PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

C AR
YAD
H A R M A PR A J
AM
U KT I
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PALERAN
Jln. Semboro No. 187 Paleran – Umbulsari, Jember

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

Nomor : 027/1184 /311.26/ 2020

Pada hari ini Selasa tanggal Tiga bulan November Tahun Dua Ribu Dua
Puluh bertempat di Puskesmas Paleran Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Suyitno
NIP : 19670810 198910 1 005
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan Pemeriksaan

administrasi secara teliti dan benar terhadap penyerahan barang belanja pengadaan
Bahan Makanan sesuai dengan SPK Nomor : 027/1184 /311.26/ 2020. Tanggal
02 Oktober 2020. Untuk Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Kode
Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.07.5.2.2.02.16 dengan rincian sbb :

HASIL PEMERIKSAAN
NO NAMA BERKAS
LENGKAP/TIDAK LENGKAP
1 Dokumen program/penganggaran Lengkap / tidak lengkap
2 Surat penetapan PPK Lengkap / tidak lengkap
3 Dokumen perencanaan pengadaan
4 RUP/SIRUP
5 Dokumen persiapan pengadaan
6 Dokumen pemilihan penyedia
7 Dokumen kontrak dan perubahannya serta Lengkap / tidak lengkap
pengendaliannya
a. Kwitansi/Nota/SPK
b. Laporan-laporan
8 Dokumen serah terima hasil pekerjaan Lengkap / tidak lengkap
KESIMPULAN Lengkap / tidak lengkap

Berdasarkan hasil pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan maka

dapat/tidak dapat dilakukan serah terima hasil pekerjaan dari PPK kepada PA.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pengguna Anggaran Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Puskesmas Paleran

DYAH KUSWORINI INDRIASWATI, SKM., M.Si Suyitno, Amd. Kep

NIP. 19680929 199203 2 014 NIP.19670810 198910 1 005