Lembar Konsultasi

Apotek Rumkit ......................

Hari .tanggal :…………………………………………………..

I. Identitas Penderita
1. Nama :………………………………………………..………….
(L/K)
2. Umur /berat badan:………………………………………………..………….
3. Kategori pasien : rawat inap /rawat jalan (coret salah satu)

II. Diagnosa :………………………………………………..………….

III. Riwayat alergi :………………………………………………..………….
IV. Terapi obat :

NO NAMA OBAT RUTE DOSIS SIGNA KETERANGAN

PEMBERIAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

V. Keluhan yang dialami pasien :

VI. Analisa terapi obat

VII. Rekomendasi farmasi