PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATANGAN
Jalan Juwana – Rembang Km. 10 BatanganKode Pos. 59186
Telepon : (0295) 4746431 – 471768 e-mail : pkm_batangan@yahoo.com
Faksimile : (0295) 4746431 Website :

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor: 440/ / 2022

Bahwa pada hari ini Jumat tanggal Limabelas bulan Juli tahun Dua ribu dua
puluh Dua (15-07-2022), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Ita Nurhayati,SKM.MM

NIP : NIP. 19800420 200501 2 011
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) BLUD Puskesmas Batangan
Alamat : Puskesmas Batangan, Jl. Juwana- Rembang Km 10
Kab. Pati
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
2. N a m a : SUKONO
Jabatan : PEMILIK
Alamat : JL. PEMUDA KM 2 REMBANG (Depan Kantor Dinas
Pendidikan Kab. Rembang).
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Bahwa sehungan dengan selesainya pelaksanaan pekerjaan :
Nama Paket Pekerjaan : Pengadaan Belanja alat/bahan untuk
kegiatan kantor- bahan cetak
Nomor Surat Pesanan : 440/ / 2022
Tanggal : 05- 07- 2022
Lama/Tanggal Pelaksanaan : 21 Hari Kalender
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. PIHAK KEDUA melakukan penyerahan pekerjaan/barang sebagaimana
dimaksud kepada PIHAK KESATU.
2. PIHAK KESATU menerima penyerahan pekerjaan/barang yang diserahkan
oleh PIHAK KEDUA.
3. Terhadap hal-hal yang berkenaan dengan pasca serah terima pertama hasil
pekerjaan ini tetap mengacu pada ketentuan peraturan yang berlaku.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya
guna bahan selanjutnya.

Yang Menyerahkan : Yang Menerima :

Penyedia Barang/Jasa Pejabat Pembuat Komitmen
CV. SELECTA GRAFIKA BLUD Puskesmas Batangan

SUKONO Ita Nurhayati,SKM.MM

NIP. 19800420 200501 2 011