SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN BPKB

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Henokh Melkhi Jenikob Manik

Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 26 Tahun
Tempat Tgl Lahir : Kepahiang, 08 Januari 1998
Agama : Kristen Protestan
No.KTP : 1708040801980003
Alamat Asal : Jl. Pasar Tengah Kec. Kepahiang

Bahwa telah kehilangan Bukti Kepemilikan Kendaraan Bermotor (BPKB) pada tanggal 4 maret
2024 disekitaran rumah saya adapun data BPKB terserbut adalah :

Nama Pemilik : Lukirtina Sitomorang

Nomor Polisi : BD 5633 GF
Merek : HONDA BLADE 110 CC
Jenis kendaraan : Sepeda Motor
Tahun Pembuatan : 2014
Warna : Hitam-Merah
Nomor Mesin : JBJ1F-1028211

Demikianlah surat pernyataan kehilangan ini yang saya buat dengan sebenar – benarnya, saya
tidak bertanggung jawab jika terjadi tindakan kriminal dengan menggunakan BPKB tersebut dan
bila dikemudian hari ternyata laporan ini tidaklah benar (Lapoaran Palsu), maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan hukum undang-undang yang berlaku.

Mengetahui, kepahiang, 04 Maret 2024

Kapolres Kepahiang yang menyatakan,

Henokh Melkhi Jenikob Manik