit Organisasi  

                   
8. REKOMENDASI  
   
   
   

   
                   
      9. DIBUAT TANGGAL,      
  Yang dinilai,  
   
   
   
   
   
Kepala BLUD Puskesmas
  Yang menilai, Sumobito  
   
   
   
   
   
                   

UNSUR YANG DINILAI Nilai Kategori Jumlah

4. a. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP)        
1. Membantu menyusun Pedoman kerja,
SOP dan kebijakan di Unit Pelayanan
2. Membantu menyusun RUK Unit Pelayanan
3. Membantu menyusun RPK Unit Pelayanan
4. Melaksanakan kegiatan pelayanan sesuai
dengan kompetensi
5. Melaksanakan tugas lain yang diberikan
atasan langsung
6. Jumlah    
7. Nilai rata-rata  
8. Nilai Sasaran Kerja
 
b. PERILAKU KERJA  
1. Orientasi Pelayanan  
2. Integritas  
3. Komitmen  
4. Disiplin  
5. Kerjasama  
7. Jumlah  
8. Nilai rata – rata  
9. Nilai Perilaku Kerja
 
Nilai
NILAI PRESTASI KERJA Kategori
Tanggal,
   
Yang Menilai,
   
   
   
   
   
   
               

KEPALA BLUD PUSKESMAS SUMOBITO

dr. HEXAWAN TJAHJA WIDADA, MKp

Pembina Tk.I
NIP. 197106082002121006