SURAT PERNYATAAN BUKAN SEBAGAI PNS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ADE KUSUMA, S.Pd.I

Tempat / Tanggal lahir : Cirebon, 08 Oktober 1967

Pendidikan / Jurusan : S1 / PAI

Jabatan / Tugas : ASN PPPK / Guru PAI dan BP

Unit Kerja : SMKN 1 GEBANG

Alamat Unit Kerja : Perum Gebang Permai Gebang

Kec. Gebang Kab. Cirebon

Dengan ini menyatakan bahwa dengan Surat ini ditandatangani saya, bahwa
saya bukan Pegawai Negeri Sipil. Surat Pernyataan saya buat dengan sebenar-
benarnya dan dapat dipertanggjungjawabkan sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam
keadaan sadar tanpa apapun dan surat ini dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cirebon, 16 Februari 2024

Yang Membuat Pernyataan

( ADE KUSUMA, S.Pd.I )