SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Eka Leonard Sianipar

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 19 tahun
Tempat Tgl Lahir : Jakarta, 9 Agustus 1996 
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Kristen
No.KTP : 12345678XXXXXXX
Alamat Asal : Jalan Bulaksari RT 06/09 No.14 Jakarta Timur
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa pada hari Kamis, tanggal 21
Januari 2016, saya mengalami kehilangan sebuah Surat Tanda Nomor Kendaraan
Bermotor ( STNKB ) motor Honda Beat di sekitar Jalan Belly. Data-data STNKB yang
hilang tersebut adalah sebagai berikut :

Nomor Polisi : BE 2345 YY

Nama Pemilik : Eka Leonard Sianipar
Motor : Honda Beat Hitam
Nomor Mesin : AB 2345

Demikianlah surat pernyataan kehilangan ini yang saya buat dengan sebenar –
benarnya, saya tidak bertanggung jawab jika terjadi tindakan kriminal dengan
menggunakan STNK tersebut dan bila dikemudian hari ternyata laporan ini tidaklah
benar (Lapoaran Palsu), maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum undang-
undang yang berlaku.

Jakarta, 22 Januari 2016

Yang menyatakan,

Eka Leonard Sianipar