SURAT RUJUKAN

No. : 21/II/RJK/2024

Yth. RSUD Wangaya Bagian Kebidanan

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut atas penderita :

Nama : Ny. Septia
Umur : 21 Tahun
Alamat : Jl. Gatot Subroto No. 28
Dari hasil pemeriksaan sebagai berikut :
1. Hasil pemeriksaan : kejang satu kali saat di rumah. tidak memiliki riwayat
penyakit. Hasil Pemeriksaan TD : 170/100 mmHg, RR 22 x/menit, Suhu :
36,5 C, N : 90 x/m. Reflek patella +/+, DJJ 142 , protein urine ( diperiksa
dengan stik ) : +3, urin 10 ml/jam, warna kuning keruh.
2. Diagnosa : Ny. Septia G1P0A0 UK 34 Minggu dengan eklampsia
3. Pengobatan sementara : nifedipin 10 mgr sublingual, MgSO4 40% 4g IV
Atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami ucapkan terimakasih.

Denpasar 21 Februari 2024

Yang menerima rujukan yang merujuk

( ) ( Virnanda Agil Dwi Windana )